SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………… (Laki-Laki/Perempuan)
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien : (Orang tua/Suami/Istri/Anak/………………………………………………………)
DATA PASIEN
Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………. (Laki-laki/ Perempuan)
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
Dari RS/Klinik/Puskesmas : ………………………………………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan menerima persetujuan ;

1. Menerima segala resiko selama perjalanan sampai tiba di RSU Anwar Medika, yang
memungkinkan terjadi penurunan kondisi pasien, penurunan kesadaran, henti nafas, henti jantung,
sampai kemungkinan terburuk pasien meninggal saat diperjalanan atau setibanya di RSU Anwar Medika
2. Bersedia mengikuti prosedur diagnostik dan tata laksana medis yang dilakukan di RSU Anwar
Medika
3. Bersedia ditempatkan di ruang isolasi (Pasien tidak bisa ditunggu & dijenguk), jika hasil
pemeriksaan tambahan di RSU Anwar Medika menunjukkan kecurigaan kuat atau positif covid 19
4. Dan jika dari pemeriksaan lanjutan pasien Positif covid 19 lalu pasien meninggal, keluarga
bersedia dilakukan perawatan jenazah sesuai dengan protokol covid
5. Bersedia menunggu di IGD sampai batas waktu yang tidak bisa ditentukan, sampai hasil
pemeriksaan lengkap, serta ruang rawat inap siap dan pasien siap dipindahkan.
6. Dapat memahami kondisi pelayanan di IGD RSU Anwar Medika saat ini sedang ramai,
sehingga keluarga & pasien diharapkan sabar menunggu tindakan sesuai prosedur dan tingkat
kegawatan pasien (sesuai level triage)

…………………, tanggal………………….
Mengetahui
Petugas yang Mengedukasi Yang membuat Pernyataan

(………………………………………) (………………………………………….)