KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEBIDANAN

KUISIONER PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : Marselus Dule
b. U m u r : 63 Tahun
c. Pendidikan terakhir : SMA
d. Pekerjaan pokok : petani
e. Agama : Khatolik
f. Suku bangsa : Ende, NTT
Penghasilan sebulan (Rp.)
[___] < Rp. 500.000 [___] 500.000 – 1.000.000 [___] > 1.000.000
h. Alamat : Jln. Kelimutu
RT 02 RW 01 Dusun/Lingk Nuaraja
Desa/Kelurahan Bokasape
Data Anggota Keluarga
Um Pekerjaa
Agama Hubungan
ur Pendidikan terakhir n
Kepemilika
No Nama
n kartu
L P Keluarga
jaminan
kesehatan
1. Marselus Dule  Khatolik Kandung SMA Petani BPJS
2. Mikaela G. Goma  Khatolik Kandung Diploma III PNS BPJS
3. Yuanita E. Daso  Khatolik Kandung SLTA/SEDERAJAT Petani BPJS
4. Febrianus S. Wangge  Khatolik Kandung SLTA/SEDERAJAT Petani BPJS
5. Laurensia E. Wanda  Khatolik Kandung SLTA/SEDERAJAT Pelajar BPJS
2. Riwayat Perkawinan
- Status : SAH - Jumlah : 1 KALI - Lama : 30 Tahun

II. DATA KESAKITAN

1. Gambaran penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan terakhir berdasarkan diagnosa
yang pernah diketahui misalnya setelah keluar dari rumah sakit atau setelah berobat ke puskesmas.
[___] Penyakit saluran pencernaan [___] TBC [___] Malaria
[___] Penyakit jantung [___] Darah tinggi [___] ISPA
[___] Saluran perkencingan/ginjal [___] Gondok / struma [___] DLL
[___] Penyakit kulit/kelamin [___] DHF / DBD
[___] DM [___] Anemia
2. Anggota keluarga yang sakit pada saat pendataan :

Umur Peny. Yg Lamanya Berobat Ket

No Nama
Lk Pr Diderita sakit sdh blm
1. Laurensia 20 Malaria 3 Bulan  -
Elsi Wanda thn

3. Jika belum berobat alasannya :

[___] Tidak punya waktu / sibuk Lain – lain
.....................................................………………………………………….
[___] Biaya terbatas/tidak ada
[___] Fasilitas kesehatan jauh
4. Jika berobat, kemana :
[___] Fasilitas kesehatan [___] Dukun
[___] Berobat Sendiri/Obat Tradisional [___] Lain-lain
Keterangan ................................................................................................................................

III. DATA KEMATIAN

1. Anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir : TIDAK ADA
[___] ya
2. Jika “ya” tulislah keterangan tentang yang meninggal pada table ini :
No Umur Tanggal/ Penyebab
Nama
. Lk Pr tahun kematian
IV. DATA KIA
A. Riwayat kehamilan : G3 P2 A 0 AH : 2 Khusus bagi keluarga yang ada ibu hamil
1. Umur kehamilan [___16] minggu ( 4 Bulan)
2. HPHT : .......................................... TP :..............................................
3. Kontak Pertama kali ke tenaga kesehatan pada umur kehamilan : ………………..

4. Pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan

[___] ya [___] kali pada umur kehamilan trimester [___] I (0 – < 14
minggu)
[___] II (14 -- < 28 minggu)
[___] III (28 -- > 36 minggu)
[___] bila tidak/belum alasan : a. …………………………………………
b. …………………………………………
c. …………………………………………
Bila ya, ada Kepemilikan buku KIA ibu hamil [___] ya [___] tidak
5. Menurut ibu/bapak kegunaan pemeriksaan kehamilan adalah :
[___] a. tahu, yaitu : karena ingin mengetahui keadaan ibu dan janin dari awal
kehamilan sampai proses melahirkan.
……………………………………………,,,,,,,,........................
[___] b. belum tahu
6. Riwayat Imunisasi TT bumil
- TT Calon Pengantin [___] Iya [___] Tidak Alasan.....................
- TT1 : Kapan : ........................................................................................................
- TT2 : Kapan : .........................................................................................................
- TT3 : Kapan : .......................................................................................................
- TT4 : Kapan : .......................................................................................................
- TT5 : Kapan : ........................................................................................................
7. Kegunaan imunisasi TT :
[___] a. tahu, yaitu : ……………………………………............................
………………………………………………………
[___] b. belum tahu
8. Pemberian Tablet Fe :
[___] Ya, berapa jumlahnya: 30[___] 60[___] 90[___] >90[___]
[___] Tidak/Belum, alasannya :
9. Apakah tablet Fe diminum sampai habis ? [___] Ya [___] Tidak
10. Minum Tablet Fe dengan : [___] Air putih [___] Lainnya ………..
11. Apakah Ibu mendapatkan Vit. C dan Kalk ? [___] Ya [___] Tidak
12. Status Gizi ibu hamil :
LILA................ BB Sebelum Hamil ...............BB Saat ini ...............TB..................Hb..................
Kenaikan Berat Badan : …………….. Kg
13. Apakah ada makanan pantangan untuk ibu hamil :
Ya [___] Tidak [___]
Kalau ya, sebutkan jenis makanan yang tidak boleh diberikan kepada ibu hamil
a. ………………………………………. b. …………………………………………
c. ………………………………………. d. …………………………........................
Alasan pantang....................................................................

14. Perencanaan persalinan :

Tempat :
[___] Rumah Sakit [___] Rumah
[___] Puskesmas [___] BPS
Penolong :
[___] Dokter [___] Perawat
[___] Bidan [___] Dukun/Keluarga
15. Identifikasi faktor resiko ibu hamil : (Lihat lampiran)

B. Pertolongan Persalinan (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)

16. Tempat persalinan :
[___] Rumah Sakit [___] BPS
[___] Puskesmas [___] Rumah,Alasan :
……………………………
17. Penolong persalinan :
 [___] Dokter [___] Perawat
[___] Bidan [___] Dukun/Keluarga
18. Jenis Persalinan :
[___] Spontan [___] Anjuran/Obat-obatan [___] Persalinan Tindakan (SC, VE, FE)
19. Jika ditolong oleh dokter/bidan, apakah dilakukan IMD : [___] Ya [___] Tidak
20. Memandikan bayi segera setelah lahir?
[___] Ya
[___] < 6 jam, alasan : ………….
[___] ≥ 6 jam
[___] Tidak
21. Komplikasi pada Ibu : (Lihat lampiran)
22. Komplikasi pada Bayi Baru Lahir : (Lihat lampiran)

C. Perawatan Nifas : (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)

23. Perawatan ibu setelah melahirkan :
[___] Dimandikan/Tatobi :
[___] Air hangat [___] Air panas/mendidih
[___] Dipanggang :
[___] Dekat bara api [___] Jauh dari bara api
24. Perawatan payudara :
[___] Ya,
Caranya : [___] Tidak, alasan : …………………………..
25. Ibu menyusui bayinya :
[___]Ya
[___]Tidak, Alasan : …………………………..
26. ASI pertama (colostrums) diberikan ?
[___] ya
[___] tidak Alasan : Colostrums adalah asi berwarna kekuningan yang meski jumlahnya
sedikit mengandung antibody protein tinggi kaya nutrisi.
Masalah saat menyusui : Tidak Ada
[___]Ya :
[___] Payudara bengkak [___] Puting Susu Lecet
[___] Payudara kemerahan [___] Lain - lain
[___]Tidak
27. Selama 40 hari makanan pantangan adalah :
[___] Ada, sebutkan : ……………….
[___] Tidak ada
28. Kunjungan masa nifas :
[___] ya
[___] tidak, alasan : ……………………….
29. Waktu kunjungan masa nifas
[___] 6 – 8 jam setelah persalinan [___] 6 hari
[___] 2 minggu setelah persalinan [___] 6 minggu setelah persalinan

30. Pemberian vitamin A 2 x 200.000 iu pada ibu nifas :

[___] Ya, waktu : [___] <24 jam
[___] > 24 jam
[___] Tidak, alasan : menjaga kadar dalam sel darah merah dan asi karena asi adalah makanan
utama yang mengandung suplemen vitamin A.
31. Komplikasi masa nifas : (Lihat lampiran)

D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
32. Umur saat ini [__] 0-7 hari [___] 8 – 28 hari
33. Perawatan tali pusat :
[___] Membiarkan terbuka
[___] Memberikan ramuan , jenis : …………………….
[___] Menutup dengan kasa steril
[___] Menutup dengan kasa alkohol

34. Kondisi Tali Pusat :

[___] Sudah puput/terlepas
[___] Belum puput/terlepas :
[___] kering [___] Berdarah [___] Berbau [___] Tanda kemerahan seputar tali
pusat
35. Kunjungan neonatus :
[___] ya
[___] tidak, alasan : untuk mengetahui keadaan bay.
36. Waktu kunjungan neonatus :
[___] 6 – 48 jam setelah lahir
[___] hari ke 3 – 7 setelah lahir
 [___] hari ke 8 – 28 setelah lahir
37. Khusus bagi bayi, pemberian ASI saja sampai dengan 6 bulan :
[___] ya
[___] tidak, alasan :
Pemberian makanan dini :
[___] Ya , Jenis : ......................................
[___] Tidak
38. Berapa kali Pemberian vitamin A pada balita :
[___] 1 kali/tahun (6 – 11 bulan)
[___] 2 kali/tahun (Minimal 1 – 5 tahun)
Alasan : untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit inspeksi seperti campak dan
diari.
39. Kebiasaan penyapihan anak, pada umur : [___] < 2 thn
[___] 2 thn
[___] > 2 thn
Alasan : balita yang berusia lebih dari 2 tahun asi saja tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi
nya sehari-hari.Apakah ada makanan pantangan bagi anak ?
[___] Ya, Sebutkan : ……………………………………………………..
[___] Tidak

E. Pemantauan tumbuh kembang bayi/balita :

40. Penimbangan :
[___] teratur
[___] tidak teratur
[___] tidak pernah, Alasan : untuk mengetahui peningkatan berat badan bayi tiap bulan.
41. Tempat penimbangan :
[___] rumah sakit [___] puskesmas [___] posyandu [___] pustu [___] dll
42. Kepemilikan buku KIA
[___] Memiliki
[___] Tidak memiliki
43. Status Gizi (Z Skore) :
Umur [_____] bln, BB lahir [_____] kg, BB saat ini [____] kg, TB[____]
Klasifikasi status gizi :
[___] ……………
[___] …………..
[___] …………..

44. Siapa yang mengasuh anak ? [___] Orang tua kandung

[___] Anggota keluarga lain
[___] Orang tua angkat
45. Apakah ibu mengetahui anak dalam keadaan sakit-sakit (khusus bagi anak yang mengalami
gangguan kesehatan dan tumbuh kembang )
[___] ya
[___] tidak
46. Kelainan cacat fisik mental yang ditemukan pada anak adalah : Tidak Ada

47. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak menggunakan KPSP, TDD (Lihat Lampiran)
48. Deteksi dini penyimpangan mental emosional menggunakan KMME, CHAT, GPPH (Lihat
lampiran)

F. IMUNISASI BAYI/BALITA

B DPT, HB, HiB Polio, IPV

No Nama Umur HB0 C I II III I II III IV Campak Ket
G
1 I jam
2 setelah
3 melahirkan
4
5

G. POLA MAKAN KELUARGA

1. Makanan pokok :
[___] nasi./beras [___] jagung [___] ubi-ubian [___] lain – lain
2. Frekwensi makan dalam sehari
[___] 3 kali [___] 2 kali [___] 1 kali [___] tidak teratur
3. Penyajian/komposisi menu dalam makanan keluarga :
[___] nasi + lauk + sayur + buah + susu [___] teratur
[___] nasi + lauk + sayur + buah [___] tidak teratur
[___] nasi + lauk + sayur
[___] nasi + lauk
[___] nasi + sayur
 [___] nasi + jagung + ubi
4. Berapa kali keluarga makan protein hewani (daging, ikan, telur, dll)
[___] setiap hari [___] tidak setiap hari
Alasan : sesuai kondisi ekonomi keluarga.
Berapa kali mengkonsumsi protein nabati ( tahu, tempe, kacang)
[___] setiap hari [___] kadang-kadang
Alasan : tergantung dari napsu makan anggota kelurga.
5. Pengolahan bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu
[___] sayur dipotong sebelum dicuci
[___] sayur dicuci baru dipotong

H. DATA KELUARGA BERENCANA

1. Pasangan Usia Subur/PUS (15 -- 49 thn) ? [___] ya [___] tidak
2. Apakah sudah menjadi akseptor ?
[___] ya
[___] tidak, alasan : ……………………………………………………
3. Metode yang digunakan :
IUD [___] Susuk [___] Pil [___] MOP/MOW [___]
Kondom [___] Suntikan [___] Metode sederhana, alasan :
………………………………….
Sejak kapan : …………………………………………………………………………………………
Keluhan :
…………………………………………………………………………………………………………….
Penanganan :
…………………………………………………………………………………………………………….
4. Bila DO, sejak kapan ? ………………….
Alasan :
……………………………………………………………………………………………….

I. DATA KESEHATAN REPRODUKSI

KESPRO REMAJA
1. Menarche : [___] Sudah, umur berapa :15 Tahun [___] Belum
2. Keluhan saat haid :
[___] Ada, sebutkan : sakit perut menjalar ke pinggang.
[___] Tidak ada
3. Sumber informasi pendidikan seks :
[___] Orang tua [___] Guru
[___] Teman sebaya [___] Media massa/cetak/elektronik
4. Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) :
[___] Tahu
[___] Tidak tahu
5. Pengetahuan tentang Infeksi Menular Seksual : [___] Tahu [___] Tidak tahu
6. Keluhan yang pernah/sedang dialami : [___] Keputihan, [___] Rasa gatal, [___] Berbau,
[___] Kesulitan BAK, [___] Lainnya, sebutkan ……………………………………………………..
7. Apakah sudah berobat
Bila ya, berobat kemana pastinya ke puskemas.
Bila Tidak, alasan.......................................................................
8. Masalah remaja : [___] KTD [___] Aborsi tidak aman
[___] Konsumsi alkohol [___] Penggunaan obat terlarang

MASA KLIMAKTERIUM
9. Keluhan yang dialami :
[___] Ya
[___] Fisik :
[___] Gangguan tidur [___] Rasa panas di wajah/hot flushes
[___] Gangguan hubungan seksual [___] Jantung berdebar
[___] Keringat dimalam hari [___] Kesemutan
[___] Nyeri persendian [___] Gangguan haid
[___] Lainnya
[___] Psikologis :
[___] Cemas/takut berlebihan, [___] Mudah tersinggung, [___] Mudah marah, [___]
Lainnya
[___] Tidak
10. Menopause [___] ya [___] tidak
Bila ya, sudah berapa lama sejak umur 40 tahun keatas keluhan tidak ada.
DATA KESEHATAN LANSIA ( > 65 THN )

1. Keadaan kesehatan : tidak/kurang sehat [___], baik [___]

2. Keluhan – keluhan yang mengganggu lansia :
ya tidak
a. Gangguan pernapasan (sesak napas/batuk) : [___] [___]
b. Gangguan pembuluh darah : [___] [___]
c. Pencernaan (mual, mencret, kontipasi) : [___] [___]
d. Gangg. Sendi/tulang (sakit waktu berjalan) : [___] [___]
 e. Gangguan saraf /kesemutan, lumpuh : [___] [___]
f. Gangguan sexual (impoten,keputihan) : [___] [___]
g. Gangguan jiwa : [___] [___]
3. Bila sakit berobat ke : fasilitas kesehatan terdekat.
4. Bagaimana melakukan kegiatan sehari-hari
Dibantu sepenuhnya [___], sebagian [___], tanpa bantuan [___]

J. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN

1. Sumber air minum keluarga
[___] PAM / sumur bor [___] SPT dalam / dangkal
[___] Sumur gali [___] permanen [___] darurat
[___] Mata air
[___] Terlindung [___] tidak terlindung
Lain-lain, sebutkan .......................................................................................................
Bila sumur gali/SPT dalam/dangkal, jarak sumur dengan WC :
< 5 m [___] 6 – 9 m [___] 10 m/lebih [___]
2. Keadaan air minum : [___] jernih, [___] keruh, [___] Berbau
tidak berasa [___]

5. Jamban keluarga, [___] ada, [___] tidak ada

6. Jika “ada” jenis jamban yang digunakan :
Leher angsa [___], plengsengan terbuka [___]
Plengsengan Tertutup, [___], Cemplung terbuka [___], Cemplung tertutup [___]
Lain-lain, sebutkan
………………………………………………………………………………………..
Keadaan : Ventilasi
[___] kotor, [___] ada
[___] bersih [___] tidak ada
7. Jika “tidak ada” BAB dimana ?
[___] WC umum, [___] numpang tetangga, [___] sembarang tempat
8. Halaman rumah/kintal
a. Pemanfaatan halaman/kintal
[___] dimanfaatkan, [___] tidak dimanfaatkan
b. Bila dimanfaatkan, ditanami dengan :
[___] bunga/tanaman hias, [___] tanaman obat
[___] sayur-sayuran/sejenisnya
c. Kebersihan halaman :
[___] bersih, [___] kurang bersih, [___] kotor/tidak bersih
d. Jenis bangunan
[___] permanen, [___] semi permanen, [___] darurat
e. Jenis lantai : [___] tegel/keramik, [___] semen, [___] tanah
f. Bila tanah : [___] kering, [___] lembab, [___] basah
g. Ventilasi : [___] Baik [___] Cukup [___] Kurang
h. Jendela : [___] ada, [___] tidak ada
i. Pencahayaan :
Siang hari : [___] Baik, [___] cukup [___] kurang
j. Status kepemilikan rumah :
[___] rumah sendiri [___] kontrak/sewa [___] numpang [___] dinas

K. KOMUNIKASI DALAM KELUARGA

Pengambil keputusan terhadap masalah kesehatan keluarga adalah :
[___] KK / ayah [___] Ibu / istri
[___] Anak-anak / anak sulung [___] anggota keluarga lainnya
[___] keputusan bersama

L. HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

1. Status dalam masyarakat :
[___] Aparat desa
[___] Toma agama
[___] Toma
[___] Dukun bayi
[___] Kader
[___] Anggota masyarakat
2. Keikutsertaan dalam organisasi masyarakat :
[___] Aktif
[___] Tidak Aktif
3. Jika aktif, jenis organisasi yang diikuti terdiri dari :
[___] Kerohanian
[___] Sosial masyarakat (karang taruna dll)
[___] Politik

II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH KEBUTUHAN KELUARGA

No Data Diagnosa/Masalah/Kebutuhan skor prioritas
III.    ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
IV.    IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
V.    Perencanaan
No Diagnosa/ Rencana Waktu & Pelaksana
Masalah Kegiatan Tempat
Pelaksanaan

RENCANA ASUHAN
1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga
R/ : Terjalin kerjasama dan sikap kooperatif antara pasien dengan petugas

2.   Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang keadaannya

R/ : Pasien dan keluarga mengerti tentang keadaannya dan mengurangi
kecemasan
3.    Anjurkan ibu untuk membatasi aktifitas yang terlalu berat
R/ : Mengurangi kelelahan
4.   Anjurkan ibu istirahat yang cukup
R/ : Menjaga keadaan umum ibu
5.    Anjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi
R/ : Memenuhi kebutuhan nutrisi
6.   Lakukan pemeriksaan TTV
R/ : Deteksi dini terjadinya komplikasi
7.   Kolaborasi dengan nakes
R/ : memberikan terapi yang tepat

VI.   IMPLEMENTASI
Tanggal : jam:
1.   Melakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga pasien dengan menyapa
secara halus dan ramah serta menanyakan kondisi pasien
2.   Menjelaskan kepada pasien tentang keadaan dirinya yaitu dengan memberikan
informasi dan edukasi tentang kehamilannya
3.   Menganjurkan ibu untuk membatasi aktifitas yang terlalu berat untuk
mengurangi kelelahan
4.   Menganjurkan ibu istirahat yang cukup untuk menjaga keadaan umum ibu
5.   Menganjurkan pasien untukyang bergIzi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
6.   Melakukan pemeriksaan TTV
T: S:
N: RR:
7.   Kolaborasi dengan tim medis

VII.  EVALUASI
Tanggal : jam: