TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

24-Sep-2020 1107147112430003 HJ.SALBIAH 31-Dec-1943

24-Sep-2020 1107147112580005 MAIMUNAH 31-Dec-1958
24-Sep-2020 11071447016400003 NUR'ASIAH 7-Jan-1964
24-Sep-2020 1107144604240004 TIHAWA 6-Apr-1974
24-Sep-2020 1107147112600009 MARZIAH USMAN 31-Dec-1960
24-Sep-2020 1107144506730003 FAUZIAH 5-Jun-1973
24-Sep-2020 1107145204750001 ELFIATI 17-Apr-1974
24-Sep-2020 11071445703690001 YUSTINA 17-Mar-1969
24-Sep-2020 1107147005650001 MARLIAH 30-May-1965
24-Sep-2020 1107143112580008 USMAN 31-Dec-1958
24-Sep-2020 1107147112590002 ROSMAWATI 31-Dec-1959
24-Sep-2020 1107140211720001 MAIZATULAKMAL 2-Nov-1972
24-Sep-2020 1107144305740001 NURASIAH YUSUF 3-May-1974
24-Sep-2020 1107145304580001 ELIYANI 13-Apr-1958

24-Sep-2020 1107145205770001 NUR ASIAH DAYAH 12-May-1977

24-Sep-2020 1107146102720001 NURJAMALIAH 21-FEB-1972

24-Sep-2020 1107144711790002 muliani 07-11-1997
24-Sep-2020 1107140111750001 BAHTIAR 01-11-1975
24-Sep-2020 1107144408670001 FARIDAH 4-8-1964
24-Sep-2020 1107141005600003 RAZALI 10-5-1960
24-Sep-2020 1107144107570079 HJ.SURYATI 1-7-1957
24-Sep-2020 1107140208910001 MUSLEM 2-8-1991
24-Sep-2020 1107142709950001 M.IQBAL 27-7-1995
24-Sep-2020 1107144403800002 MARIANI 4-3-1980
24-Sep-2020 1171036311950001 NURSAIDATINA 23-11-1995
24-Sep-2020 1107145908860005 NURJANNAH 19-81986
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN

PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN

PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN

PEREMPUAN Aceh
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie PANTE CERMEN
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK

TIDAK

YA

YA
YA
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 124 73

YA TIDAK 168 78
TIDAK TIDAK 136 73
TIDAK TIDAK 93 59
TIDAK TIDAK 124 74
YA TIDAK 125 80
TIDAK TIDAK 125 77
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 145 77
TIDAK TIDAK 116 75
YA TIDAK 138 79
TIDAK TIDAK 162 64
TIDAK TIDAK 118 66
TIDAK TIDAK 127 74

TIDAK TIDAK 132 86

123 60
150 90
139 78
136 85
152 86
183 71
100 64
116 71
131 100
100 75
119 49
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

144 cm 43.8 90 cm 115

151 cm 56.6 94.3 cm
145 cm 45,1 83
141 cm 45.40 74.3 cm 67
158 cm 69,7 98 518
189 cm 60,3 91 77
150 cm 69,1 98
153 cm 55,6 91
150 cm 64,3 104.4 cm
161 cm 64,6 101 450
155 cm 61 95 353
170 cm 73,4 97
155 cm 60,3 90 88
145 cm 54,7 99

142 cm 39,5 60

150cm 63,9 87 93
152 75 101 108
165 59,6 84 74
157 79,2 97 210
160 84,7 106 314
73,2 100 227
153 38 64
145 39 60
157 84 105
155 53,5 84
145 42 32 78
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI