SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lisna Hairani Nasution
Tempat, Tanggal Lahir : Huta tonga, 10 Oktober 1977
Nomor Telepon : 081262306406
Alamat : Jln. Mandailing km11, kel Huta tonga

Adalah orang tua/wali dari peserta didik :

Nama : Nazwah Putri Fadillah Harahap
Nis : 2867
Kelas : XII MIA 1
Asal Sekolah : Sma N 2 Plus Sipirok
Alamat : Jln. Mandailing km11, kel Huta tonga

Dengan ini menyatakan memberikan izin/tidak memberikan izin)* kepada anak saya untuk
mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di SMA N 2 Plus Sipirok terhitung awal tahun
pembelajaran semester genap T.P 2020/2021.

Jika anak saya sudah berada di komplek YPmhb, maka saya menyetujui melakukan tes rapid
terhadap anak saya terhitung setelah 14 hari masa berlaku surat rapid yang diserahkan di awal
masuk sekolah. Pelaksanaan rapid tersebut saya serahkan kepada pihak YPmhb dan biaya
akan saya tanggung sendiri. Apabila anak saya di dalam mengikuti pembelajaran tersebut
terindikasi Terpapar Covid 19, maka saya tidak akan menuntut pihak sekolah dan asrama
baik secara perdata maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sipirok, ………………........2021
Yang Menyatakan
Orang tua/Wali,

Materai
6000

(..................................................)
Keterangan
* Coret yang tidak perlu