M3 (METODE)

a. Sistem Penerapan MAKP

Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) adalah suatu sistem

(struktur, proses dan nilai-nilai) yang memungkinkan perawat profesional
mengatur pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan untuk
menopang pemberian asuhan tersebut (Nursalam, 2012). Unsur dasar
dalam menetukan pemilihan MAKP dapat didasarkan pertimbangan yang
sesuai dengan misi dan visi institusi, dapat diterapkan proses asuhan
keperawatan dan asuhan keperawatan, efesien dan efektif penggunaan
biaya, terpenuhinya kepuasan klien keluarga dan masyarakat, kepuasan
kinerja kerja dan MAKP nya. Menurut Grant & Massey (1997) ada 4 model
MAKP yang sudah ada dan terus dikembangkan dalam menghadapi tren
pelayanan keperwatan yaitu MAKP fungsional, MAKP kasus, MAKP primer,
MAKP tim.
Dari hasil pengkajian pada tanggal 18-19 januari 2021 model asuhan
keperawatan profesional (MAKP) yang digunakan adalah modal Tim. Kepala ruangan
adalah seorang serjana keperawatan Ners , di bagi menjadi 2 perawat sebagai katim
dengan 1 orang S1 Keperawatan Ners, 1 orang D4 dan 19 orang D3 keperawatan 1
katim yang dinas pagi mempunyai 9 anggota tim, dan katim ke 2 mempunyai anggota
11 orang. Bagian administrasi terdiri dari 2 orang dengan lulusan S1.
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 18-19 Januari 2021, hasil observasi
dan wawancara dari beberapa perawat mengatakan mengerti dengan model MAKP
tim yang digunakan diruangan, perawat juga mengatakan sesuai dengan model
MAKP tim yang digunakan diruangan karena pekerjaan sudah terbagi dengan baik
sesuai dengan peran perawat, perawat juga mengatakan tidak terbebani dengan
model MAKP tim. Tim yang digunakan diruangan karena perawat yang digunakan
sampel mengerti dengan model MAKP tim yang digunakan dan sudah mempunyai
standar asuhan keperawatan.
 Hasil Kuesioner Model Penerapan Asuhan Keperawatan (MAKP) dengan
Perawat di Ruang Teratai Atas RSUD Kabupaten Sidoarjo tanggal 21
Januari 2021

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Model Asuhan Keperawatan

a. Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan 100% 0%

perawat saat ini adalah MAKP ?

b. Apakah anda mengerti atau memahami dengan model 100% 0%

asuhan keperawatan yang digunakan saat ini ?
c. Menurut anda , apakah model tersebut cocok digunakan 100% 0%
diruangan anda?
d. Apakah model yang digunakan sesui dengan visi dan misi 100% 0%
ruangan ?
2. Efektifitas Dan Efisiensi Model Asuhan Keperawatan

a. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadi 85,7% 14,3%

semakin pendek lama rawat inap bagi pasien?
b. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan 18,6% 81,4%
dan memberikan beban berat kerja bagi anda?
c. apakah model yang digunakan mendapatkan banyak 14,3% 85,7%
kritikan dari pasien terhadap ruangan?
3. Pelaksanaan Model Asuhan Keperawatan

a. apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara 100% 0%

perawat dan tim kesehatan lain?
b. apakah kontinuitas rencana keperawatan terlaksana? 100% 0%
c. apakah anda sering mendapat teguran dari ketua tim? 14,3% 85,7%
4. Tanggung Jawab Dan Pembagian Tugas

a. apakah job decription untuk anda selama ini sudah jelas? 100% 0%
b. apakah tugas anda sesuai dengan model asuhan 100% 0%
keperawatan yang saat ini digunakan ruangan ?
c. apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien 100% 0%
dan dapat menilai tingkat kebutuhan?
Sumber Kuesioner: Nursalam (2015); Sumber: Data Primer (2021)
Berdasarkan hasil pengumpulan data kuesioner dari 7 responden perawat
telah memahami dengan model asuhan keperawatan yang dijalankan dan
100% cocok dengan model asuhan keperawatan yang diterapkan di ruangan
serta seluruh perawat menyatakan bahwa MAKP yang digunakan sesuai
dengan visi misi rumah sakit sedangkan rencana asuhan keperawatan antar
shift berkelanjutan. Adanya komunikasi yang baik antara anggota tim dengan
katim.
 Kesimpulan dari hasil pengkajian adalah diruang teratai lantai 2 menggunakan
MAKP model tim. Secara keseluruhan pelaksanaan model asuhan keperawatan di
teratai lantai 2 sudah berjalan cukup baik karena terjalin komunikasi yang baik antar
perawat dan rencana asuhan keperawatan antara sif berkelanjutan.

b. Timbang terima
Timbang terima pasien (operan) merupakan teknik atau cara untuk menyampaikan
dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan pasien. Timbang
terima pasien harus dilakukan seefektif mungkin dengan menjelaskan secara singkat,
jelas dan lengkap dengan tindakan mandiri perawat, tindakan kolaboratif yang sudah
dilakukan atau belum, dan perkembangan pasien saat itu, informasi yang disampaikan
harus akurat sehingga kesinambungan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan
sempurna. Timbang terima dilakukan oleh perawat primer (penanggung jawab ) dinas
sore atau dinas malam (Nursalam, 2016).

ALUR TIMBANG TERIMA

PASIEN

DATA SUBYEKTIF +OBYEKTIF

DIAGNOSA MEDIS MASALAH KOLABORATIF DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN

YANG TELAH DILAKUKAN YANG AKAN DILAKUKAN

PERKEMBANGAN /KEADAAN PASIEN

MASALAH :
TERATASI
BELUM TERATASI
TERATASI SEBAGIAN
MUNCUL MASALAH BARU

Gambar 2 Alur Timbang Terima

 Hasil Kuesioner Timbang Terima Dengan Perawat Di Ruang Teratai Atas RSUD
Kabupaten Sidoarjo Tanggal 21 Januari 2021

N
PERTANYAAN YA TIDAK
O
1. Apakah timbang terima dilakukan setiap shift ? 100%
2. Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat 42,9% 57,1%
waktu?
3. Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat 100% 0%
yang berkepentingan?
4. Apakah anda mengetahui apa saja yang harus 100% 0%
disampaikan dalam pelaporan timbang terima?
5. Adakah buku khusus untuk mencatat hasil laporan 85,4% 14,6%
timbang terima?
6. Adakah kesulitan dalam mendokumentasikan 100% 0%
laporan timbang terima?
7. Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang 100% 0%
terima berlangsung?
8. Apakah anda mengetahui bagaimana teknik 100% 0%
pelaporan timbang terima ketika berada di depan
pasien?
9. Apakah waktu untuk mengunjungi masing-masing 71,4% 28,6%
pasien antara 5-10 menit?
10. Apakah terdapat evaluasi mengenai kesiapan 100% 0%
perawat pengganti sif selanjutnya oleh kepala
ruangan?
Sumber Kuesioner: Nursalam (2015); Sumber: Data Primer (2021).
Berdasarkan wawancara kepada beberapa perawat pada tanggal 18-19 Januari
2021, Timbang terima dilakukan tiga sift dalam sehari atau saat pergantian sift, dimana
pergantian sift malam ke pagi dilakukan paling lambat pada pukul 07.15 WIB, shift pagi
ke shift sore dilakukan pada jam 14.00 dan sift sore ke sift malam dilakukan pada jam
21.00 WIB. Setiap timbang terima dihadiri oleh perawat yang bertugas serta di dampingi
perawat primer. Timbang terima dilakukan setiap pergantian shift di ruang Nurse
Station, setelah itu perawat yang bertugas berkeliling ke kamar pasien untuk melihat
kondisi pasien secara langsung, serta menginformasikan pergantian perawat
yang bertugas kepada pasien
Pada saat proses timbang terima yang telah selesai melakukan dinas
menyampaikan jumlah pasien baru, identitas pasien, diagnosa medis, keadaan umum
atau keluhan utama, SOAP, masalah keperawatan, intervensi baik mandiri maupun
kolaborasi dan intervensi yang belum dan sudah dilakukan. Pelaksanaan timbang
terima ini dilakukan oleh perawat primer kepada perawat pelaksana. Pelaksanaan
 timbang terima terdokumentasikan di buku status atau buku bantu dengan
menggunakan stempel yang disediakan oleh ruangan.
Oleh sebab itu, dapat disimpulkan proses timbang terima di ruang teratai lantai 2
telah sesuai dengan SPO yang ada sehingga dapat disimpulkan bahwa timbang trima
sudah memenuhi standart
c. Sentralisasi Obat
Sentralisasi obat adalah pengelolaan obat dimana seluruh obat yang akan
diberikan kepada pasien diserahkan pengelolaan sepenuhnya oleh perawat (Nursalam,
2011). Sentralisasi obat di ruang Teratai lantai 2 sudah dilakukan dengan baik. Obat
injeksi telah dilakukan sistem sentralisasi dengan program sistem One Day Dose
Dispensing (ODDD), sementara obat dengan sediaan oral dilakukan sentralisasi obat
dengan program sistem secara UDD (Unit Dose Dispensing).
Informed Concent tentang sentralisasi obat yang berisikan persetujuan keluarga
atau mewakili untuk di lakukan melalui farmasi.

ALUR ODDD

RESEP DISERAHKAN KE
FARMASI/APOTEK
Lembar serah terima
obat dan TTD
Buku serah terima/
FARMASI / APOTEK Masuk obat

OBAT DILETAKKAN DI KOTAK SENTRALISASI

SESUAI IDENTITAS PASIEN

OBAT DISUSUN
OLEH PERAWAT

DIBERIKAN
KE PASIEN

INFORMASIKA
N SISA OBAT

TTD PASIEN/KELUARGA
PASIEN DAN PERAWAT
 Gambar Alur Sentralisasi Obat

Berikut kami lampirkan SPO sediaan obat injeksi dengan sistem sentralisasi
dengan program sistem One Day Dose Dispensing (ODDD), dan sediaan obat oral
dilakukan sentralisasi obat dengan program sistem secara UDD (Unit Dose Dispensing).

SPO ONE DAY DOSE DISPENSING (OODD)

RSUD SIDOARJO SISTEM ONE DAY DOSE DISPENSING (OODD)

STANDAR NO DOKUMEN NO REVISI Halaman

PROSEDUR 440/414.SPO/404.6.7/2017 03 2/2
OPERASIONAL
PENGERTIAN One Day Dose Dispensing merupakan salah satu sistem distribusi obat
dan alat kesehatan kepada pasien rawat inap untuk pemakaian satu hari
Tujuan 1. Meningkatkan efektifitas penggunaan obat bagi pasien terkait
farmakoekonomi
2. Meningkatkan pelayanan obat secara terkoordinir dan terkontrol
(terutama untuk pasien rawat inap)
3. Mengontrol penggunaan dan kepatuhan pasien atas obat yang
diresepkan
4. Meminimalkan masalah terkait pemberian obat oleh perawat
maupun petugas farmasi
Kebijakan Peraturan Direktur RSUD Sidoarjo nomor : 22 Tahun 2017 tentang
pelayanan farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo
Prosedur Dokter
1. Tulis resep : pasien yang rawat inap untuk kebutuhan 1 hari,
untuk pasien yang keluar rumah sakit (KRS) untuk kebutuhan 3
hari dengan aturan pakai yang jelas
2. Catat terapi, jawab konsul dan tindak lanjut diblangko rekam
medis bila ada masalah terkait obat
Perawat
1. Informasikan kepada dokter terkait sisa obat pasien saat
peresepan
2. Kumpulkan resep yang sudah dituliskan oleh dokter
3. Serahkan resep kepada Appoteker/ petugas farmasi disertai paraf
serah terima resep
 Appoteker
1. Catat riwayat pengobatan pasien diform rekonsilisasi rekam
medis
2. Periksa ketepatan jumlah kebutuhan obat yang diresepkan untuk
pasien (terkait dengan aspek ekonomi pasien dan sisa obat yang
ada)
3. Lakukan telaah resep dokter, apakah ada masalah atau tidak
(interaksi/rute/dosis/ketersediaan obat dll). Biila ada masalah,
diskusikan dengan dokter, dan tuliskan pada telaah resep. Bila
tidak ada masalah, beri paraf pada resep, sertai informasi
tambahan (jika perlu)
Serahkan resep yang sudah ditelaah kepada asisten apoteker untuk
disiapkan
d. Cacat masalah terkait penggunaan obat di lembar asuhan
kefarmasian dan dokumentasi terintegrasi
e. Beri informasi obat kepada pasien dan keluarganya dan catat
dilembar edukasi rekam medis
Asisten Apoteker
1. Terima resep dari apoteker dan kelompokkan sesuai status
(umum/asuransi).
2. Beri harga untuk resep umum dan informasikan kepada keluarga
pasien
3. Siapkan obat oral maupun injeksi/alkes sesuai sesuai dengan
rsep dokter yang telah ditelaah oleh apoteker untuk 1 (satu)
pemakaian
4. Masukkan kedalam kereta (trolley) obat, kemudian serahkan obat
kepada perawat ruangan disertai paraf serah terima obat dilembar
medikasi
5. Informasikan kepada perawat terkait penggantian obat
6. Catat dan laporkan obat yang tidak terlayani dan pengganti obat
UNIT TERKAIT 1. Dokter
2. Apoteker
3. Asisten Apoteker
4. Perawat ruangan

SPO ONE DAY DOSE DISPENSING (OODD)

RSUD Sistem Unit Dose Dispensing (UDD)
 SIDOARJO

 
  NO DOKUMEN NO. REVISI Halaman
01 1/1
STANDAR TANGGAL TERBIT  
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Unit Dose Disensing merupakan salahsatu system unit distribusi

obat dan alat kesehatan kepada pasien rawat inap untuk
pemakaian per unit ( satu kali injeksi atau satu kali minum).
TUJUAN 1. Meningkatkan efektifitas penggunaan obat bagi pasien terkait
famakoekonomi.
  2. Meningkatkan pelayanan obat secara terkoodinir dan terkontrol
(terutama pasien rawat inap).
  3. Mengontrol penggunaan dan kepatuhan pasien atas obat yang
diresepkan.
  4. meminimalkan masalah terkait pemberian obat oleh perawat
maupun petugas farmasi.
KEBIJAKAN Peraturan Direktur RSUD Sidoarjo nomor : 22 Tahun 2017 tentang
Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Sidoarjo.
PROSEDUR 1. Terima resep dan bubuhkan paraf pada kolom T (Terima);
  2. Siapkan dan kemas obat per unit (tiap kali pemakaian) sesuai
jam injeksi dan jam minum obat, beri etiket dengan warna yang
berbeda sesuai jam pemberian, buuhkan paraf pada kolom R
(Racik) dan kolom E (Etiket);
   Etiket warna merah muda untuk pemberian pukul 06.00 -
08.00
   Etiket warna kuning untuk pemberian pukul 14.00 - 16.00
   Etiket warna putih untuk pemberian pukul 17.00 -19.00
   Etiket warna hijau untuk pemberian pukul 22.00 - 24.00
  3. Lakukan pengkajian obat (verifikasi) sebelum obat diberikan
kepada pasien atau sebelum obat diserah terimakan kepada
perawat;
  4. Lakukan pengiriman da serah terima obat kepada perawat untuk
resep kolektif, bubuhkan paraf pada kolom S (Serah);

  5. Dokumentasikan serah terima obat dari farmasi ke perawat

dalam lembar medikasi pasien.
UNIT TERKAIT  Tenaga Teknis Kefarmasian
   Apoteker
   Perawat Ruangan

Obat yang di resepkan oleh dokter dan di serahkan oleh apoteker diwakili kepada
perawat, selanjutnya perawat akan memberikan obat pada pasien sesuai ketentuan
yang diberikan oleh dokter setelah di catat dan diketahui tanda tangan keluarga atau
pasien. Apabila pasien pulang dan obat masih sisa sisa obat akan di kembalikan pada
pasien. Terdapat format pencatatan jenis obat dan jadwal pemberiannya ke pasien,
sehingga obat apa saja yang sudah diberikan dapat terdokumentasikan.
Jumlah obat oral dan injeksi yang diserahkan adalah sejumlah dosis obat
untuk 2 atau 3 kali pemberian dalam waktu 24 jam berdasarkan kebutuhan pasien.
Dan terdapat format pengadaan tiap-tiap macam obat (Oral-Injeksi-Suposituria-Infus-
Insulin-Obat gawat darurat) didapatkan data dengan wawancara bahwa ruang teratai
lantai 2 memisahkan kepemilikan antar obat pasien dan memberikan etiket,
Berdasarkan hasil wawancara dengan perawat pada tanggal 18-19 Januari
2021 diruang teratai lantai 2 sudah dilakukan sentralisasi obat secara ODDD (One
Day Dose Dispensing) adalah suatu system distribusi obat kepada pasien rawat inap
disiapkan dalam bentuk dosis terbagi siap pakai untuk pemakaian selama 1 hari
system distribusi obat ODDD merupakan tanggung jawab farmasi, juga terkait dengan
staf medis, perawat, dan administrasi.
Alur sentralisasi obat di instalasi rawat inap di Teratai lantai 2 dilakukan
perawat pada farmasi hal ini di karenakan kurangnya tenaga kerja farmasi. Meskipun
demikian perawat tetap melakukan verifikasi dengan petugas farmasi mengenai :
identitas pasien, obat dengan resep, jumlah dosis dengan resep, rute pemberian
dengan resep, waktu dan frekuensi pemberian dengan resep. Pelaksanaan
sentralisasi obat diruangan dapat berjalan dengan baik dikarenakan adanya
komunikasi antara perawat, petugas farmasi dan keluarga pasien sehingga timbul
adanya kepercayaan.
Berdasarkan hasil kuesioner pada 7 perawat dan observasi, 100% perawat
mengetahui tentang sentralisasi obat dan sudah dilakukan secara optimal. Data yang
diperoleh tentang pengadaan sentralisasi obat adalah perawat diberi wewenang untuk
mengurus sentralisasi obat sepenuhnya dan dibantu oleh farmasi dalam pencampuran
obat untuk pasien
 Hasil Kuesioner Sentralisasi Obat Dengan Perawat Di Ruang Teratai Atas RSUD
Kabupaten Sidoarjo Tanggal 21 Januari 2021

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Pengadaan Sentralisasi Obat
Apakah bapak/ibu mengetahui tentang sentralisasi
a. 100% 0%
obat?
Apakah diruangan bapak atau ibu ini terdapat
b. 100% 0%
sentralisasi obat?
Jika Ya, apakah sentralisasi obat yang sudah
c. 85,7% 14,3%
dilaksanakan secara optimal?
Apakah selama ini bapak/ibu perna diberi wewenang
d. 100% 0%
dalam sentralisasi obat?
Apakah format daftar pengadaan tiap-tiap macam
e. obat? (oral-injeksi-supotoria-infus-insulin-obat gawat 100% 0%
darurat)
2. Alur Penerimaan Obat
Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi
a. 100% 14,7%
obat dari pasien/keluarga pasien?
Apakah proses penerimaan obat langsung dari
b. 71,4% 28,6%
pasien/keluarga pasien?
3. Cara Penyimpanan Obat
Apakah diruangan ini terdapat ruangan khusus untuk
a. 100% 0%
sentralisasi obat?
Apakah kelengkapan sarana dan prasarana pendukung
b. 100% 0%
sentralisasi obat sudah terpenuhi?
Apakah selama ini bapak/ibu memisahkan kepemilikan
c. 100% 0%
antar obat-obatan pasien?
Apakah selama ini bapak/ibu memberi etiket dan
d. 100% 0%
alamat pada obat-obat pasien?
4. Cara Penyimpanan Obat
Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada
a. pasien bapak/ibu selalu menginformasikan jumlah 100% 0%
kepemilikan obat yang telah dipergunakan?
Apakah ada format tiap jenis obat sebelum bapak/ibu
b. 100% 0%
memberikan obat ke pasien?
Sumber Kuesioner: Nursalam (2015); Sumber: Data Primer (2021).

d. Penerimaan Pasien Baru

Penerimaan pasien baru adalah metode dalam menerima kedatangan pasien baru
(pasien dan atau keluarga) di ruang pelayanan keperawatan, khususnya pada ruang rawat
inap atau keperawatan intensif. Dalam penerimaan pasien baru, maka perlu disampaikan
beberapa hal mengenai orientasi ruang, pengenalan ketenagaan perawat-medis, dan tata
tertib ruang, serta penyakit. (Nursalam, 2016). Penerimaan pasien baru merupakan suatu
cara dalam menerima pasien baru pada suatu ruangan. Dalam pemeriksaan baru
disampaikan beberapa hal mengenai orientasi ruangan, perawatan, medis dan tata tertib
ruangan.

ALUR PENERIMAAN PASIEN BARU

Perawat primer/Anggota memberitahu KARU akan ada pasien

Perawat primer menyiapkan:

1. Lembar pasien masuk RS
2. Lembar format pengkajian pasien
3. Nursing kit
4. Informed cuncent sentralisasi obat
5. Lembar tata tertib pasien dan pengunjung
6. Lembar tingkat kepuasan pasien
7. Tempat tidur pasien baru
KARU, Perawat primer dan anggota menyambut pasien
baru
Anamnesa pasien baru oleh Katim dan anggota

s
Perawat primer melakukan perkenalan, penjelasan ruangan, perawat yang
bertanggung jawab, dokter yang bertanggung jawab, memberitahu tentang
diagnosa pasien, penjelasan aturan RS, penjelasan fasilitas yang tersedia untuk
pasien baru, informasi tata tertib RS, tata cara pengurusan administrasi RS,

Perawat primer mengorientasikan penunggu pasien

Perawat primer menanyakan kembali apakah pasien dan

penunggu sudah mengerti dengan penjelasan dari Katim

Terminasi

Evaluasi

Gambar Alur Penerimaan Pasien Baru

 Hasil Kuesioner Model Penerimaan Pasien Baru Dengan Perawat Di Ruang
Teratai Atas RSUD Kabupaten Sidoarjo Tanggal 21 Januari 2021

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah anda mengerti bagaimana penerimaan pasien baru? 100% 0%
2. Apakah setelah selesai melakukan penerimaan pasien baru 100% 0%
anda melakukan pendokumentasian?
3. Apakah kepala ruangan atau penanggung jawab sif 100% 0%
memberitahu bahwa akan ada pasien baru?
4. Apakah sudah ada media seperti leaflet, booklet, dll yang 100% 0%
digunakan atau diberikan kepada pasien atau keluarga saat
melakukan penerimaan pasien baru?
5. Apakah saat penerimaan pasien baru sudah dilakukan 100% 0%
penjelasan tentang 3P (pengenalan kepada pasien tentang
tenaga kesehatan lain, peraturan rumah sakit, penyakit serta
sentralisasi obat)
Sumber Kuesioner: Nursalam (2015); Sumber: Data Primer (2021)
Dari hasil tabel diatas didapatkan angket penerimaan pasien baru instalasi rawat inap
teratai atas menunjukkan bahwa seluruhnya dalam kategori baik 100%. Berdasarkan hasil
wawancara dan observasi dengan perawat pada tanggal 18-19 Januari 2021 penerimaan
pasien baru diruang teratai lantai 2 RSUD Sidoarjo dimulai pasien yang akan masuk
rumah sakit, dari IGD, poli ataupun ruangan lain menghubungi terlebih dahulu Ruang
Teratai lantai 2. Ruang Teratai lantai 2 akan menyiapkan kamar, setelah kamar pasien
sudah siap, kemudian pasien datang dilakukan identifikasi pasien dan dicocokkan dengan
berkas RM, pasien mendapatkan kamar sesuai dengan kebutuhan pasien, operan status
pasien dengan petugas yang mengantar dengan menggunakan transfer dan harus
ditanda tangani oleh pengantar dan penerima pasien, kemudian perawat melakukan
pengkajian keperawatan meliputi :
1.Cuci tangan
2.Salam perkenalkan diri perawat yang merawat
3.Identifikasi pasien
4.Keluhan pasien
5.RPS-RPD-RPK
6.Assesment + gizi (dengan mengisi skor gizi)
7.Resiko jatuh (dengan mengisi blanko resiko jatuh)
8.Nyeri (intervensi nyeri), mengisi blanko nyeri, TTD pasien pada lembar edukasi
 9.Penggunaan alat-alat medis yang aman (TTD pasien)
10.Menerangkan fungsi gelang
11.Menerangkan dokter penanggung jawab (DPJP)
12.Keluarga dipersilahkan menuju kantor untuk pengisian informs pasien baru dan
lembar edukasi untuk ditanda tangani
Dari hasil analisa didapatkan hasil 100% bahwa seluruhnya perawat yang ada di
Ruang teratai lantai 2 mengerti dan menjalankan sesuai dengan SPO penerimaan
pasien baru hal ini di buktikan dengan pasien baru langsung di terima oleh perawat
primer. Menurut standar rumah sakit peneriman pasien baru untuk mengidentifikasi
pasien dilakukan diruang transit, namun identifikasi pasien dilakukan di ners station.
Namun bukan suatu masalah yang signifikan dimana maksud dan tujuan sama tetapi
pelaksanaanya yang berbeda.

e. Discharge Planning
Proses pelaksanaan Discharge planning dilakukan di Nurse Station atau di Education
room dengan cara memanggil keluarga pasien oleh perawat primer. Lembar Discharge
planning sudah ada dengan isi sesuai dengan standart yang telah ditetapkan Rumah
sakit, meliputi : Identitas pasien, tanggal masuk, diagnosa masuk, tanggal keluar,
diagnosa akhir, kategori pasien membutuhkan perencanaan pulang kritis, perawatan dan
aktivitas di rumah, aturan diet, tindakan dan pengobatan yang diberikan (termasuk obat
yang masih diminum), rencana hari perawatan, edukasi kesehatan, rincian pemulangan,
jadwal kontrol.
 ALUR DISCHARGE PLANNING

Jam kerja Visite Diluar jam kerja

dokter dpjp

Pasien
Pasien krs
meningga
l
perawat
perawat
Lengkapi berkas RM dan cek sisa obat
pasien

Admin Cek berkas administrasi

bpjs,sep,ktp,kk + tindakan

Resep diserahkan ke
keluarga

Cek entri billing obat

Rincian biaya diserahkan

keluarga

Lengkap lembar dischharge

planning dan kie
perawat

Melepas infus dan gelang

admin
Lembar discharge planning,
hasil pemeriksaan lab/foto
diserahkan keluarga
 Pasien KRS
Berdasarkan hasil studi dokumentasi didapatkan Discharge planning telah
dilakukan dan setiap melakukan perencanaan pulang dilakukan pendokumentasian
Gambar Alur Discharge Planning
yang di masukkan dalam status pasien.
Hasil Kuesioner Discharge Planning Dengan Perawat Di Ruang Teratai Atas
RSUD Kabupaten Sidoarjo Tanggal 21 Januari 2021

N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang Discharge 100% 0%
Planning?
2. Apakah bapak/ibu berikan saat melakukan Discharge 100% 0%
Planning? jelaskan
3. Apakah bapak atau ibu bersedia melakukan Discharge 100% 0%
Planning? Jelaskan
4. Apakah Discharge Planning dilakukan saat pasien 100% 0%
pulang?
6. Apakah PJ unit telah menginformasikan tentang 100% 0%
operasional Discharge Planning? Jelaskan
7. Apakah sudah ada pemberian HE saat melakukan 100% 0%
Discharge Planning?
8. Apakah Discharge Planning sudah dilakukan dengan 100% 0%
SOP yang ada?
9. Apakah Discharge Planning disampaikan dengan 100% 0%
menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan
keluarga pasien?
10. Apakah setiap selesai melakukan Discharge Planning 100% 0%
bapak/ibu melakukan pendokumentasian dari Discharge
Planning yang telah bapak atau ibu lakukan?
Sumber Kuesioner: Nursalam (2015); Sumber: Data Primer (2021).
Dari hasil tabel diatas didapatkan angket kuesioner Discharge planning instalasi
rawat inap teratai lantai 2 menunjukkan bahwa hampir seluruhnya perawat,
memberikan informasi, dan memberikan HE sebelum pasien pulang dengan
persentase sebanyak 100%.
Berdasarkan hasil observasi 3 hari diruang teratai lantai 2 di dapatkan bahwa
perawat memahami tentang Discharge planning dan sudah dilakukan pada semua
pasien yang datang dengan menggunakan lembar Discharge planning dengan cara
penyampaian secara lisan dan tertulis hingga pasien dinyatakan pulang dan HE
bagaimana perawatan lanjutan selama dirumah akan tetapi terkadang proses
 administrasi pemulangan yang masih cukup butuh waktu lama karena memang
banyak berkas yang diselesaikan.
Discharge planning pelaksanaan diruang Teratai Lantai 2 sudah hampir
seluruhnya perawat sudah melaksanakan discharge planning dengan baik sesuai
SPO yang ditetapkan ke pasien tersebut dan diberikan HE dari pasien awal masuk
hingga pasien pulang oleh perawat dan di bantu oleh mahasiswa praktik S1
keperawatan. Jika pasien sudah dinyatakan pulang oleh dokter perawat memberikan
HE tentang perawatan lanjutan dirumah serta perawat menganjurkan pasien untuk
kontrol rutin ke poli.
Health Education pada Discharge planning diberikan secara informal kepada
keluarga pasien tetapi kurang optimal karena keterbatasan waktu dan tenaga
keperawatan sesuai observasi yang telah dilakukan pada tanggal 18-19 Januari 2021
dan Discharge palnning dilakukan oleh perawat yang bertugas tepat saat pasien
dinyatakan boleh pulang oleh Dokter.
f. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu tindakan yang memuat seluruh informasi
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan. Jadi, dapat
disimpulkan pendokumentasian adalah informasi mencakup aspek biologis,
psikologis, social dan spiritual yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan
yang dicatat secara menyeluruh serta informasi yang disusun secara sistematis
kedalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan secara
moral maupun hukum.
 No Daftar rekam medis Petugas
1 Lembar masuk dan keluar RS (LRM-01) Dokter dan Perawat
2 Lembar persetujuan umum (LRM-02) Dokter
3 Lembar penempatan surat (MRS.Rujukan dll) Perawat
(LRM-03)
4 Intalasi gawat darurat (LRM.RJ-01) Perawat
5 Assesmen gawat darurat (LRM-04) Perawat
6 Assesmen awal keperawatan (LRM-04.1) Dokter
7 Pengkajian gizi dewasa (LRM-4.5) Dokter
8 Lembar perencanaan pulang (LRM-4.12) Dokter/perawat
9 Perenanaan asuhan kepaerawatan (LRM-5.3) Dokter
10 Catatan perkembangan pasien terintegritasi (LRM-6) Perawat
11 Implementasi dan cacatan perkembangan (LRM-6.1) Perawat
12 Lembar penempatan hasil penunjang (LRM-07) Perawat
13 Lembar edukasi pasien dan keluarga rawat inap dan Dokter
integritas (LRM-08)
14 Lembar medikasi (RM-09) Perawat
15 Lembar grafik (RM-10) Perawat
16 Pengkajian pasien pulang (RM-11) Perawat gizi
No Daftar rekam medis Petugas
1 Lembar masuk dan keluar RS (LRM-01) Dokter dan Perawat
2 Lembar persetujuan umum (LRM-02) Dokter
3 Lembar penempatan surat (MRS.Rujukan dll) Perawat
(LRM-03)
4 Intalasi gawat darurat (LRM.RJ-01) Perawat
5 Assesmen gawat darurat (LRM-04) Perawat
6 Assesmen awal keperawatan (LRM-04.1) Dokter
7 Pengkajian gizi dewasa (LRM-4.5) Dokter
8 Lembar perencanaan pulang (LRM-4.12) Dokter/perawat
9 Perenanaan asuhan kepaerawatan (LRM-5.3) Dokter
10 Catatan perkembangan pasien terintegritasi (LRM-6) Perawat
11 Implementasi dan cacatan perkembangan (LRM-6.1) Perawat
12 Lembar penempatan hasil penunjang (LRM-07) Perawat
13 Lembar edukasi pasien dan keluarga rawat inap dan Dokter
integritas (LRM-08)
14 Lembar medikasi (RM-09) Perawat
15 Lembar grafik (RM-10) Perawat
16 Pengkajian pasien pulang (RM-11) Perawat gizi
Tabel 2.11 Bagan uraian lembar dokumentasi di ruang teratai lantai 2 antara lain:
Berdasarkan wawancara pada tanggal 18-19 Januari 2021 di Ruang Teratai lantai 2
pendokumentasian dilakukan satu kali pada setiap shift dan jika ada perubahan kondisi
pasien yang mencakup asuhan keperawatan mulai dari keluhan utama, tindakan
keperawatan dan SOAP. Selama ini pendokumentasian asuhan keperawatan sudah
dilaksanakan pada buku status pasien di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT) meliputi advice dari dokter, sedangkan pada format status pasien meliputi
anamnesa, diagnosa, pengkajian, renpra, intruksi dokter, laporan perawat dan intervensi
serta evaluasi keperawatan.
Hasil Kuesioner Dokumentasi Keperawatan Dengan Perawat Di Ruang
Teratai Atas RSUD Kabupaten Sidoarjo Tanggal 21 Januari 2021

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah bapak/ibu sudah mengerti cara pengisian format

100% 0%
dokuntasi tersebut dengan benar dan tepat?

2. Apakah menurut bapak/ibu format yang digunakan ini bisa

membantu (memudahkan) perawat dalam melakukan pengkajian 100% 0%
pada pasien?

3. Apakah bapak/ibu sudah melaksanakan pendokumentasian

85,7% 14,3%
dengan tepat waktu (segera setelah melakukan tindakan)?

4. Apakah menurut bapak/ibu model dokumentasi yang digunakan

28,6% 71,4%
ini menambah beban kerja perawat?

5. Apakah menurut bapak/ibu model dokumentasian digunakan ini

57,1% 42,9%
menyita banyak waktu?

Sumber Kuesioner: Nursalam (2015); Sumber: Data Primer (2021)

Berdasarkan hasil angket persepsi perawat tentang dokumentasi keperawatan yang
dibagikan kepada 7 orang perawat yang ada di ruang teratai lantai 2 pada tanggal 21
januari 2021 adalah sebagai berikut, dari hasil tabel diatas di dapatkan kuesioner
dokumentasi instalasi rawat inap teratai Lantai 2 menunjukkan bahwa seluruh perawat
dengan persentase 100% sudah melaksanakan pendokumentasian dengan tepat.
Dari hasil analisa pada tanggal 18-19 Januari 2021 di ruang teratai lantai 2 sudah
melakukan dokuemntasi keperawatan dengan optimal, yaitu dibuktikan dengan bukti
terdokumentasi di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT). Oleh
sebab itu dapat di simpulkan bahwa seluruh perawat di ruang teratai lantai 2 sudah
menerapkan pendokumentasian sesuai dengan SOP yang dilakukan satu kali pada
setiap shift, dan pendokumentasian mencakup asuhan keperawatan mulai dari keluhan
utama, data objektif, data subjektif dan tindakan keperawatan.

g. Supervisi
Supervisi keperawatan adalah aktivitas menentukan kondisi atau syarat-syarat
yang esensial yang akan menjamin tercapainya tujuan asuhan keperawatan, kegiatan
supervise semacam ini adalah merupakan dorongan dan bimbingan kesempatan
bagi perkembangan keahlian dan kecakapan para perawat, jadi dalam kegiatan supervisi
seluruh staf keperawatan bukan sebagai pelaksana pasif melainkan diperlukan sebgai
patner kerja yang memiliki ide-ide, pendapat dan pengalaman yang perlu di dengar,
dihargai dan diikut sertakan dalam usaha-usaha perbaikan proses keperawatan
(Nursalam, 2016).
Supervisi keperawatan adalah aktivitas menentukan kondisi atau syarat-syarat
yang esensial yang akan menjamin tercapainya tujuan asuhan keperawatan, kegiatan
supervisi semacam ini adalah merupakan dorongan dan bimbingan kesempatan bagi
perkembangan keahlian dan kecakapan para perawat, jadi dalam kegiatan supervisi
seluruh staf keperawatan bukan sebagai pelaksana pasif melainkan diperlukan sebagai
patrner kerja yang memiliki ide-ide, pendapat dan pengalaman yang perlu didengar,
dihargai dan diikutsertakan dalam usaha-usaha perbaikan proses keperawatan.
 ALUR SUPERVISI

Kasi keperawatan

Ka per Teratai

Menetapkan kegiatan dan tujuan serta instrument / alat ukur Karu teratai lt2

Supervisi

Menilai kinerja Perawat

Primer 1 Primer 2

PEMBINAAN 3F :
Penyampaian penilaian (Fair) Anggota Anggota
Feed back
Follow up, Pemecahan masalah dan Reward
Kinerja perawat dan Kualitas Pelayanan Meningkat

Gambar 2.15 Alur Supervisi Bulan

Keterangan : : Kegiatan supervisi

: Deligasi dan Supervisi
 Hasil Kuesioner Supervisi Keperawatan Dengan Perawat Di Ruang Teratai Atas
RSUD Kabupaten Sidoarjo Tanggal 21 Januari 2021

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah bapak/ibu mengerti tentang supervise? 100% 0%
2. Apakah supervisi telah dilakukan diruangan ? 100% 0%
Apakah supervisi dilakukan minimal satu kali setiap
3. 100% 0%
bulan?
4. Apakah PJ unit melakukan supervise? 100% 0%
Apakah supervisi diruangan sudah sesuai dengan alur
5. 100% 0%
yang ada?
6. Adakah format buku supervisi setiap tindakan? 100% 0%
Apakah format untuk supervise sudah sesuai dengan
7. 100% 0%
standar keperawatan?
Apakah alat (instrument) untuk supervisi tersedia secara
8. 100% 0%
lengkap?
Apakah hasil dari supervisor disampaikan kepada
9. 100% 0%
perawat?
Apakah selalu ada feed back dari supervisor untuk
10. 100% 0%
setiap tindakan?
Apakah bapak/ibu puas dengan hasil dari feed back
11. 100% 0%
tersebut?
12. Apakah follow up setiap hasil dari supervisi? 100% 0%
Apakah bapak/ibu menginginkan perubahan untuk
13. setiap tindakan sesuai dengan hasil perbaikan dari 100% 0%
supervise?
Apakah bapak/ibu perna mendapatkan pelatihan dan 57,1%
14. 42,9%
sosialisasi tentang supervise?
Sumber Kuesioner: Nursalam (2015); Sumber: Data Primer (2021).

Berdasarkan hasil pengkajian menggunakan kuesioner didapatkan hasil bahwa

sebanyak 100% telah mengetahui mengenai supervise, dan 100% perawat
menyatakan supervisi di ruangan sudah terlaksana. Supervisi dilakukan satu bulan
sekali dan tersedianya alur supervisi yang dinyatakan oleh 100% perawat. Untuk format
baku supervisi keperawatan belum ada, SPO yang digunakan berasal dari Depkes
namun belum dilakukan perbaikan.
Berdasarkan observasi tanggal 03-05 Februari 2020 di Ruang Teratai lantai 2
supervisi di lakukan dengan jadwal terencana dan sudah terlaksana secara optimal yaitu
Perawat primer memberi masukan langsung kepada perawat pelaksana yang
bersangkutan secara lisan Berdasarkan hasil wawancara terhadap kepala ruangan irna
teratai atas. bahwa supervisi dilakukan secara terjadwal dan berkerjasama dengan
perawat primer berserta jajaran lainnya. Pelaksanaan supervisi yang dilakukan oleh
kepala ruangan teratai lantai 2 sesuai dengan standar penilaian rumah sakit dan teori.
h. Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
keperawatan pasien yang dilaksanaka oleh perawat disamping melibatkan pasien untuk
membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus tertentu harus dilakukan
oleh perawat primer dan / konselor, kepala ruangan, perawat associate yang perlu juga
melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam, 2016).
Hasil Kuesioner Ronde Kerperawatan Dengan Perawat Di Ruang Teratai Atas RSUD
Kabupaten Sidoarjo Tanggal 21 Januari 2021

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah ruangan ini mendukung adanya ronde keperawatan? 85,7% 14,3%
2. Apakah sebagaian besar perawat diruangan ini mengerti 100% 0%
adanya ronde keperawatan?
3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan diruangan ini telah 71,4% 28,6%
optimal?
4. Apakah setiap bulan dilakukan ronde keperawatan? 57,1% 42,9%
5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde 57,1% 42,9%
keperawatan?
6. Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan 71,4% 28,6%
sudah dibentuk?
7. Apakah yang dibentuk telah mampu melaksanakan kegiatan 100% 0%
ronde keperawatan secara optimal?
Sumber Kuesioner: Nursalam (2015); Sumber: Data Primer (2021).
Dari hasil wawancara pada perawat primer tanggal 18-19 Januari 2021 di ruang
teratai lantai 2 tidak dilakukan Ronde keperawatan, hal di karenakan ruangan sudah
menerapkan ronde keperawatan dengan metode lain sesuai penjelasan di atas.