Contoh surat keterangan domisili dari desa

KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Desa ……………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga/Badan/Ormas : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Pimp. Lembaga/Badan/Ormas : ………………………………………………………………………………
Alamat Pimp. Lembaga : ………………………………………………………………………………

Benar-benar berdomisili di Jl…………….. RT……… RW……… Dusun …………… Desa

……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima
bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 20……….

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(TANGGAL DI ISI SEBELUM TGL PROPOSAL), 2020

Kepala Desa/Kelurahan,

(………………………………………..)

CATATAN :

SURAT KETERANGAN DOMISILI DIJILID DI DALAM PROPOSAL