BUKU SAKU

DOSEN PENGAMPU : ISTIANAH, NERS., M.KEP

DISUSUN OLEH :

NAMA: SINTA RUKYANI

NIM: 045STYC20

TINGKAT/SEMESTER: 1/II

KELAS: A1

MATA KULIAH: KEPERAWATAN DASAR II

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGAM STUDI PENDIDIKAN NERS

2020
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum WR.WB

Puja dan puji saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, sehingga saya dapat
menyelesaikan makalah mata kuliah Keperawatan Dasar berjudul “Pengkajian dan
anamnesa” ini dengan tepat waktu.

Saya menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada makalah ini.
oleh karna itu, saya meminta Ibu/Bapak Dosen untuk memberikan saran serta kritik
yang dapat membangun saya. Kritik dan saran dari Ibu/Bapak dosen sangat saya
harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita sekalian.

Wassalamu’alaikum WR.WB

Mataram, 15 Maret 2021

DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1LATAR BELAKANG
Perawat sebagai suatu profesi yang merupakan bagian dari tim kesehatan yang
bertanggung jawab membantu klien dalam kondisi sehat maupun sakit (Haryanto,
2007). Sumbangan yang diberikan oleh perawat adalah melalui pelaksanaan proses
keperawatan. Proses keperawatan adalah kerangka berpikir yang digunakan oleh
perawat untuk melaksanakan fungsi dan tanggung jawabnya secara mandiri.
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan kebutuhan
dasar yang diberikan kepada individu yang sehat maupun sakit yang mengalami
gangguan fisik, psikis, dan sosial agar dapat mencapai derajat kesehatan yang
optimal. Bentuk pemenuhan dasar dapat berupa meningkatkan kemampuan yang
ada pada individu, mencegah, memperbaiki, dan melakukan rehabilitasi dari suatu
keadaan yang dipersepsikan sakit oleh individu (Alligood & Tomey,2006).
Pasien sebagai pengguna jasa pelayanan kesehatan dan atau keperawatan,
menuntut pelayanan yang diterimanya aman serta merasa puas atas jasa pelayanan
yang diterimanya, oleh karena itu perawat merupakan bagian sub sistem pelayanan
kesehatan dalam memberikan layanan keperawatan kepada pasien di tuntut mampu
memberikan pelayanan keperawatan yang prima, salah satu unsur prima adalah
pelayanan yang diberikan kepada pasien berdasarkan pendeketan proses
keperawata yang komperensif, holistik dan sistematis. Salah satu kompetensi
merupakan aspek penting yang harus dimiliki oleh seorang perawat adalah apabila
mampu melaksanakan keterampilan pengkajian dan pemeriksaan fisik, tepat dalam
memberikan diagnosa, serta mampu memberikan keamanan dan keselematan
kepada pasien. Untuk dapat memiliki keterampilan tersebut, perawat harus mampu
mengusai tentang keperawatan dasar manusia dan perawat harus berburu data
tentang pasien kemudian menganalisa data serta mensitesis data hasil pengkajian
dan menjadikannya sebagai bahan serta pembelajaran, dan tidak kalah pentingnya
bagi seorang perawat adalah mampu menguasai komunikasi terapeutik.
Jadi, yang melatar belakangi saya menyusun makalah ini agar kita bisa
membagikan ilmu tentang keperawatan dasar untuk pasien agar kita menjadi
 perawat yang profesional dan mampu memberikn pelayanan yang baik serta sesui
dengan peraturan dan ketentuan dalam keperawatan.

1.2TUJUAN
Tujuan penyusunan makalah agar kita sebagai perawat mampu memberikan
pelayanan keperawatan dasar kepada pasien dengan prima dan kita sebagai
perawat mampu mengusai tentang tentang pengkajian dan anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan diagnostik penunjang serta
mampu mengendalikan infeksi dan memberikan Pantien Safety. Tujuan lain dari
penyusunan makalah ini agar depat menambah wawasan mahasiswa keperawatan
tentang keperawatan dasar yang merupakan salah satu aspek penting dalam
mengidentifikasi masalah keperawatan, sehingga dapat melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengkajian dan Anamnesa
A. Pengkajian
1. Pengertian Pengkajian
Pengkajian adalah proses pengumpulan data yang dilakukan secara
sistematis yang bertujuan untuk menentukan pola respons klien saat ini
dan waktu sebelumnya. Pada saat melakukan pengkajian akan
menggunakan pengetahuan yang terkait, mengingat kembali pengalaman
klinis sebelumnya, dan menggunakan standar praktik untuk membuat
pengkajian yang benar dan bermanfaat. Dengan menggunakan
pengetahuan akan membantu dalam mengajukan pertanyaan yang sesuai,
mengumpulkan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik yang sesuai
dengan asuhan keperawatan yang dibutuhkan oleh klien. Pengalaman
klinis sebelumnya dapat mempengaruhi keterampilan untuk mengkaji
kondisi kesehatan klien. Standar praktik yang diterapkan adalah standar
yang telah diakui.
Menurut Potter dan perry (1997) pengkajian adalah proses sistematis
berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari psoses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi atau mengenali masalah-masalah yang dialami
klien, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mental, sosial
dan lingkungan (Effendi, 1995). Pengkajian ini merupakan tahap awal
proses keperawatan dan dasar utama di dalam memberikan asuhan
keperawatan.

2. Fase Pengkajian
a. Pengumpulan Data
Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat, dan
lengkap. Saat mengkaji, perawat tidak boleh membuat kesimpulan
atau pernyataan interpretatif terhadap masalah yang tidak didukung
data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala,
persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat atau laporan
dari anggota tim perawatan kesehatan. Selama pengkajian, perawat
mendapat dua tipe data, yaitu data subjektif dan objektif.
Data subjektif adalah data yang didapat berdasarkan persepsi klien
tentang masalah kesehatan mereka (Potter dan perry 1997). Pada
klien anak atau bayi, data subjektif didapat dari orang tua atau sumber
lainnya. Data objektif adalah data yang didapat dari pengamatan,
observasi, dan pengukuran atau pemeriksaan fisik dengan beberapa
metode (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi). Terdapat dua
sumber data yang utama, data subjektif dan objektif.
1. Data Subjektif
Data subjektif merupakan persepsi klien mengenai masalah
kesehatannya. Hanya klien yang dapat memberikan informasi pada
data subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi
mengenai frekuensi, durasi, lokasi dan intensitas nyerinya. Data
subjektif biasanya mencakup perasaan, persepsi, ketidaknyamanan
fisik, keluhan gejala, ataupun stres mental. Walaupun hanya klien
yang dapat memberikan data subjektif yang signifikan mengenai
kondisi kesehatannya, perawat harus tetap hatihati bahwa
masalah ini dapat terjadi perubahan fisiologis yang teridentifikasi
melalui pengumpulan data objektif yang nantinya akan dikaji lebih
lanjut.
2. Data Objektif
Data objektif merupakan observasi atau pengukuran status
kesehatan klien yang dibuat oleh pengumpulan data. Pengkajian
terhadap tekanan darah klien, inspeksi kondisi luka, dan deskripsi
mengenai perilaku klien merupakan contoh dari data objektif yang
dapat diamati. Pengumpulan data objektif harus berdasarkan
standar yang telah diakui, seperti fahrenheid atau celcius pada
termometer, centimeter pada pita pengukur, ataupun karakteristik
perilaku yang telah diketahui. Sumber-sumber Data. Data dapat
diperoleh dari klien, keluarga klien, orang terdekat klien, anggota
tim perawatan kesehatan, catatan kesehatan klien, pemeriksaan
 fisik, hasil pemeriksaan diagnosti dan laboratorium, serta tinjauan
literatur medis atau keperawatan yang berkaitan.
b. Metode Pengumpulan Data
1. Wawancara
Tujuan dari wawancara yaitu untuk mendapatkan riwayat
kesehatan klien, mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan faktor
resiko, serta menentukan perubahan spesifik dalam tingkat
kesejahteraan dan pola kehidupan. Saat melakukan wawancara,
perawat menggunakan keterampilan komunikasi spesifik untuk
lebih memfokuskan tingkat kesejahteraan pada klien.
2. Riwayat kesehatan keperawatan
Riwayat kesehatan keperawatan merupakan data yang
dikumpulkan mengenai tingkat kesejahteraan klien saat ini dan
masa lalu, riwayat keluarga, riwayat lingkungan, riwayat
biopsikososial, kesehatan spiritual, serta reaksi mental klien
terhadap penyakit.
3. Pengkajian fisik
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tanda-tanda vital dan
pengukuran lainnya serta pemeriksaan pada semua bagian tubuh
menggunaakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
4. Data diagnostik dan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejala atau
penyakit pada klien. Penting untuk menelaah hasil pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium untuk memastikan adanya perubahan
yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan
pemeriksaan fisik. Data laboratorium membantu dalam
mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan aktual atau
potensial yang sebelumnya tidak diketahui klien atau pemeriksa.
c. Analisis Data
Setiap melakukan pengkajian klien, kita akan mendapatkan banyak
data. Selama melakukan pengalaman klinik kepada klien dan
keluarganya, perawat harus bisa mengambil keputusan dan memilih
mana data yang penting dan tidak. Kemampuan menginterpretasi data
 bergantung pada pengetahuan, nilai, dan pengalaman perawat.
Setelah data terkumpul, data harus ditentukan validitasnya.
Menentukan validitas data membantu menghindari kesalahan dalam
interpretasi data.
d. Pengelompokan Data
Setelah data subjektif dan objektif terkumpul,
diinterpretasikan, dan telah ditentukan validitasnya, kemudian data
dikelompokkan. Data harus dikelompokkan berdasarkan pada
masalah keperawatan, baik aktual maupun risiko. Data yang di
Kelompokkan hanyalah data abnormal, kecuali pada masalah
keperawatan sejahtera. Hal tersebut karena data yang didapat pada
masalah keperawatan sejahtera hanya dua, yaitu usaha peningkatan
kesehatan dan keadaan kondisi sehat (Carpenito dan Moyet 2007).
e. Perumusan Masalah
Dari analisa data yang telah dilakukan, maka dapat dirumuskan
masalah kesehatan pada klien Melalui pertimbangan kesimpulan dan
penilaian kesehatan dapat merumuskan masalah kesehtan yang
terjadi pada klien. Dalam perumusan masalah mencakup proses
mencocokkan makna baru dengan status kesehatan klien.
Keberhasilan pengelompokan data dengan baik pada pengkajian akan
memudahkan identifikasi perumusan masalah keperawatan dan
membantu dalam merumuskan masalah yang lebih tepat dan fokus.

B. Anamnesa
1. Pengertian Anamnesa

Anamnesa merupakan sebuah komunikasi atau dialogis yang aktif

antara dokter dan tenaga medis dengan pasien. Tujuan utama anamnesa
adalah untuk mengumpulkan semua informasi dasar yang berkaitan dengan
penyakit pasien dan adaptasi pasien terhadap penyakitnya. Kemudian dapat
dibuat penilaian keadaan pasien. anamnesa adalah cara pemeriksaan yang
dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese )
atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk
menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.
2. Jenis Anamnesa
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan
Alloanamnesis atau Heteroanamnesis.
1. Autoanamnesa yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap
pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan
dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis
terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk
menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.
2. Alloanamnesa atau Heteroanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan
pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk
menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang
lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat
dari informasi orag lain.
Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis
Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat
dilakukan. Tidak jarang dalam  praktek sehari-hari anamnesis dilakukan
bersama-sama auto dan alloanamnesis.

3. Pertanyaan-Pertanyaan Pewawancara
Seorang pewawancara yang berpengalaman mempertimbangkan semua
aspek presentasi pasien dan kemudian mengikuti petunjuk-petunjuk yang
kelihatnnya perlu mendapat perhatian yang terbesar. Pewawancara juga
harus juga harus menyadari pengaruh faktor-faktor sosial, ekonomi dan
kebudayaan dalam menentukan sifat alamiah problem pasien.