Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Setjen Komisi Pemilihan Umum
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2021
NO LAPORAN : 2967326001

1. Nama Lengkap : ANUGRAH PRADANA, NPWP : 80.120.811.7-301.000

2. Nomor KTP : 1671080208920005
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : PALEMBANG, 02 Agustus 1992
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 199208022020121007
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 04 Januari 2021
9. Jabatan : PENYUSUN LAPORAN KEUANGAN Mulai tanggal 04 April 2021
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : KPU KABUPATEN BANGKA SELATAN
12. Alamat
- Kantor : Jl. Kolong II Toboali BANGKA SELATAN - 33183 Kode Pos 33183
- Rumah : Jl. Rejung, Komplek Pangeran Permai Blok D 4, Kode Pos
RT013/RW001, Kel. Sako Baru, Kec. Sako, Palembang,
Sumatera Selatan
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 400.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 599.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 155.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 1.154.500.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 1.154.500.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 24.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 140.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 164.000.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 27.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 15.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 42.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 122.000.000,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

ANUGRAH PRADANA,
NIP 199208022020121007

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jl. Rejung,
Komp.Pangeran
1 Tanah & Bangunan 144 & 88 m2 JAMIAH / Lainnya Permai Blok D 4 2020 0,00 400.000.000,00
RT013/RW001, Kel.
Sako Baru, kec.Sako,
JUMLAH 0,00 400.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BG 1434 ZR / Jazz / ANUGRAH PRADANA
1 Mobil 2013 254.000.000,00 155.000.000,00
Sedan / 2013 / Yang Bersangkutan
JUMLAH 254.000.000,00 155.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
ANUGRAH
1 Logam Mulia PRADANA / Yang 2016-2020 466 233.000.000,00 444.500.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 233.000.000,00 444.500.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ANUGRAH
1 Tabungan PRADANA / Istri / BRI xxxxxxxx 75.000.000,00
Suami
ANUGRAH
2 Valas PRADANA / Istri / Payoneer xxxxxxxx 80.000.000,00
Suami
JUMLAH 155.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

Hal. 2
I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Konsultasi Akuntansi Dan Perpajakan 24.000.000,00
JUMLAH 24.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Desi Mawati, S.Pd Wirausaha 140.000.000,00
JUMLAH 140.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. Rejung,
Komp.Pangeran Permai
Palembang / 04 Palembang / 23
Desi Mawati, S.Pd Wirausaha Blok D 4 RT013/RW001,
Desember 1994 Februari 2019
Kel. Sako Baru, kec.Sako,
Palembang.

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jl. Rejung,
Palembang / 08 Komp.Pangeran Permai
1 Adeeva Zea Azkadina P Belum Bekerja
Mei 2020 Blok D 4 RT013/RW001,
Kel. Sako Baru, kec.Sako,

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANUGRAH PRADANA,

No. KTP : 1671080208920005

Tempat/Tanggal
: PALEMBANG, 02 Agustus 1992
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / PENYUSUN LAPORAN KEUANGAN

Alamat : Jl. Rejung, Komplek Pangeran Permai Blok D 4, RT013/RW001, Kel. Sako Baru, Kec.
Sako, Palembang, Sumatera Selatan

NPWP : 80.120.811.7-301.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

ANUGRAH PRADANA,
NIP 199208022020121007

Hal. 4