PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

KABUPATEN MOJOKERTO
Jalan Raya Jabon No.91 Mojoanyar Mojokerto, Kode Pos 61364 Jawa Timur
Telp. (0321) 324967
Website : http://mojokertokab.go.id/
Email : labkesda.kab.mojokerto@gmail.com

Mojokerto, 30 Juni 2021

Nomor : 445/ 347 / 416/103.28/2021 Kepada YTh,

Sifat : Rahasia Kepala POLRES Mojokerto Kota

Lampiran : 1 (satu) berkas di

Perihal : Hasil PemeriksaanTest Swab PCR Tempat

Sesuai Keputusan nomor 445 / 347 /416 /103.28/2021, tentang Jejaring Laboratorium
Pemeriksaan Covid-19, bersama ini kami sampaikan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Covid-19 oleh UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Mojokerto. Hasil
Pemeriksaan Test Swab PCR kami kirimkan sebagaimana terlampir.

Plt KEPALA UPTD

LABORATORIUMKESEHATAN DAERAH
KABUPATEN MOJOKERTO

NUR MUTOLIAH, Amd.Ak

NIP. 19710602 200604 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Raya Jabon No.91 Mojoanyar Mojokerto, Kode Pos 61364 Jawa Timur
Telp. (0321) 324967
Website : http://mojokertokab.go.id/
Email : labkesda.kab.mojokerto@gmail.com

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN RT PCR UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

KABUPATEN MOJOKERTO
Nama Laboratorium : UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Mojokerto

Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2021

Metode Pemeriksaan : RT-PCR Metode Real Time nCov2019

Jenis
No. Kode Nama TTL Alamat Pasien Pengirim Hasil Lab
Kelamin
1. JL. CINDE BARU II 003/001 - PRAJURIT KULON -
C.08.21.32997 BENI HERMAWAN 24/09/1986 L POLRESTA NEGATIF
PRAJURIT KULON
2. AKHMAD ROBBI YUSGA JL. RAMBUTAN 61 003/004 - WATES -
C.08.21.32998 24/03/1997 L POLRESTA NEGATIF
NUGROHO MAGERSARI
3.
C.08.21.32999 ANGGARA OKTA PURNAMA 05/10/1993 L DSN. KAUMAN 002/001 - BANGSAL - BANGSAL POLRESTA NEGATIF
4.
C.08.21.33000 IFTAHUR ROZIQIN 17/08/1978 L DSN. JANTI 003/002 - WUNUT - MOJOANYAR POLRESTA NEGATIF
5. DSN. GEBANG MALANG 003/001 -
C.08.21.33001 HAENURAHMAN ARIF 07/06/1991 L POLRESTA NEGATIF
GEBANGMALANG - MOJOANYAR
6.
C.08.21.33002 GENTO ENDRIAN, SH 01/05/1986 L SIMPANG 046/010 - SIDOHARJO - GEDEG POLRESTA NEGATIF
7. KEDUNGKWALI V/244-B 003/001 - MIJI -
C.08.21.33060 AGUNG WIWIDIANTO 03/01/1978 L POLRESTA NEGATIF
KRANGGAN
8. KEDUNGKWALI V/244-B 003/001 - MIJI -
C.08.21.33061 LASTRI WAHYUNINGSIH 27/01/1981 P POLRESTA NEGATIF
KRANGGAN
9. KEDUNGKWALI V/244-B 003/001 - MIJI -
C.08.21.33062 SUNDAY SATRIA PRATAMA 27/07/2003 L POLRESTA NEGATIF
KRANGGAN
10. KEDUNGKWALI V/244-B 003/001 - MIJI -
C.08.21.33063 LUCKY WAHYU SAPUTRA 09/03/2008 L POLRESTA NEGATIF
KRANGGAN
11.
C.08.21.33064 AGUS SUPRIYANTO 05/08/1985 L DSN. GEMPAL 003/001 - WUNUT - MOJOANYAR POLRESTA NEGATIF
12. RACHMANU BAYU AJI ANDRI JL. PAHLAWAN ASPOL BLOK C1 003/001 - MIJI -
C.08.21.33065 31/10/1981 L POLRESTA NEGATIF
SUSANTO, SP KRANGGAN
13. SUMBERWARU 002/001 - SUMBERWARU -
C.08.21.33066 TEGUH FIRANDA 13/11/1997 L POLRESTA NEGATIF
WRINGINANOM
14. KP. BOJONGJATI 003/006 - BOJONGLOA -
C.08.21.33067 SITI NURJANAH 06/09/1994 P POLRESTA NEGATIF
RANCAEKEK
15. SAWOCANGKRING 008/002 - SAWOCANGKRING
C.08.21.33068 NANANG ARIANTO, SH 03/03/1981 L POLRESTA NEGATIF
- WONOAYU
16. MIJI BARU III JL.NUSA INDAH NO.7 RT/RW :
C.08.21.33140 GAGUK DWI IRAWANTO,SH 16/06/1986 L POLRESTA NEGATIF
001/002 MIJI KRANGGAN KOTA MOJOKERTO
17. SUWALUH SELATAN RT/RW : 016/004
C.08.21.33141 RIA WAHYUDI 06/01/1981 L POLRESTA NEGATIF
BALONGBENDO KAB.SIDOARJO
18. DSN.SAMBIROTO RT/RW : 023/004 SAMBIBULU
C.08.21.33142 NIKO NUR ABDILAH 07/06/1997 L POLRESTA NEGATIF
TAMAN KAB.SIDOARJO

Dokter Penanggung Jawab Pemeriksa

dr. Ulum Rokhmat Rokhmawan NUR MUTOLIAH, AMd. AK

NIP. 19741113 200604 1 008 NIP. 19710602 200604 2 021