KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PASAR AHAD

I. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Pasar Ahad, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2017.

II. Latar Belakang

A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan penulisan
obat pada resep dan nama pasien.
B. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose suatu
penyakit.
C. Wilayah Pasar Ahad merupakan wilayah perdesaan sehingga sebagian besar persalinan
dilakukan di puskesmas atau pustu yang ditangani oleh tenaga kebidanan.
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Pasar Ahad adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Pelindung
Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen
Mutu

Ketua Tim PMKP

Pokja Pelayanan Pokja pelayanan Pokja Obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Pasar Ahad. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap
Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan
rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan
kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan

Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Pasar Ahad.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

N KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

o POKOK
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis dan sasaran Keselamatan
Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
B Sasaran Membuat panduan system pencatatan dan
Keselamatan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Pasien Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut

C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan

obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
E Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan lab
mutu pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
F Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan obat
mutu pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
obat Pemantauan kebersihan penyediaan obat
G Peningkatan Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
mutu pelayanan Meningkatkan kemampuan deteksi dini
ANC risiko persalinan

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action
 B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2017 di pelayanan laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara

Pokok umum Kegiatan melaksanak
an kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis diukur indicator mutu pelayanan klinis indikator
klinis pada semua pelayanan dan sasaran mutu
unit klinis dan keselamatan pelayanan
pelayanan Sasaran pasien klinis dan
klinis Keselamata sasaran
Pasien keselamatan
pasien
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian penilaian kinerja panduan
kinerja klinis klinis penilaian
kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melaluisensus data melalui sensus
harian sensus harian harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian data indikator pembahasan
kinerja kinerja capaian
pelayanan pelayanan klinis indikator
klinis pelayanan
klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja
pelayanan pelayanan klinis
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan
 klinis
B Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan
Keselamata sasaran panduan panduan form
n pasien mutu pasien system pencatatan dan pelaporan
pencatatan dan pelaporan insiden
pelaporan insiden keselamatan
insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien
pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring
capaian tiap unit sasaran
sasaran pelayanan klinis mutu pada
keselamatan setiap unit
pasien pelayanan
klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat
pencatatan dan data kejadian data
pelaporan sentinel, KTD kejadian
sentinel, KTD dan KNC sentinel,
dan KNC KTD dan
KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian KTD
kejadian KTD dan KNC
dan KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
C Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasin Pertemuan
Resiko analisis identifikasi ya resiko-resiko pembahasan
resiko resiko pelayanan obat resiko-
pelayanan pelayanan obat resiko
obat pelayanan
obat
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis resiko resiko-resiko
pelayanan obat pelayanan obat
Menyusun Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
D Diklat Terlaksanan Permintaan ke Terlaksananya Permintaan
PMKP ya diklat Dinkes untuk diklat PMKP ke Dinkes
PMKP pelaksanaan untuk
diklat PMKP pelaksanaan
diklat PMKP
E Peningkata Tercapainya Identifikasi Tersusunnya Pertemuan
n Mutu sasaran resiko resiko-resiko pembahasan
 Pelayanan mutu pelayanan pelayanan resiko-
Laboratori pelayanan laboratorium laboratorium resiko
um laboratoriu pelayanan
m laboratoriu
m
Analisis dan Hasil analisis PDCA
tindak lanjut dan tindak lanjut
resiko pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan
bahan bahan ke Dinkes
berbahaya di berbahaya di untuk
laboratorium laboratorium pengendalia
n bahan
berbahaya
di
laboratoriu
m
Pemantauan Petugas Dilakukan
penggunaan laboratorium audit
APD di memakai APD penggunaan
laboratorium APD tiap 3
bulan
Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi
pemantapan laboratorium alat tiap 3
mutu internal bulan sekali
Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan laboratorium pelatihan
mutu eksternal atau
seminar ttg
pelaksanaan
laboratoriu
m
F Peningkata Tercapainya Identifikasi Teridentifikasin Pertemuan
n Mutu sasaran resiko ya resiko-resiko pembahasan
Pelayanan mutu pelayanan obat pelayanan obat resiko-
Obat pelayanan resiko
obat pelayanan
obat
Analisis resiko Hasil analisis PDCA
dan tindak dan tindak lanjut
lanjut
Pemantauan Petugas Audit tiap 3
kebersihan laboratorium bulan
penyediaan
obat
G Peningkata Tercapainya Monitoring ANC dilakukan Audit tiap 3
n Mutu sasaran pelaksanaan oleh tenaga bulan sekali
Pelayanan mutu prosedur ANC kebidanan
ANC pelayanan
ANC
Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan
kemampuan keterampilan persalinan
deteksi dini tenaga tenaga
resiko kesehatan kebidanan
persalinan
VII. JADWAL KEGIATAN

N Kegiatan 2017
o Ja Fe Ma Ap Me Ju Ju Ag Se Ok No De
n b r r i n l s p t v s
1 Memilih x
dan
menetapka
n indikator
mutu
pelayanan
klinis dan
sasaran
keselamata
n pasien
2 Menyusun x
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat x X X x x x x X x x x X
data
indikator
melalui
sensus
harian
4 Monitoring x X X x x X x x X x x X
pelaksanaa
n sasaran
mutu tiap
unit kerja
5 Analisis x x x
kinerja
pelayanan
klinis
6 Tindak x X x x x x x x x x x x
lanjut hasil
analisis
7 Pertemuan X
pembahasa
n resiko
resiko
pelayanan
obat
8 Analisis X
resiko
pelayanan
obat
9 Menyusun X
tindak
lanjut hasil
analisis
resiko
 pelayanan
obat
1 Melaksanak X x x x x x x x x x x
0 a-n tindak
lanjut
analisis
resiko
pelayanan
obat
1 Membuat x
1 permintaan
ke dinas
untuk
diklat
PMKP

1 Pertemuan X
2 pembahasa
n resiko-
resiko
pelayanan
laboratoriu
m
1 Menganalisi X
3 s
resiko
resiko
pelayanan
laboratoriu
m
1 Tindak X x x x x x x x x x x
4 lanjut
hasil
analisis
resiko
resiko
pelayanan
tiap bulan
laboratoriu
m
1 Membuat X
5 permintaan
ke dinas
kesehatan
untuk
pengendali
an bahan
berbahaya
di lab
1 Pemantaua x x x x
6 n
pemakaian
APD di
laboratoriu
m
1 Membuat X
 7 permintaan
kalibrasi
alat alat di
laboratoriu
m
1 Pemantaua x x x x
8 n
kebersihan
penyedia
obat
1 Pemantaua x x x x
9 n
prosedur
ANC
dilakukan
oleh tenaga
kebidanan
2 Permintaan X
0 ke DinKes
untuk
pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

IX. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
X. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
XI. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
XII. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindak lanjuti.
XIII. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas.