DAFTAR TILIK

SUPERVISI DAN PEMANTAUAN PROGRAM KIBBLA DI POSYANDU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

2010

1

2.DAFTAR TILIK SUPERVISI DAN PEMANTAUAN PROGRAM KIBBLA DI POSYANDU NAMA POSYANDU NAMA DESA KECAMATAN KABUPATEN TANGGAL : : : : : BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T).tidak berdebu. 1. 1. 1.0 PERALATAN DAN BAHAN Aktual Keterangan 2 .0 1.7 1.1. KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).minimal 3 meja Tersedia kursi – minimal 14 kursi Tersedia tempat sampah Tersedia tempat tidur untuk pemeriksaan bumil Nilai Aktual Nilai Harapan Nilai Aktual Nilai Harapan Aktual Y T Keterangan Penilaian tingkat Posyandu Tanggal: Penilaian Tingkat Puskesmas Tanggal: 8 8 2.3 1. minimal 10% dari luas lantai Tersedia meja.5. 1.bisa untuk membaca Ventilasi terbuka.4 1. Pencahayaan baik. FASILITAS Tersedia area kerja seluas minimal 48 m 2 (dapat berupa ruang terbuka) Lantai dan dinding bersih .6 1.8.

Sekretaris Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan 6 3 .4 3.1.2. 2. suntik dan kondom) Tersedia Oralit Tersedia Tablet Besi Tersedia Vit A dan Iodium sesuai jadwal (2x / thn) Tersedia alat bantu penyuluhan (mis. 3.13. Bendahara dan 3. 2. 2. Ada Timbangan bayi (dacin) yang berfungsi baik Ada timbangan orang dewasa yg berfungsi baik Ada Pengukur Panjang atau metlin (meteran) Ada Tensimeter Air raksa Ada stetoskop Ada stetoskop janin (funanduskup) Tersedia buku KIA Tersedia termos berisi vaksin (BCG.6. ISPA. Imunisasi .14 Penilaian tingkat Posyandu Tanggal: Penilaian Tingkat Puskesmas Tanggal: 3. lembar balik tumbuh kembang anak. 2. 3. 2.media penyuluhan mis.7.4. 2. Polio Kombo. KB.3 3. TT. DBD . lembar balik Diare. campak).9. dll Nilai Aktual Nilai Harapan Nilai Aktual Nilai Harapan 14 Aktual Y T 14 T 2. lembar balik gizi buruk. 2.5. 2.3 2.8.12. Ketua.2.0 3.dll) Tersedia Poster.11. 2. Pemeriksaan ibu hamil. disposible syringe dan safety box Tersedia alat KB ( Pill. SUMBER DAYA MANUSIA Ada tenaga Kader minimal 5 orang Ada tenaga bidan desa sebagai Pelayan kesehatan Kader sudah mendapat orientasi Program KIBBLA Kader sudah mendapat orientasi PWS-KIA Keterangan 5 Tenaga kader sudah dilatih Pelayanan Posyandu Terdapat Pengurus. 2.6.Y 2.5.10.1 2. imunisasi.

sesuai jadwal Ada bukti pemberian PMT Ada bukti Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi – balita menggunakan buku KIA Penilaian Tingkat Posyandu Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Penilaian Tingkat Puskesmas Tanggal: 5.5 5. 4. PELAYANAN BAYI Nilai Aktual Nilai Harapan 6 Aktual Y T Keterangan Ada bukti Penimbangan bayi Ada bukti pemberian imunisasi sesuai jadwal Ada bukti pemberian vitamin A serta iodium untuk daerah endemik . Ada bukti Pemberian Penyuluhan dan konseling 6. 5.0 4.1 5.2.4.2 terkait KB Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual Tanggal 4 .3 5. 5.0 5. suntik dan kondom) sesuai pilihan.5.Penilaian Tingkat Puskesmas Tanggal: 4.6.0 6. 4.3.1 PELAYANAN PUS Nilai Aktual Nilai Harapan 6 6 Aktual Y T Keterangan Ada bukti Pemberian Pelayanan ulang KB ( pill . 4.4. PELAYANAN BUMIL Ada bukti Penimbangan berat badan Ada bukti pemeriksaan Tekanan Darah Ada bukti pemeriksaan Tinggi Fundus uteri Ada bukti pemberian imunisasi TT sesuai jadwal Ada bukti pemberian Tablet tambah darah (Fe) Nilai Aktual Nilai Harapan 5 5 Aktual Y T Keterangan Ada bukti penyuluhan kesehatan (temu wicara) di meja-4 Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual Tanggal: Nilai Harapan Penilaian Tingkat Puskesmas Tanggal: 6.1 4.2.

1 7.11. dan Kematian Ibu – diisi dengan benar. Petugas.1 7.9.1 7.6 7. Format 2: Register Bayi disi dengan benar Format 3: Register Balita diisi dengan benar Format 4 : Register PUS-WUS diisi dengan benar Format 5: Register Bumil diisi dengan benar Format 6: Data Pengunjung.13.11 7. buku kas dan buku rujukan) diisi dengan benar.12 7.11.5 7.0 7.8 7.7 7.Nilai Harapan Penilaian Tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai Aktual Nilai Harapan 2 2 Aktual Y T Keterangan 7. buku kunjungan. kelahiran dan kematian bayi.2 5 . Format 1: Catatan Bumil.11.13.12.3 7.3 7. buku kegiatan harian.13 7.3 7.2 7. Kelahiran dan Kematian Bayi dan Kematian Ibu diisi dengan benar Format 7: Hasil Kegiatan Posyandu diisi dengan benar Ada bukti pembuatan diagram balok SKDN Untuk melengkapi data sasaran: Ada kerjasama antara bidan desa dengan kader Ada kerjasama antara bidan desa dengan dukun Ada kerjasama antara bidan desa dengan tokoh masyarakat/agama Untuk melengkapi data cakupan pelayanan: Ada kerjasama antara bidan desa dengan kader Ada kerjasama antara bidan desa dengan dukun Ada kerjasama antara bidan desa dengan tokoh masyarakat/agama Peta KIA yang dibuat oleh bidan desa bekerjasama degan kader: Ada bukti peta sasaran KIA Ada bukti peta cakupan pelayanan KIA 7.12.12. buku absensi kader.2 7. 7.1 7.4 7. buku rencana kegiatan.10 7.2 PENCATATAN DAN PELAPORAN Buku Pendaftaran diisi dengan benar Buku kegiatan Posyandu (buku tamu.

17 7.18.2 7.20 7.21 Ada bukti peta sasaran KIA diperbaharui dalam 3 bulan terakhir Ada bukti peta cakupan pelayanan KIA diperbaharui dalam 3 bulan terakhir Seluruh ibu hamil di wilayah tersebut diberikan stiker P4K Ada bukti laporan bulanan Posyandu untuk bulan yang lalu Ada pertemuan rutin bidan desa untuk saling berbagi informasi dan pemutakhiran data: Dengan kader Dengan dukun Dengan tokoh masyarakat Ada bukti hasil analisa drop out sasaran untuk bulan yang lalu Ada bukti rencana tindak lanjut hasil analisa untuk bulan yang lalu Ada kerjasama bidan desa dan kader untuk melakukan tindak lanjut identifikasi drop out Nilai Aktual Nilai Harapan Nilai Aktual Nilai Harapan 28 28 Penilaian tingkat Posyandu Tanggal: Penilaian Tingkat Puskesmas Tanggal: 6 .16 7.15 7.7.18.3 7.18 7.19 7.1 7.14 7.18.

0 3.REKAPITULASI TINGKAT KEPATUHAN DAFTAR TILIK POSYANDU Nilai Harapan 8 14 6 5 6 2 28 69 Nilai Aktual Tingkat Kepatuhan (%) No 1.0 Fasilitas Komponen Peralatan dan Bahan Sumber Daya Manusia Pelayanan Bayi Pelayanan Bumil Pelayanan PUS Pencatatan dan Pelaporan Total 7 .0 6.0 5.0 2.0 4.0 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times