“ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURA TRIASE”

OLEH:

KELOMPOK II

1. Silvia Apriani Hida (C01418151)

2. Yuninda Tomayahu (C01418187)
3. Nur’Rahmatia U.Jumbra (C01418120)
4. Febriani Hinur (C01418047)
5. Megawati Sumuri (C01418096)
6. Anita Yunita Gobel (C01418015)
7. Geldis riskilawati laboro
8. Nadia Jesika

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO TAHUN 2021

i
 KATA PENGANTAR

Assalamuallaiqum Wr.Wb

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa

karena dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya
Kelompok II dapat menyelesaikan tugas “asuhan keperawatan
gawat darurat triase” ini dengan sebaik-baiknya dan tepat waktu.
Kelompok II juga mengucapkan terimakasih banyak kepada setiap
dukungan yang telah mendorong untuk menyelesaikan tugas
makalah dengan trauma abdomen ini.

Kelompok 2 sangat berharap askep ini dapat berguna dalam

menambah wawasan serta pengetahuan pembaca mengenai “triase”
kelompok II juga menyadari sepenuhnya bahwa didalam tugas ini
terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu,
penulis berharap adanya kritikan, saran dan usulan demi perbaikan
askep yang telah kelompok II buat, mengingat tidak adanya sesuatu
yang sempurna maka dengan tangan terbuka kritik dan saran dari
dose selaku mata ajar kulia keperawatan gawat darurat untuk
perbaikan dalam askep ini.

Wassalam Allaiqum Wr.Wb

Gorontalo, Juli 2021

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

COVER.................................................................................................i

KATA PENGANTAR.........................................................................ii

DAFTAR ISI.......................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN....................................................................1

A. Latar Belakang........................................................................1
B. Rumusan Masalah...................................................................2
C. Tujuan Penulisan.....................................................................2

BAB II PEMBAHASAN.....................................................................3

A. Konsep Medis triase................................................................3

B. Konsep Keperawatan triase.................................................15

BAB III PENUTUP...........................................................................20

A. Kesimpulan............................................................................20
B. Saran.......................................................................................21

DAFATAR PUSTAKA.....................................................................22

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Triase adalah  pengelompokan pasien berdasarkan berat
cideranya yangharus di prioritaskan ada tidaknya gangguan airw
ay, breathi dan circulation sesuai dengan sarana, sumberdaya
manusia dan apa yang  terjadi  pada pasien (Siswo, 2015).
Sistem  triase  yang sering  digunakan  dan mudah dalam
mengaplikasikanya  adalah  mengunakan  START  (Simple
triage and rapid treatment ) yang  pemilahanya  menggunakan 
warna. Warna merah menunjukan prioritas tertinggi yaitu korban
yang terancam jiwa, jika
tidak segera mendapatkan pertolongan pertama. Warna kuning m
enunjukan prioritas tinggi  yaitu koban moderete dan emergent.
Warna hijau yaitu korban gawat tetapi tidak darurat meskipun
kondisi dalam keaadaan gawat ia tidak memerlukan tindakan
segera. Terakhir adalah warna hitam adalah korban ada tanda-
tanda meninggal (Ramsi, IF. dkk, 2014).
Penggunaan  awal  kata  “trier”  mengacu  pada  penampisan 
screening  di medan perang. Kini istilah tersebut lazim
digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian
yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan
pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas
yang  paling  efisien  terhadap  hampir  100  juta  orang  yang 
memerlukan 1 pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap
tahunnya.Berbagaisystemtriase mulai dikembangkan pada akhir t
ahun 1950-an  seiring  jumlah kunjungan UGD yang telah
melampaui kemampuan sumber daya yang ada
untuk melakukan penanganan segera. Tujuan triage adalah memi
lih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan

1
 menetapkan prioritas penanganan. Sehingga  pada makalah ini
akan  di bahas mengenai  keperawatan kegawat daruratan
khususnya Triage (Wijaya, dkk. 2016).

B. RUMUSAN MASALAH
Pada pembahasan asuhan keperawatan gawat darurat maka
kelompok 2 dapat merumuskan masalah yakni:
1. Bagamana Konsep Medis asuhan Gawat Darurat triase?
2. Bagaiman konsep Keperawatan Gawat Darurat triase?
C. TUJUAN PENULISAN
1. Untuk mengetahui konsep medis asuhan keperawatan gawat
darurat triase
2. Untuk mengetahu proses asuhan keperawatan gawat darurat triase

BAB II

2
 PEMBAHASAN

A. KONSEP DASAR MEDIS TRIASE

1) Pengertian Triase
Triase berasal dari bahasa Perancis yaitu “trier” dan
dari bahasa inggris yaitu “triage” kemudian diturunkan
dalam bahasa Indonesia menjadi “triase”yang berarti sortir.
Triase yaitu proses khusus memilah pasien berdasarkan 
beratnya  cedera  atau  penyakit  untuk  menentukan  jenis
perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim
digunakan untuk menggambarkan suatu konsep  pengkajian
yang  cepat  dan  berfokus  dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia,
peralatan serta fasilitasyang paling efisien terhadap 100 juta
orang yang memerlukan perawatan diUGD setiap tahunnya
(Pusponegoro, 2010).
Triase adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan
terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan
pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta  fasilitas
yang  paling  efisien  dengan  tujuan  untuk  memilih atau
menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan
dan menetapkan prioritas penanganannya (Oman, 2008).
Pengertian-pengertian diatas dapat disimpulkan
bahwa triase adalah suatu metode atau cara dalam memilah
dan mengkaji pasien berdasarkan beratnya cedera yang 
memungkinkan  pemanfaatan sumber  daya  manusia, 
peralatan serta fasilitas yang paling efisien untuk
menetapkan prioritas penanganannya.

2) Prinsip Triase

3
 Prinsip dilaksanakannya triase yang dikutip dari
(Wijaya, dkk., 2016) yaitu diantaranya:
a. Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
Kemampuan berespon dengan cepat terhadap
kemungkinan penyakit yang
mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpen
ting di departemen kegawat daruratan.
b. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
Intinya, ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang
terpenting dalam proses interview.
c. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya
dapat direncanakan bila terdapat informasi yang adekuat
serta data yang akurat.
d. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
Tanggung jawab utama seorang perawat triase adalah
mengkaji secara akurat seorang pasien  dan menetapkan
prioritas  tindakan untuk pasien tersebut.  Hal  tersebut
termasuk  intervensi  terapeutik, prosedur diagnostic dan
tugas  terhadap  suatu  tempat  yang  dapat  diterima
untuk suatu pengobatan.
e. Tercapainya kepuasan pasien
 Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada
di atas saat menetapkan hasil secara serempak dengan
pasien
 Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan pena
ngananyang dapat menyebabkan keterpurukan status keseh
atan pada seseorang yang sakit dengan keadaan kritis.
 Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien
dan keluargaatau temannya.

4
3) Tipe Triase
Ada beberapa Tipe triase, menurut (Oman, 2008) yaitu :
a. Daily Triage 
Daily triage adalah triase yang selalu dilakukan sebagai
dasar pada system kegawat daruratan. Triase yang
terdapat pada setiap rumah sakit
berbeda- beda, tapi secara umum ditujukan untuk menge
nal,
mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat k
eakutan dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini d
an perawatan yang
tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan pada pasie
n dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu
berprognosis buruk.
b. Mass Casualty Incident 
Merupakan triase yang terdapat ketika sestem kegawat
daruratan disuatu tempat bencana menangani banyak
pasien tapi belum mencapai tingkat kekelebihan
kapasitas. Perawatan yang lebih intensif diberikan pada
korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda
terlebih dahulu.
c. Disaster Triage
Ada ketika sistem emergensi lokal tidak dapat memberik
an perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban
bencana sangat membutuhkan.
Filosofi perawatan berubah dari memberikan
perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi
memberikan perawatan  terbaik  untuk  jumlah
yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi  korban  yang 
terluka yang memiliki kesempatan untuk  bertahan  hidup
lebih  besar dengan intervensi medis yang cepat. Pada

5
 disaster triage dilakukan identifikasi korban yang
mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulun
tanpa muncul resko dan yang mengalami luka berat dan
tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada
transportasi korban dan perawatan berdasarkan level
luka.
d. Military Triage
Sama dengan triase lainnya tapi berorientasi pada tujuan
misi dis banding dengan  aturan  medis  biasanya.
Prinsip  triase  ini  tetap mengutamakan  pendekatan
yang paling baik karena jika gagal untuk mencapai tujuan
misiakan mengakibatkan efek buruk pada
kesehatan dan kesejahteraan populasi yang lebih besar.
e. Special Condition Triage
Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau 
korban. Contohnya kejadian yang berhubungan dengan
senjata pemusnah masal dengan  radiasi,  kontaminasi 
biologis  dan  kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan
pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis.

Tipe Triase di rumah sakit yang dikutip dari (Wijaya, dkk.,

2016) diantaranya:

1. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse

a) Hampir sebagian besar berdasarkan sistem triase 
b) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
c) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan sebera
pa sakitnya
d) Tidak ada dokumentasi
e) Tidak menggunakan protocol
2. Tipe 2 : Cek Triase Cepata

6
 a) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat
beregristrasiatau dokter  
b) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan
keluhan utama
c) Evaluasi terbatas
d) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius
atau cederamendapat perawatan pertama
3. Tipe 3 : Comprehensive Triage
a) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan 
berpengalaman
b) 4 sampai 5 sistem katagori
c) Sesuai protocol

4) Klasifikasi dan Penentuan Prioritas Triase
Oman (2008) menyatakan bahwa pengambilan
keputusan triase di dasarkan pada keluhan utama, riwayat
medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum
pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus. Hal-hal
yang harus di pertimbangkan mencakup setiap gejala ringan
yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya.
Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulu
kan mengenai penanganan dan  pemindahan yang  mengacu 
pada  tingkat ancaman  jiwa yang timbul. Beberapa hal
yang mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triase adalah
kondisi klien yang meliputi :
1. Gawat, adalah suatu keadaan  yang  mengancam  nyawa  dan
kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan
tepat
2. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa ta
pimemerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan

7
3. Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang
mengancam jiwa disebabkan
oleh gangguan ABC (Airway/ jalan nafas,Breathing  / pernafas
an,Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka
dapat meninggal /cacat (Wijaya, 2010).

Klasifikasi triase yang dikutip dari (Wijaya, 2016) dibagi 
berdasarkan prioritas perawatan,labelling,dan tingkat
keakutan, diantaranya:

1. Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4

klasifkasi :

KLASIFIKASI KETERANGAN
Gawat darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa /
adanyagangguan ABC dan perlu tindakan
segera,misalnya cardiac arrest, penurunan
kesadaran, trauma mayor dengan
perdarahan hebat
Gawat tidak darurat (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak
memerlukan tindakan darurat. Setelah
dilakukan diresusitasi maka
ditindaklanjutioleh dokter spesialis.
Misalnya: pasien kanker tahap lanjut,
fraktur,sickle cell dan lainnya
Gawat tidak darurat (P3) Keadaan yang tidak mengancam
nyawatetapi memerlukan tindakan
darurat.Pasien sadar, tidak ada gangguan
ABC dandapat langsung diberikan terapi
definitive.Untuk tindak lanjut dapat ke
poliklinik,misalnya laserasi, fraktur
minor / tertutup,sistitis, otitis media dan
lainnya

8
Tidak Gawat tidak Keadaan tidak mengancam nyawa dan
darurat (P4) tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala
dan tanda klinis ringan /
asimptomatis.Misalnya penyakit kulit,
batuk, flu, dansebagainya

2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Mengancam jiwa atau fungsi
Prioritas 1 (Merah) vital, perluresusitasi dan tindakan
bedah segera, mempunyai
kesempatan hidup yang
besar.Penanganan dan
pemindahan bersifat segerayaitu
gangguan pada jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi.
Contohnya sumbatan jalan
nafas,tension pneumothorak, syok
hemoragik, luka terpotong pada
tangan dan kaki, combutio (luka
bakar) tingkat II dan III > 25%
Potensial mengancam nyawa atau
Prioritas II (Kuning) fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam jangka waktu
singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat jangan
terlambat. Contoh: patah tulang
besar, combutio (luka bakar)
tingkat II dan III < 25 %,trauma

9
 thorak / abdomen, laserasi luas,
trauma bola mata.
Prioritas III (Hijau) Perlu penanganan seperti
pelayanan biasa, tidak perlu
segera. Penanganan dan
pemindahan bersifat terakhir.
Contoh luka superficial, luka-luka
ringan
Prioritas IV (Hitam) Kemungkinan untuk hidup sangat
kecil, lukasangat parah. Hanya
perlu terapi suportif.Contoh henti
jantung kritis, trauma
kepalakritis.

3. Klasifikasi berdasarkan tingkat keakutan

TINGKAT KEAKUTAN
KELAS 1 Pemeriksaan fisik rutin (misalnya
memar minor);dapat menunggu lama
tanpa bahaya
KELAS II Non-urgen / tidak mendesak (misalnya
ruam,gejala flu); dapat menunggu lama
tanpa bahaya
KELAS III Semi-urgen / semi mendesak (misalnya
otitismedia); dapat menunggu sampai 2
jam sebelum pengobatan
KELAS IV Urgen / mendesak (misalnya fraktur
panggul,laserasi berat, asma); dapat
menunggu selama 1 jam
KELAS V Gawat darurat (misalnya henti jantung,
syok);tidak boleh ada keterlambatan
pengobatan ; situasiyang mengancam
hidup

10
 Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat
triase yangmengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi
prioritas tinggi yang dikutip dari(Wijaya, dkk., 2016).
Petunjuk tersebut meliputi :

1. Nyeri hebat
2. Perdarahan aktif
3. Stupor / mengantuk
4. Disorientasi
5. Gangguan emosi
6. Dispnea saat istirahat
7. Diaforesis yang ekstrem
8. Sianosis

5) Proses Triase Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke

pintu UGD.
Perawat triase harus mulai memperkenalkan diri,
kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan
pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang
berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan
yang tepat (Wijaya, dkk.,2016).
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus
dilakukan dengan cepat,tidak lebih dari 5 menit karena
pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama.
Perawat triase bertanggung jawab untuk menempatkan
pasiendi area pengobatan yang tepat; misalnya bagian trauma
dengan peralatankhusus, bagian jantung dengan monitor
jantung dan tekanan darah, dll. Tanpamemikirkan dimana
pasien pertama kali ditempatkan setelah triase, setiap pasien
tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya
sekali setiap60 menit (Wijaya, dkk., 2016).

11
 Pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang
mendesak atau gawatdarurat, pengkajian dilakukan setiap 15
menit / lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus
didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi barudapat
mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area
pengobatan.Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien
yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat
tidur bermonitor ketika pasien tampak mual ataumengalami
sesak nafas, sinkop, atau diaforesis (Wijaya, dkk., 2016).
Kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda -
tanda objektif bahwa iamengalami gangguan pada airway,
breathing, dan circulation, maka pasienditangani terlebih
dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif
dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah
keadaan pasienmembaik, data pengkajian kemudian
dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari
pasien (data primer) (Wijaya, dkk., 2016).Alur dalam proses
triase:
a. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.
b. Di ruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan
singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya oleh perawat.
c. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50
orang, maka triasedapat dilakukan di luar ruang triase (di
depan gedung IGD)
Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan
memberi kode warna:
a. Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera
mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup
bila ditolong segera.Misalnya: Tension

12
 pneumothorax,distress pernafasan (RR< 30x/mnt),
perdarahan internal, dsb.
b. Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan
defintif tetapitidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya :
Perdarahan laserasiterkontrol, fraktur tertutup pada
ekstrimitas dengan perdarahanterkontrol, luka bakar
<25% luas permukaan tubuh, dsb.
c. Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat
berjalan danmenolong diri sendiri atau mencari
pertolongan. Misalnya : Laserasiminor, memar dan lecet,
luka bakar superfisial.
d. Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan
dan akanmeninggal meski mendapat pertolongan.
Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh,
kerusakan organ vital, dsb.
e. Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan
dengan urutan warna : merah, kuning, hijau, hitam.
f. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung
diberikan pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila
memerlukan tindakanmedis lebih lanjut,
penderita/korban dapat dipindahkan ke ruangoperasi atau
dirujuk ke rumah sakit lain.
g. Penderita dengan kategori triase kuning yang
memerlukan tindakanmedis lebih lanjut dapat
dipindahkan ke ruang observasi danmenunggu giliran
setelah pasien dengan kategori triase merah
selesaiditangani.
h. Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan
ke rawat jalan, atau bila sudah memungkinkan untuk
dipulangkan, maka penderita/korban dapat diperbolehkan
untuk pulang.

13
 i. Penderita kategori triase hitam dapat langsung
dipindahkan ke kamar jenazah (Rowles, 2007).
6) Dokumentasi Triase Dokumentasi yang berasal dari kebijakan
yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat
manajemen resiko bagi perawat UGD.
Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif
menyimpulkan bahwa perawatsudah melakukan pemantauan
dengan tepat dan mengkomunikasikan perkembangan pasien
kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik dengancomputer,
catatan naratif, atau lembar alur harus menunjukkan bahwa
perawatgawat darurat telah melakukan pengkajian dan
komunikasi, perencanaan dankolaborasi, implementasi dan
evaluasi perawatan yang diberikan, danmelaporkan data
penting pada dokter selama situasi serius. Lebih jauh
lagi,catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat
gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi
penyimpangan standar perawatan yangmengancam
keselamatan pasien (Wijaya, dkk., 2016). Dalam
Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian,
diagnosa,intervensi, implementasi dan evaluasi yang dikutip
dari (Wijaya, dkk., 2016)
B. KONSEP KEPERAWATAN TRIASE
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan
menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik
dan psikologis, serta faktor-faktor lain yang mempengaruhi
pasien sepanjang sisterm tersebut.Area pengkajian pertama
harus selalu pengkajian sistem kardiovasculer dan respirasi,
termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut adalah pengkajian
utama yang dimandatkan pada semua perawat gawat darurat
untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan

14
 keluhannya. Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara
bersamaan dengan pemeriksaan utama, meluas ke area
seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran,
tampilan umum (msl. pakaian, hygiene, warnakulit, ekspresi
wajah, postur, aktivitas motorik pada saat pasien duduk
ataudilepas pakaiannya, bau kulit atau bau nafasnya), Dan
tingkat distress.Satu aspek yang sangat penting dari
pengkajian adalah pembentukanhubungan terapiutik.Pada
tahap pengkajian, proses triase mencakup dokumentasi :
a. Waktu dan datangnya alat transportasi
b. Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang
kemari?”)
c. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatand.Penentuan
pemberi perawatan kesehatan yang tepate.Penempatan di
area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versustrauma,
perawatan minor versus perawatan kritis)
2. Diagnosa
Setelah melakukan pengkajian perawat harus
menentukan diagnosauntuk merencanakan tindakan
keperawatan. Menurut NANDA, diagnosakeputusan klinik
tentang respon individu, keluarga dan masyarakat
tentangmasalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai
dasar seleksi intervensikeperawatan untuk mencapai tujuan
asuhan keperawatan yang sesuai.
3. Intervensi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan
perencanaan menyatakan “perawat gawat darurat harus
merumuskan rencana asuhan keperawatan yang
komprehensif untuk pasien UGD dan kolaborasi dan
perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien”. Dalam
intervensi di triase elemen penting dari perencanaan adalah

15
 kesiapan. Perawatan harus memastikan alat-alat medis dan
suplai barang-barang tersebut tersedia dan berfungsidengan
baik sehingga tidak akan terjadi keterlambatan dalam
pemberian perawatan pada pasien. Permulaan intervensi
yang bisa diberikan setelah pengkajian dan menegakkan
diagnosa (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur
diagnostik seperti pemeriksaan sinar X, elektrokar diagram
(EKG), atau Gas Darah Arteri (GDA). Rencana perawatan
lebih sering tercermin dalam instruksi dokter
sertadokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan
daripada dalam tulisan rencana perawatan formal (dalam
bentuk tulisan tersendiri). Olehkarena itu, dokumentasi oleh
perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan di
implementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi
perubahanstatus pasien atau informasi klinis yang
dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan akan
membentuk “landasan” perawatan yangmencerminkan
ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman.

4. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan
implementasi menyatakan, “perawat gawat darurat harus
mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data
pengkajian, diagnosis keperawatan, dandiagnosis medis”.
Dalam implementasi di triase, perawat harus memiliki
kompetensi dalam memberikan perawatan di UGD yang
mencakuptindakan penyelamatan nyawa dan alat gerak.
Perawat yang memilikikompetensi harus mampu
mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai yang di
indikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus
berusahadan mendokumentasikan semua upaya

16
 tersebut.Dalam implementasi perawat gawat darurat harus
mampu melakukan dan mendokumentasikan tindakan medis
dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan standar
yang disetujui. Perawat harus mengevaluasisecara kontinu
perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat
diobservasiuntuk menentukan perkembangan pasien ke arah
hasil dan tujuan danharus mendokumentasikan respon pasien
terhadap intervensi pengobatan dan perkembangannya.
Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa rekam
medis menerima pasien yang sifatnya gawat
darurat,mendesak, dan segera harus mencantumkan
kesimpulan pada saatterminasi pengobatan, termasuk
disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi
perawatan tindak lanjut.
5. Evaluasi
Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan
evaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan
respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan
pasien”

KOMPONEN DOKUMENTASI TRIAGE

Tanggal dan waktu tiba

Umur pasien
Waktu pengkajian
Riwayat alergi
Riwayat pengobatan
Tingkat kegawatan pasien
Tanda - tanda vital
Pertolongan pertama yang diberikan
Pengkajian ulang

17
 Pengkajian nyeri
Keluhan utama
Riwayat keluhan saat ini
Data subjektif dan
data objektif
Periode menstruasi terakhir
Imunisasi tetanus terakhir
Pemeriksaan diagnostik
Administrasi pengobatan
Tanda tangan registered nurse

Proses dokumentasi triase menggunakan sistem

SOAPIE, sebagai berikut :

S : data subjektif

O : data objektif

A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa

keperawatan

P : rencana keperawatanI: implementasi, termasuk di

dalamnya tes diagnostic

E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon

pasien terhadap pengobatan dan perawatan yang
diberikan (Wijaya, dkk., 2016)

Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang

memerlukanstabilisasi, dokumentasi mencakup hal - hal
sebagai berikut:
1. Salinan catatan pengobatan dari rumah sakit pengirim
2. Tindakan yang dilakukan atau pengobatan yang
diimplementasikan difasilitas pengirim
3. Deskripsi respon pasien terhadap pengobatan

18
 4. Hasil tindakan yang dilakukan untuk mencegah
perburukan lebih jauh pada kondisi pasien (Wijaya, dkk.,
2016).

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Triase adalah suatu metode atau cara dalam memilah dan
mengkaji pasien berdasarkan beratnya cedera yang memungkinkan
pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang
paling efisien untuk menetapkan prioritas penanganannya. Prinsip
dalam pelaksanaan triase :
1. Triase harus cepat dan tepat;
2. Pemeriksaan harus adekuat dan akurat;
3. Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan;

19
4. Memberikan intervensi berdasarkan keakutankondisi;
5. Kepuasan pasien tercapai.Tipe Triase yaitu; Daily triage ,Mass
Casualty incident, Disaster Triage, Military Triage, Special
Condition triageTipe Triase Di Rumah Sakit yaitu
Tipe 1 :Traffic Director or Non Nurse;
Tipe 2 :Cek Triase Cepat;
Tipe 3 :Comprehensive Triage
Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi
3 aspek penting yaitu,airway (jalan nafas),breating (pola nafas) dan
circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus
menyelesaikan dengancepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari
5 menit.Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup
dokumentasi ;
1. Waktu dan datangnya alat transportasi;
2. Keluhan utama (misal. “Apa yangmembuat anda
datang kemari?”);
3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan;
4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat;
5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl.
kardiak versus trauma, perawatan minor versus perawatan kritis)

B.SARAN
Sebagai penyusun makalah ini, kami menyarankan kepada para
pembaca khususnya kepada para perawat agar lebih mendalami
materi yang telah dipaparkan dalam makalah ini agar dapat berguna
dalam kehidupan sehari-hari maupun saat berada di lapangan
sehingga dapat menerapkan keperawatankegawatdaruratan.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Oman, Kathleen S. 2008.Panduan Belajar Keperawatan Emergensi.

Jakarta : EGC
Pusponegoro, D Aryono. 2010. Buku Panduan Basic Trauma and
Cardiac LifeSupport.Jakarta : Diklat Ambulance AGD 118.
Ramsi, IF, dkk. 2014.Basic Life Support, Edisi 13. Jakarta : EGC.
Siswo, Nurhasim. 2015.Pengetahuan Perawat Tentang Respon Time
Dalam Penanganan Gawat Darurat di Ruang Triage RSUD
Karanganyar.
Wijaya, S. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat.
Denpasar : PSIK FK Unud.Wijaya,Dewa Gede S. A., dkk.
2016.

21
22