PEMERINTAHAN KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBON JAHE
Jl. Kamboja No. 32 Kel. Enggal Kec. Enggal, Telp. (0721) 255074, Email: pkm.kebonjahe@gmail.com
Kota Bandar Lampung

Nama Pasien : .......................................................... TANGGAL KUNJUNGAN : .............................

Nama KK : .......................................................... NO. RM : ..............................................
Jenis Kelamin :L/P NO. NIK : ..............................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................... NO. BPJS : ..............................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
No. Hp. : ..........................................................

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Fungsional ADL : Mandiri Dibantu Alat Bantu : Tidak Ya, Sebutkan

Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
Status Gizi : Baik Sedang Buruk
St Psikologis : Normal Depresi Takut Agresif Melukai diri sendiri/orang lain
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Bahasa Cacat/Fisik/Kognitif (Gg. Penglihatan dll)

SKRININNG RESIKO JATUH/CIDERA (GET UP AND GO TEST)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung) ?
Ya Tidak

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau benda lain sebagai penompang saat duduk?
Ya Tidak

Hasil : Tidak beresiko (tdk ditemukan a & b) Tindakan : Tidak ada resiko /tindakan
Resiko rendah (ditemukan a / b) Resiko rendah (edukasi)
Resiko tinggi (ditemukan a & b) Resiko tinggi (edukasi &
pasang stiker resiko jatuh

MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif Gangguan mobilitas fisik

Pola nafas tidak efektif Inkontinensia/retensi urin
Kekurangan volume cairan Kurang pengetahuan
Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan Gangguan persepsi sensori
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan komunikasi verbal
Lain-lain : ............................................... Gangguan integritas kulit/jaringan
 PENILAIAN SKALA NYERI

0 1 2 3 4 5
Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Sangat Tak
Mengganggu Aktifitas Mengganggu Tertahankan

0 1 2 3 4 5

Tidak nyeri Ringan Sedang Cukup Sangat Nyeri Nyeri Hebat

Nama dan Tanda Tangan Perawat