SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan adanya kesalahan dan perubahan penulisan nama pada akun
mitra/member PT.MIM pribadi, maka saya yang memiliki identitas:
Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor ID Member :
Dengan ini saya menyatakan bahwa ada kesalahan penulisan nama pada username
member mitra PT.MIM, oleh karena itu dengan ini menyatakan untuk mengubah penulisan
nama; “…………………………..” menjadi “……………………….….. “ agar kedepannya tidak
ada kesulitan pada sistem mitra PT MIM, apapun atau hal lainnya yang tercantum di akun
website resmi “mitra PT MIM” dan berlaku sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………., ……………….

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(…………………………)