Leishmaniasis: ulasan [versi 1; wasit: 2 disetujui]

Abstrak

Leishmaniasis disebabkan oleh parasit intraseluler yang ditularkan ke manusia oleh

gigitan lalat pasir. Ini endemik di Asia, Afrika, Amerika, dan

Wilayah Mediterania. Di seluruh dunia, 1,5 hingga 2 juta kasus baru terjadi setiap tahun,

350 juta berisiko tertular penyakit, dan penyebab leishmaniasis

70.000 kematian per tahun. Gambaran klinis tergantung pada spesies Leishmania

terlibat dan respon imun dari inang. Manifestasinya berkisar dari

kulit terlokalisasi ke bentuk viseral dengan hasil yang berpotensi fatal. Banyak

obat digunakan dalam pengobatannya, tetapi satu-satunya pengobatan yang efektif dicapai dengan

antimonial pentavalen saat ini.

pengantar

Leishmaniasis adalah penyakit tropis dan subtropis yang disebabkan oleh

parasit intraseluler ditularkan ke manusia melalui gigitan pasir

terbang, terutama Phlebotomus dan Lutzomyia (Eropa, Afrika Utara,

Timur Tengah, Asia, dan sebagian Amerika Selatan); sangat,

transmisi juga telah dilaporkan sebagai kecelakaan laboratorium1.

Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), leishmaniasis

merupakan salah satu dari tujuh penyakit tropis terpenting dan merupakan masalah kesehatan dunia
yang serius yang menghadirkan manifestasi klinis spektrum luas dengan hasil yang berpotensi fatal2,3.

Itu ditemukan di semua benua kecuali Oceania2,4 dan endemik di

wilayah geografis yang dibatasi di Afrika Timur Laut, Selatan

Eropa, Timur Tengah, Meksiko Tenggara, dan Tengah dan

Amerika Selatan.

Gambaran klinis mencakup berbagai manifestasi

dengan tingkat keparahan berbeda yang bergantung pada spesies

Leishmania terlibat dan respon imun dari tuan rumah3. Di

Meksiko, bentuk yang paling khas adalah cutaneous-chondral

form1,4, juga disebut "ulkus chiclero".

Epidemiologi

Leishmaniasis adalah penyakit dengan distribusi di seluruh dunia; ini

ditemukan di sekitar 89 negara4,5. Ini endemik di Asia, Afrika,

Amerika, dan wilayah Mediterania. Di Amerika

benua, ini sebagian besar merupakan zoonosis hutan (tetapi dapat diperoleh di

semi-gurun atau daerah dingin) ditularkan oleh lalat pasir terutama

genera Phlebotomus dan Lutzomyia. Ini ditemukan di banyak negara, dari Amerika Serikat bagian
selatan hingga provinsi utara

Argentina (seroprevalensi 0,17% untuk leishmaniasis kulit

[CL]) 6 dengan pengecualian Chili, Uruguay, dan El Salvador4,7,8.

Antara 12 dan 15 juta orang di dunia terinfeksi, dan

350 juta berisiko tertular penyakit tersebut. Sebuah perkiraan

1,5 hingga 2 juta kasus baru terjadi setiap tahun, dan menyebabkan 70.000

kematian per tahun4,9.

Pada tahun 2012, WHO memimpin upaya untuk melaporkan beban dan distribusi leishmaniasis di 102
negara, wilayah, atau teritori.

di seluruh dunia — untuk mengidentifikasi kasus CL dan visceral leishmaniasis

(VL) —dan data hingga 2010 menunjukkan bahwa 90% dari kasus global

VL terjadi di Bangladesh, Brazil, Ethiopia, India, Selatan

Sudan, dan Sudan dan sekitar 70% kasus CL terjadi di

Afghanistan, Aljazair, Brasil, Kolombia, Kosta Rika, Ethiopia, Iran,

Sudan, dan Republik Arab Suriah.

Di sisi lain, dari 25 negara dipilih studi beban

penyakit ini, 13 memiliki beban VL yang tinggi (Bangladesh, Cina,

Ethiopia, Georgia, India, Kenya, Nepal, Paraguay, Somalia, Selatan

Sudan, Spanyol, Sudan, dan Uganda), 11 memiliki beban CL yang tinggi

(Afghanistan, Aljazair, Kolombia, Iran, Maroko, Pakistan, Peru,

Arab Saudi, Republik Arab Suriah, Tunisia, dan Turki), dan

satu (Brasil) memiliki beban tinggi untuk kedua bentuk klinis10. Di Turki,

sekitar 2.000 kasus autochthonous CL dilaporkan setiap tahun.

Karena perang saudara di Suriah, Turki menerima sekitar 3 juta

pengungsi, dan mereka kebanyakan berada di kamp atau rumah di

bagian selatan atau tenggara Turki. Sebuah studi epidemiologi

dilakukan di Turki dari 2009 hingga 2015 dengan 263 pasien positif

untuk leishmaniasis menggunakan rantai polimerase waktu-nyata dan semi-bersarang

Reaksi (PCR) mengungkapkan bahwa 66,15% adalah Turki, 33,46% adalah

Suriah, dan 0,38% adalah orang Afghanistan; spesies yang terdeteksi adalah Leishmania tropica dan
Leishmania infantum (dari Turki dan Syria

pasien), mendemonstrasikan efek perang di wilayah itu11.

Khezzani dan Bouchemal, di Aljazair, melaporkan 4.813 dikonfirmasi

kasus CL dalam jangka waktu 13 tahun: penyakit ini menyerang semua kota dan semua kelompok
umur12. Individu yang paling terpengaruh adalah

10 sampai 19 tahun (31,41%) dan anak-anak kurang dari 9 tahun

(25,70%). Sebagian besar pasien adalah laki-laki (65%).

Di Iran, Holakouie-Naieni et al. mengidentifikasi distribusi geografis dan musiman CL: ada 589.913 kasus
kulit, the

insiden tahunan adalah sekitar 30,9 per 100.000 dan sebagian besar

kasus terjadi di wilayah tengah negara13, dan tingkat prevalensi tertinggi (35,14%) lesi terjadi pada
musim gugur14.
VL, juga dikenal sebagai kala-azar, adalah bentuk klinis endemik di

Bangladesh, India, dan Nepal. Lebih dari 60% dari semua kasus VL

di seluruh dunia sesuai dengan Asia Selatan, dengan dominasi di pedesaan

daerah. Dalam hal ini, di Nepal, ada sekitar 5,7 juta orang

dianggap berisiko dan terbatas terutama di wilayah Terai,

yang berbatasan dengan distrik endemik VL di negara bagian Bihar di India.

Apalagi dari tahun 1980 hingga 2007, sebanyak 23.368 kasus termasuk

311 kematian, dilaporkan. Menurut laporan kesehatan tahunan

dari Departemen Layanan Kesehatan di Nepal, kejadian

VL adalah 2,67 per 10.000 orang yang berisiko pada tahun 2006–200715.

Di Amerika Latin, diperkirakan ada sekitar 60.000 kasus baru

(termasuk semua jenis) terjadi setiap tahun. Penyakit ini khas pada lingkungan dengan ketinggian 0
hingga 1.500 m di atas permukaan laut, suhu lebih tinggi dari 20 ° C, dan curah hujan tahunan 1.500
hingga 3.000.

mm. Namun, beberapa kasus yang dikenal secara lokal sebagai "Uta" telah didokumentasikan di dataran
tinggi Peru, yang merupakan tempat yang dingin dan lembab.

dimana penyakit ditularkan melalui serangga kecil16,17.

Lebih umum, itu mempengaruhi pria, dan di Meksiko risiko utamanya adalah

terlihat di kalangan petani (antara lain pemanen pohon getah, petani kakao dan pisang), penebang,
pemburu, pengeksploitasi kayu berharga,

personel militer, ahli biologi, ahli burung, dan mereka yang mempraktikkan pariwisata ekologi; itu
mempengaruhi kolektor yerba mate (teh),

karet, pisang, kopi, dan koka di Peru dan Brasil1,17,18.

Wanita, orang tua, dan anak-anak juga berisiko terpapar

zona endemik. Di Meksiko, penyakit ini sudah dikenal sejak

era pra-Hispanik18, dan semua bentuk klinis leishmaniasis

telah dilaporkan19. Presentasi yang paling umum adalah yang murni

kulit dan bentuk kulit-chondral, yang bila mengenai telinga menyebabkan ulkus chiclero klasik (gum tree
harvester’s

maag). Daerah endemik utama di negara ini ditemukan di zona Neotropis dari tenggara (Veracruz
selatan, Tabasco, Oaxaca, Chiapas, Campeche, Quintana Roo, dan sebagian Yucatán) 1,2,7,18,20

(Gambar 1). Di negara ini, insiden tahunan 5,08 kasus per

100.000 populasi telah diamati di Semenanjung Yucatán21,22.

Studi serologis dilakukan di Becanchén (negara bagian selatan

Yucatán) telah mendokumentasikan antibodi spesifik pada 17% populasi umum. Juga, di Tabasco,
insiden dan prevalensi

rata-rata 2,35 dan 9,41 per 100.000 penduduk

telah diamati; oleh karena itu, kawasan ini dianggap sebagai zona endemik tinggi18.

Tarif ini dijelaskan karena petani bekerja hanya 10 km dari

situs di mana jumlah terbesar hewan pengerat waduk dan

vektor transmisi ditemukan23. Serologi positif diamati

dalam 20,42% personel militer yang bekerja di zona ini24. Itu

dua vektor utama penyakit ini di Semenanjung Yucatán adalah

Lutzomyia olmeca dan Lutzomyia cruciate23,25. Di Campeche dan

Yucatán (Meksiko), Leishmania mexicana adalah agen penyebab utama; Leishmania braziliensis
mendominasi di Belize dan

Guatemala, dimana kasus L. mexicana juga telah dilaporkan.

Dalam sebuah studi epidemiologi di Matto Grosso (Brazil), Thies et al.

menunjukkan bahwa frekuensi dan keanekaragaman lalat pasir lebih tinggi

di daerah pedesaan tanpa deforestasi (kawasan konservasi permanen [96,85%]) dibandingkan di daerah
perkotaan26. Lutzomyia dasypodogeton

adalah spesies yang paling sering di kawasan pelestarian, Lutzomyia

antunesi lebih sering terjadi di lingkungan dengan fragmen hutan dan daerah semi perkotaan, dan
Lutzomyia aragaoi adalah

spesies yang paling sering di lingkungan yang sepenuhnya perkotaan;

87,92% frekuensi dan keanekaragaman lalat pasir diamati di

musim hujan versus 12,08% di musim kemarau.

Dalam penelitian deskriptif yang dilakukan oleh Vita et al., Didukung oleh

data dari Sistem Informasi Penyakit yang Dapat Dinotifikasikan Brasil

(SINAN) dan Institut Geografi dan Statistik Brasil

(IBGE), 1.470 kasus CL dianalisis; 87,89% adalah dari

bentuk klinis kulit, dan ada insiden yang lebih tinggi di

kelompok etnis kulit putih (49,72%) dan berusia 20 hingga 39 tahun

kelompok (32,44%) 27. Peneliti ini menyimpulkan bahwa ada a

penurunan jumlah kasus berdasarkan koefisien deteksi

dari 1,44 per 100.000 penduduk pada tahun 2004 menjadi 0,20 per 100.000 penduduk

2013.

Dalam sebuah studi epidemiologi dan sejarah di Palestina, Al-Jawabreh

dkk. mengidentifikasi spesies Leishmania dengan menggunakan produk amplifikasi

dari pengatur jarak 1 PCR-internal yang ditranskripsikan (PCR-ITS1) diikuti oleh

restriksi fragmen panjang polimorfisme (RFLP) menggunakan analisis

Hae III dan menunjukkan bahwa jumlah kasus memuncak pada tahun 1995, 2001,

2004, dan 201228. Kelompok kasus yang secara statistik signifikan disebabkan

oleh Leishmania mayor dibatasi di Distrik Jericho, dan

yang disebabkan oleh L. tropica terletak di distrik Yerikho,

Bethlehem, Nablus, dan Tubas.

Dalam sebuah studi epidemiologi di Afghanistan, Fakhar et al. terkonfirmasi 3.861 kasus CL dalam kurun
waktu 1 tahun, dan dominan

spesies dari semua sampel yang diidentifikasi secara molekuler menggunakan analisis ITS1 PCRRFLP
adalah L. tropica (98%) 29.

CL ditemukan di Eropa Selatan, Asia (Timur Tengah,

Afghanistan, dan Pakistan), Afrika, dan Amerika Latin. Di

Di sisi lain, kasus leishmaniasis yang menyebar melalui kulit

telah dijelaskan di timur laut Meksiko dan di negara bagian yang bertetangga dengan Amerika Serikat
bagian selatan dan di negara bagian Texas7,20.

Leishmaniasis mukokutan ditemukan di Amerika Latin dan lebih sedikit

sering di Afrika (Ethiopia dan Sudan). VL, atau kala-azar, adalah

ditemukan di Afrika Utara dan Timur dan di Asia Utara (India,

Pakistan, Bangladesh, Nepal, dan Cina), di Eropa Selatan, dan

di Amerika Latin8. Bangladesh, Bhutan, India, dan Nepal mewakili lebih dari 73% beban global VL pada
tahun 2012, dan

prevalensi leishmaniasis kulit pasca-kala-azar yang dikonfirmasi

berkisar antara 4,4 dan 4,8 per 10.000 penduduk di Bangladesh

dan India30.

Penularan penyakit ini rendah di daerah gundul, dan

hanya spesies yang terisolasi di habitat tersebut adalah Lutzomyia deleoni,

yang bukan merupakan spesies antropofilik25. Namun demikian, sejak 1960,

Forattini telah menekankan kemampuan potensial vektor untuk beradaptasi

ke lingkungan pinggiran kota dan perkotaan7. Kontributor penting untuk

penyebaran leishmaniasis meliputi faktor lingkungan seperti

perubahan suhu dan penyimpanan air, pola irigasi,

deforestasi, perubahan iklim, penekanan kekebalan oleh HIV, organ

transplantasi atau imunoterapi, pengembangan resistensi obat,

peningkatan perjalanan ke daerah endemis, impor anjing, perang, bencana alam, dan komunitas dengan
status sosial ekonomi yang buruk31.

Meskipun sangat penting secara epidemiologis, leishmaniasis memang demikian

dianggap oleh WHO sebagai penyakit yang telah diabaikan

oleh berbagai organisasi publik dan swasta yang mendanai kesehatan

perbaikan dan penelitian1,4.

Sebagai bagian dari fenomena adaptasi vektor ke semi perkotaan

dan lingkungan perkotaan, hewan peliharaan berperan sebagai hewan baru

host oportunistik 4. Hipotesis yang akan menjelaskan dinamika epidemiologi baru adalah penghancuran
vektor secara progresif

habitat alami manusia, bencana alam, dan pemanasan global.

Populasi yang berisiko ditentukan oleh pola perjalanan manusia

terkait dengan pariwisata dan populasi yang mengungsi karena perang, ekonomi

krisis, dan bencana alam4. Dalam hal ini, kasus Afghanistan secara khusus menceritakan. Di ibukotanya,
Kabul, bisa dibilang ada

tidak ada kasus leishmaniasis yang dilaporkan sebelum tahun 1990; namun, pada tahun 2003,

25.000 kasus didokumentasikan dan dirawat. Data terbaru menunjukkan 67.500 kasus baru per
tahun4,8.

Etiopatogenesis

Vektor yang diduga dari spesies dan subspesies yang berbeda

protozoa dari genus Leishmania adalah dipteran dari genus

Lutzomyia di Dunia Baru dan Phlebotomus di benua lama milik subfamili Phlebotominae. Taksonomi dari

vektor-vektor ini adalah sebagai berikut:

Kingdom Animal

Filum Arthropoda

Subfilum Euarthropoda

Superclass Antenata

Kelas Insecta / Hexapoda

Pesan Diptera

Subordo Nematocera (dianggap anggota paling kuno,

berkencan dengan periode Jurassic)

Keluarga Psychodidae
Subfamili Phlebotominae

Genus Dunia Lama: Phlebotomus / Sergentomyia

Dunia Baru: Lutzomyia (dengan enam subgenera: Lutzomyia,

Dampomyia, Pintomyia, Nyssomyia, Psychodopygus,

dan Peruensis / Brumptomyia / Warileya / Psychodopygus)

Spesies Olmeca

Flaviscutellata

Trapidoi

Diabolica

Longipalpis

Genus Lutzomyia mencakup 90% spesies patogen,

kebanyakan menginfeksi manusia. Lutzomyia hadir di daerah tropis

Dunia Baru. Mereka menampilkan punuk punggung dan sayap dengan a

bentuk lonjong lanset. Biasanya hanya wanita yang mendapat nutrisi dari darah

dari mamalia tetapi terkadang juga dari vertebrata darat inferior. Biasanya mereka memberi makan
pada malam hari; pada siang hari, mereka bersembunyi

di tempat gelap dan lembab. Lutzomyia menyerap gula yang mungkin ada

peran penting dalam pengembangan Leishmania dalam vektor

spesies7.

Laison dan Shaw mengusulkan klasifikasi leishmaniasis di

dasar pola perkembangan mereka di usus lalat pasir,

yang tidak hanya mengasumsikan evolusi parasit tetapi juga memungkinkan

klasifikasi mereka menjadi kelompok-kelompok seperti suprapillary, peripillary,

dan hipopiler. Pada kelompok hipopiler, infeksi terbatas pada

usus belakang (yaitu, pylorus ileum dan rektum). Waduk

inang terbatas pada reptil dari Dunia Lama: Leishmania agamae dan Leishmania ceramodactyli.
Kelompok peripillary membutuhkan

perkembangan wajib parasit di usus belakang tetapi bermigrasi

ke midgut dan foregut. Inang reservoir adalah reptilia di

Dunia Lama (Leishmania adleri dan Leishmania tarentolae) dan

mamalia di Dunia Baru (L. braziliensis complex). Dalam

kelompok suprapillary, perkembangan tidak terjadi di usus belakang,

dan parasit terbatas pada midgut dan foregut. Sang penyelenggara

reservoir adalah mamalia di Dunia Lama maupun di Dunia Baru

(spesies: tropica, mayor, donovani, mexicana, dan hertigi). Oleh karena itu, parasit tersebut
dikelompokkan menjadi dua subgenera: Leishmania,

yang termasuk parasit yang berkembang di usus tengah dan depan,

dan Viannia, yang berkembang di Phlebotomus foregut, midgut,

dan hindgut.

Subgenus Viannia (Laison dan Shaw, 1987) meliputi: L. braziliensis, yang merupakan agen penyebab
paling sering

dari bentuk klinis kulit dan mukokutan; Leishmania

guyanensis, yang lokasi geografisnya sesuai dengan

utara Sungai Amazon, Guianas, Venezuela, dan Peru

dan yang biasanya merupakan penyebab lesi kulit multipel;

Leishmania lainsoni, yang dibatasi hampir secara eksklusif pada

Amazon Brasil; Leishmania shawi, yang ditemukan di

Negara bagian Pará di Brasil; Leishmania naiffi, yang didistribusikan

di Pará dan Amazonas (Brasil) dan di Guyana Prancis dan sekarang

bertanggung jawab atas bentuk penyakit kulit; Leishmania

Peruviana, yang kebanyakan ditemukan di Peruvian Andes dan

menyebabkan bentuk CL dikenal secara lokal sebagai "Uta"; Leishmania

panamensis, yang merupakan agen penyebab penyakit yang bertanggung jawab

di Panama, Kosta Rika, Kolombia, Ekuador, dan Honduras; dan

Leishmania colombiensis, yang ditemukan di Kolombia, Panama,

dan Venezuela dan telah terlihat pada kasus manusia sporadis.

Spesies subgenus Leishmania (Saf Janova, 1982) termasuk

berikut ini: Leishmania amazonensis, yang bertanggung jawab atas

bentuk kulit anergik difus dan bentuk kulit dengan

lesi menyebar; Leishmania chagasi, yang menyebabkan leishmaniasis Amerika visceral dan memiliki
distribusi yang luas dalam bahasa Latin

Amerika, membentang dari Meksiko hingga Argentina; L. mexicana,

yang diamati di Meksiko, Kolombia, Laut Karibia

wilayah, dan Ekuador dan menghasilkan leishmaniasis mukokutan

("Espundia") dan bentuk kulit klasik yang dikenal sebagai chiclero's

maag (ulkus pemanen pohon getah); Leishmania pifanoi, yaitu

agen penyebab leishmaniasis mukokutan di Venezuela;

Leishmania venezuelensis, yang diamati di Andes Venezuela; Leishmania donovani, yang bertanggung
jawab atas VL in

Dunia Lama; L. infantum, yang menyebabkan VL dan CL pada bayi;

L. tropica, yang merupakan agen penyebab CL; dan Leishmania

aethiopica, yang merupakan agen penyebab CL dan mukokutan

leishmaniasis 32.

Durasi siklus hidup dalam vektor bervariasi dari 4 sampai 18 hari,

tergantung pada spesies Leishmania; itu dapat diperpanjang dengan rendah

suhu atau memendek pada suhu tinggi7.

Di Meksiko, beberapa spesies hewan pengerat telah diidentifikasi sebagai reservoir

untuk parasit. Agar suatu spesies dapat dianggap sebagai reservoir, itu harus
memenuhi dua kriteria: (1) harus membawa parasit yang cukup untuk membuatnya menjadi an

vektor efektif pada saat makan dan (2) pada spesies ini

Infeksi harus relatif non-patogen atau asimtomatik agar tidak mempengaruhi kelangsungan hidup
reservoir22. Pada mamalia ini,

kulit dan darah menyediakan lingkungan yang memadai untuk parasit

untuk mereproduksi.

Studi laboratorium dari Ethiopia menunjukkan bahwa L. donovani

beban parasit 20.000 per mL darah di inang diperlukan untuk

menginfeksi spesies lalat pasir, seperti Phlebotomus orientalis30.

Umumnya, lebih dari separuh waduk tetap asimtomatik22,33.

Ada kemungkinan bahwa anjing memainkan beberapa peran dalam mempertahankan endemik

daerah pinggiran kota; di jalur perbatasan Meksiko dan Belize dan

Guatemala, ketika anjing pekerja menemani majikan mereka di hutan, terkadang mereka
mengembangkan bisul yang secara klinis

menyerupai lesi leishmaniasis17.

Penularan dari manusia ke manusia (dimediasi oleh vektor tanpa ada

spesies hidup lainnya) telah terdokumentasi dengan baik di beberapa endemik

daerah; ini berarti lalat pasir menggigit pasien manusia dan kemudian

menginfeksi manusia lain dalam siklus "antropozoonosis "3,4.

Selain itu, demonstrasi parasit dalam darah hewan peliharaan menggunakan alat molekuler seperti PCR
telah disarankan

bahwa hewan peliharaan dapat berfungsi sebagai reservoir alternatif untuk sebuah

infeksi di India. Bisa hewan peliharaan seperti hewan peliharaan atau sapi

meningkatkan tekanan penularan karena menjadi reservoir yang tidak diobati untuk parasit, dan
kedekatannya dengan pemilik manusia mungkin juga

meningkatkan rasio transmisi karena peningkatan ketersediaan

makanan darah untuk lalat pasir serta pupuk organik untuk pembiakan larva dan istirahat. Di tempat
tinggal campuran tempat kandang ternak

melekat pada rumah, asal sapi mewakili 66% dari

makanan darah dari lalat pasir sedangkan darah manusia mewakili 19%;

Namun, meskipun hewan peliharaan terlihat terinfeksi,

tidak ada cukup bukti tentang peran mereka dalam penularan antroponotik di India dan anak benua
India30. Siklus biologis seperti itu tidak pernah didokumentasikan di Semenanjung Yucatán3,4.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya penyakit antara lain agen

(spesies Leishmania), inang (kerentanan genetik, derajat

imunokompetensi, gizi buruk, dan penyakit mendasar lainnya),

dan lingkungan 4.

Hipotesis yang menjelaskan variasi tersebut meliputi (a) perbedaan

dalam virulensi parasit, (b) perbedaan di kulit

permeabilitas, (c) variasi individu dari kerentanan genetik

tuan rumah, dan (d) variasi daya tarik Phlebotomus

terhadap individu yang berbeda3,4.

Penularan parasit dari lalat pasir ke inang tergantung caranya

infektif pada inang, seberapa infektif lalat pasir dengan satu gigitan,

tingkat rata-rata menggigit, dan jumlah lalat pasir yang ada.

Tingkat menggigit dihitung sebagai 0,25 per hari — kebalikan dari

interval pemberian makan (4 hari) —dan periode laten di lalat pasir

adalah 5 hari.

Saat manusia memasuki hutan dan digigit orang yang terinfeksi

Phlebotomus, siklus biologis, yang diwakili oleh

persamaan "hewan liar 'reservoir' → betina terinfeksi Phlebotomus

→ hewan liar yang sehat ”, dipatahkan, mengubahnya menjadi“ hewan liar

reservoir → Wanita terinfeksi phlebotomus → manusia sehat ”32.

Agen penyebab adalah protozoa uniseluler wajib dari family Trypanosomatidae, subordo
Trypanosomatina, dan genus.

Leishmania. Ada dua tahap dalam siklus hidup yang telah ditetapkan: a

promastigote (flagellated) yang berukuran 12 hingga 20 μm ditemukan di

arthropoda (diptera), yang mewakili vektor yang terinfeksi

sambil bergizi dari darah inang vertebrata. Tetap

di usus diptera dimana, dalam 4 sampai 25 hari, itu menunjukkan a

tahap kedua sebagai amastigote (non-flagellated); ini adalah parasit intraseluler wajib yang berukuran
dari 2,5 hingga 3,5 μm dan sedang

terlokalisasi di sel fagositik inang. Wanita yang terinfeksi

Phlebotomus (yang hematofagi), saat menggigit yang terinfeksi

hewan, menyerap bentuk amastigote dari darah reservoir. Di usus serangga, parasit memulai proses
transformasi dan amastigotes berubah menjadi promastigotes prokiklik dan

kemudian ke promastigotes metasiklik; yang terakhir memiliki kapasitas menular, dan, setelah menggigit
hewan yang sehat, vektor tersebut diinokulasi

memuntahkan promastigotes1,4,8,32 tersebut.

Ketika parasit disimpan melalui regurgitasi di inang

tegument, itu difagositisasi oleh makrofag lokal dan epidermal

Sel Langerhans tanpa keterlibatan sirkulasi monositik

sel, jadi ini adalah acara lokal hanya di kulit, merupakan terlokalisasi

CL (LCL).

Mesin host yang menengahi serapan amastigote buruk

dipahami; Namun, diketahui bahwa, dalam inang manusia, amastigotes mengikat reseptor Fc dan
memasuki makrofag terutama melalui

fagositosis yang dimediasi imunoglobulin. Wetzel dkk. menunjukkan bahwa tirosin kinase non-reseptor
yang dikenal sebagai Abl2 memfasilitasi

Serapan L. amazonensis amastigote oleh makrofag34. Begitu masuk

fagolisosom, promastigotes berdiferensiasi menjadi amastigot

dan berkembang biak secara ekstensif dengan pembelahan biner, menghindari kekebalan

tanggapan. Siklus biologis yang dijelaskan dilakukan pada 53 hingga 100

hari1,8,9. Spesies patogen untuk manusia diklasifikasikan menurut

biologi molekuler mereka, dan di Amerika kompleks yang dominan

adalah L. mexicana dan L. braziliensis. Di Dunia Lama, penyakitnya

disebabkan oleh L. tropica, L. mayor, L. aethiopica, L. donovani, dan

L. infantum. Menurut jenis tanggapan kekebalan yang ditimbulkan,

penyakit bisa dilokalisasi; itu bisa memiliki kecenderungan untuk terjadi secara spontan

penyembuhan atau umum dan progresif35.

Faktor berbeda yang menentukan virulensi parasit adalah

diidentifikasi secara eksperimental dan dapat membantu untuk memahami mekanisme penghindaran
respon imun oleh parasit. Ini

dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori utama: (1) determinan invasif dan mengelak, seperti
lipofosfoglikan (tidak ditemukan di

L. mexicana), leishmanolysin, dan proteasomes; (2) patoantigenik

determinan seperti histone "chaperones" atau proteasomes; dan

(3) faktor penentu pelindung, yang masih diidentifikasi. Di

Di sisi lain, telah dikenal komponen yang berbeda

dalam air liur Phlebotomus menentukan reaksi lokal setelahnya

gigitan.

Dasar imunologi dari temuan ini tidak sepenuhnya

dipahami; Namun, diketahui bahwa ada perubahan adaptif di

respon imun terjadi dengan pergeseran dari Th1 ke Th2 dengan

peningkatan produksi interleukin-4 (IL-4) dan IL-6 atau

bukan melalui penghambatan tumor necrosis factor alpha (TNFα), interferon gamma (IFNγ), IL-12, dan
produksi nitric
oksida36.

Respon imun dapat bervariasi tergantung pada setiap bentuk klinis.

Dalam bentuk LCL, kekebalan humoral tidak dipicu; dalam bentuk mukokutan, antibodi IgG spesifik
dapat dideteksi; dan di

bentuk kulit yang menyebar, kadar IgA yang tinggi kadang-kadang terdeteksi.

Produksi IL-4 dalam beberapa minggu pertama setelah timbulnya penyakit

telah diamati; resolusi lebih cepat dari lesi dimediasi oleh

produksi IFNγ oleh limfosit T CD835. Itu juga diamati

yang disebabkan oleh respon imun "resistensi" terhadap infeksi

L. mayor dimediasi terutama oleh respons Th1 dengan

aktivasi makrofag, di mana produksi IFNγ

mendominasi dan mencegah timbulnya kembali dan perkembangan

bentuk klinis kronis.

Di sisi lain, perkembangan penyakit telah dikaitkan

dengan respons tipe Th2 dan produksi IL-4, IL-5,

mengubah faktor pertumbuhan beta (TGFβ), dan IL-10. Studi serupa

telah menemukan peningkatan produksi IL-1α, IL-6, IL-10,

TGFβ, IFNγ, dan TNFα selama lesi awal LCL, tetapi pada

lesi kronis sitokin menurun37-39. Dalam kasus VL, pola resistensi abnormal, yang terkait dengan molekul
kelas II

dari kompleks histokompatibilitas utama, telah diidentifikasi. Di

kasus leishmaniasis yang disebabkan oleh L. mayor, telah diamati

bahwa sel pembunuh alami berperan dalam permulaan diferensiasi

limfosit T CD4 dan dalam pengendalian respon awal35.

Selama VL, parasit intraseluler dikelola melalui aktivasi

Peradangan terkait Th1. IL-10, dan akhirnya diprogram

kematian 1-mediated T-cell exhaustion, mengurangi patologi yang disebabkan

oleh peradangan. Tidak diketahui jenis sel mana yang bertanggung jawab

untuk memulai IL-10 yang diproduksi sel T selama VL; Namun, populasi sel IgD (hi) B ditemukan tumbuh
tiga kali lipat selama

perkembangan VL40.

Pada kedua bentuk tersebut, terdapat hubungan antara limfosit CD4 + Th1 dengan resistensi dan Th2
dengan kerentanan. Namun,

jelas bahwa limfosit CD4 serta CD8 diaktifkan dan

diperlukan untuk mengendalikan penyakit35.

Karena pengamatan ini, dapat dikatakan bahwa "spektral"

Perilaku leishmaniasis mirip dengan kusta sedemikian rupa

bahwa LCL mewakili kutub hipergik di mana pasien menderita

respon seluler yang intens dan di ujung lain spektrum

menyebar CL dengan perjalanan progresif dan biasanya berakibat fatal.

Kedua ujung spektrum ini menghasilkan positif dan negatif

respon, masing-masing, terhadap tes kulit leishmanin (intradermal

Reaksi Montenegro). Bentuk mukokutan adalah varian dari

spektrum hipergik selalu diproduksi oleh L. braziliensis dan oleh

Definisi bukan merupakan bagian dari spektrum bentuk kulit1,4.

Klasifikasi dan gambaran klinis

Gambaran klinis bervariasi tergantung pada karakteristik parasit dan pada aspek genetik dari inang yang
menentukan

efektivitas respon imun. Menurut klinis

manifestasinya, dapat dibagi menjadi (1) kulit (terlokalisasi dan

disebarluaskan), (2) mukokutan, dan (3) viseral atau kala-azar2.

Leishmaniasis kulit terlokalisasi

CL murni pertama kali dijelaskan di Dunia Lama oleh Lewis dan

Cunningham pada tahun 1876. Hal ini disebabkan oleh L. tropica17. Di Meksiko

Barat daya dan di perbatasannya dengan Guatemala, agen penyebabnya adalah

L. mexicana2. Itu terjadi di area tubuh yang terpapar serangga

gigitan; dalam urutan frekuensi menurun, wilayah yang paling terlibat

adalah telinga (area yang biasanya terlibat adalah heliks dan anti-heliks),

hidung, bibir atas, pipi, kaki, tangan dan lengan bawah, serta pergelangan kaki17. ini

mencolok bahwa di Guatemala situs yang paling terkena dampak adalah di bagian atas

anggota tubuh (hingga 43% kasus) 3. Masa inkubasi dari 1 sampai

4 minggu2 tetapi bisa bertahan hingga beberapa tahun1. Pasien bisa merujuk

ke perjalanan sebelumnya ke zona endemik2.

Ini ditandai dengan peningkatan suhu dan pembengkakan lokal. Papula asimtomatik eritematosa muncul
di lokasi

gigitan, meskipun mungkin ada pruritus. Ukurannya berkisar dari

Diameter 1 hingga 10 mm. Setelah 2 hari, itu berubah menjadi vesikel dan

kemudian menjadi pustula, dan ketika pecah, baik secara spontan atau oleh

trauma akibat garukan, mengakibatkan ulkus membulat dengan nodular

atau batas tebal dengan tepi tajam dan memuncak (Gambar 2). Seperti itu

bisul dapat berlangsung dari 3–5 bulan hingga 15–20 tahun. Bagian bawah

ulkus menunjukkan jaringan granulasi yang berdarah saat digosok dan

pinggiran merah muda dan kadang-kadang ditutupi oleh pseudomembran keputihan (Gambar 3). Dalam
beberapa kasus, bentuk sekresi melimpah

kerak yang melekat 17. Lesi tidak nyeri jika tidak terinfeksi sekunder. Bisul bisa soliter atau multipel;
autoinokulasi

telah diamati dengan infeksi di tempat yang jauh dari gigitan nyamuk sebelumnya (seperti di lengan
bawah) melalui kontak yang lama dengan

daerah ulserasi1,41. Gambaran klinis biasanya tidak disertai demam

adenopati regional2,17.
Terkadang, lesi awal mungkin tidak memborok dan berkembang

penampilan vegetasi12,28. LCL bisa sembuh secara spontan

3–9 bulan untuk L. mexicana, 2–6 bulan untuk kasus

L. mayor, dan 6-15 bulan jika agennya adalah L. braziliensis, L. tropica,

atau L. panamensis4,42,43.

Penyembuhan spontan hingga 4 tahun, di mana penyembuhan berlangsung

dari pinggiran ke tengah lesi, telah dijelaskan17.

Penyembuhan spontan meninggalkan plak yang tertekan dengan pigmentasi dan telangiektasia yang
tidak merata, atau bekas luka retractile dengan hipopigmentasi

pusat dan pinggiran hiperpigmentasi, serta deformitas lokal

karena kerusakan jaringan yang besar (Gambar 4). Saat telinga terpengaruh

(ulkus chiclero atau pemanen pohon getah), menyebabkan mutilasi

bentuk takik, atau celah1,17,41 (Gambar 5 dan Gambar 6).

Sekitar 33% pasien bisa kambuh, atau lesi jaringan parut bisa terjadi

dibuka kembali, menampilkan fitur yang mirip dengan episode aslinya; manifestasi berulang bisa ringan
atau lebih parah

daripada yang diamati pada episode1,17 awal, yang disebut Leishmania

residivans4. Ada bentuk yang gagal di mana lesi tersebut adalah a

Papul "regresif" 44.

Leishmaniasis kulit yang menyebar

Bentuk ini ditandai dengan anergi (yaitu kekurangan sel

respon imun terhadap antigen parasit). Hal ini memungkinkan penyebaran melalui jaringan, getah
bening, dan jalur darah, mengembangkan lesi

sebagian besar kulit, kecuali di kulit kepala, dan terkadang dengan keterlibatan selaput lendir. Itu
diamati di Amerika Tengah,

Amazonian Brazil, Venezuela, Ethiopia, dan Kenya; disebabkan

oleh kompleks L. mexicana (L. amazonensis, L. braziliensis dan

L. pifanoi); dan mendominasi di area yang terpapar (misalnya,

telinga (pinna), pipi, dan ekstremitas). Biasanya dimulai dengan keras

nodul eritematosa dan infiltratif halus berwarna coklat kemerahan atau

plak verrucous. Yang terakhir mungkin memborok atau mungkin tidak

hadir pertama kali di wajah dan kemudian secara bertahap memengaruhi

ekstremitas, bokong, dan selaput lendir dan dalam beberapa kasus

dapat melibatkan seluruh permukaan kulit (Gambar 7). Limfedema, limfadenopati, kondisi umum yang
buruk, dan demam dapat diamati. Ketika mukosa seperti orofaring dan nasofaring berada

jika terkena, nodul yang nyeri dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Bentuk klinis ini sangat sulit
untuk diobati, tidak ada resolusi spontan, dan evolusi panjang hingga 20 tahun telah diamati1,4,9.

Leishmaniasis mukokutan, mukosa kulit,

Kulit Amerika, atau "Espundia"

Di Amerika Selatan dan di daerah endemis, telah dicatat bahwa di

1 hingga 10% pasien, bentuk LCL berkembang menjadi mukokutan

leishmaniasis setelah 5 tahun sembuh. Kasus dari Bolivia,

Brasil, dan Peru mewakili 90% varian ini. Spesies penyebab dari bentuk klinis ini termasuk dalam
kompleks L. braziliensis,

yang meliputi L. braziliensis, L. guyanensis, dan L. panamensis.

Ini menyebabkan invasi dan kerusakan pada mukosa nasofaring45

(Angka 8). Invasi terjadi secara perlahan, terkadang tidak menimbulkan inisial

gangguan, sehingga memungkinkan cedera mukosa tidak diketahui; pada beberapa kesempatan, hanya
menyebabkan pruritus lokal ringan dan

bengkak4,9,17,42,46. Di Panama, "Bisul Bejuco" mempengaruhi anak muda

individu disebabkan oleh L. panamensis.

Biasanya, lesi dimulai di mukosa hidung dan menyebar ke mulut

dan mukosa faring, laring, dan kulit hidung dan bibir1.

Lesi pada mukosa mulut biasanya menghasilkan gejala yang berkisar

dari ketidaknyamanan sederhana dan nyeri ringan atau odynophagia hingga cachexia

dalam kasus ekstrim; yang terakhir diamati hanya dalam kasus di mana

lesi melibatkan totalitas faring, laring (dengan suara serak), dan esofagus (dengan disfagia). Di awal
penyakit, ada

infiltrasi mukosa dengan ulserasi superfisial; nanti, kapan

ulkus berkembang dengan baik, batasnya memiliki tampilan nekrotik dan robek serta terlepas. Uvula,
pilar atap langit-langit,

dan amandel bisa dihancurkan. Karena infeksi yang ditumpangkan,

kelenjar getah bening regional bisa menjadi infark dan menjadi nyeri. Saat infeksi berada di rongga
hidung, terjadi atrofi pada hidung

turbinat dan penghancuran septum kartilaginosa dengan busuk

bau dapat terjadi dan dalam kasus ekstrim dapat menyebabkan kematian4,17,46.

Leishmaniasis visceral, atau kala-azar (demam hitam)

Penyakit infeksi demam yang dikenal sebagai kala-azar (demam hitam)

menyebar di sebagian besar Asia Selatan dan Timur (terutama di India

dan Cina), sebagian besar Afrika, Mediterania (mempengaruhi anak-anak dan orang dewasa), dan
Amerika Selatan (di mana anak-anak berada

terpengaruh). Ini disebabkan oleh L. donovani (India dan Afrika Timur),

L. infantum (daerah Mediterania), dan L. chagasi, L. amazonensis,

dan L. tropica di Amerika Selatan47,48. Masa inkubasi dari

3 sampai 8 bulan. Populasi yang berisiko termasuk anak-anak prasekolah

dan individu dengan gangguan kekebalan dan kekurangan gizi.

Baru-baru ini, leishmaniasis jenis ini telah terlihat dengan frekuensi yang meningkat pada pasien yang
mengidap AIDS atau yang diinfus

pengguna narkoba atau keduanya, menunjukkan mekanisme penularan potensial

melalui jarum suntik yang terkontaminasi 1. Lesi di retikuloendotelial

sistem dapat mengikuti kursus subklinis (minoritas kasus),

atau pasien mungkin oligosymptomatic atau terus terang bergejala. Itu

dimanifestasikan oleh limfadenopati, hepatomegali, splenomegali,

pucat, anemia, leukopenia, trombositopenia, demam, keringat malam,

kelemahan, anoreksia, astenia, pigmentasi kulit, dan berat badan

kerugian, yang dapat berkembang pesat dalam beberapa minggu atau bulan. Sebagai tambahan,

anak-anak yang terkena menunjukkan diare kronis dan pertumbuhan yang khas

penghambatan.

Kelainan laboratorium yang khas termasuk pansitopenia dan hipergammaglobulinemia. Jika penyakit
berkembang tanpa adanya

pengobatan, cachexia dan kegagalan multisistem, perdarahan karena

trombositopenia, dan infeksi yang ditumpangkan dapat menyebabkan kematian.

Penurunan jumlah atau fungsi sel CD4 dapat menyebabkan

kekambuhan, seperti dalam kasus pasien yang menerima kortikosteroid atau

kemoterapi, pada penerima transplantasi, atau terkait dengan infeksi HIV; dalam skenario ini, rejimen
terapeutik baru mungkin

diperlukan49–51.

Leishmaniasis dan HIV

Data awal dalam hal ini datang dari Eropa Selatan dari pengguna narkoba suntikan yang berbagi jarum
suntik, yang menyebabkan penurunan jumlah limfosit T CD4; pada 90% pasien ini, infeksi merupakan
reaktivasi subklinis atau

infeksi laten. Defisiensi imun ini, pada gilirannya, mengarah pada penurunan

respon terhadap pengobatan dan kekambuhan yang sering. Tidak ada pedoman

telah ditetapkan untuk menghentikan pengobatan anti-parasit setelah

Jumlah CD4 meningkat setelah pengobatan dengan pengobatan anti-retroviral yang sangat efektif49,52.
Mirip dengan pasien yang terinfeksi HIV,

wanita hamil dapat dianggap sebagai populasi tertentu dengan a

kondisi predisposisi reaktivasi Leishmania dan perubahan

dalam respon imun karena beralih ke respon Th2 itu

telah dilaporkan selama kehamilan53.

Diagnosa

Diagnosis didasarkan pada epidemiologis klinis dan kongruen

konteks 17. Konfirmasi laboratorium dan identifikasi spesies Leishmania adalah penting2. Protozoa
ditemukan di

gesekan ulserasi kulit atau mukosa (terutama kerokan

perbatasan) serta lesi non-ulserasi17. Biopsi adalah cara lain

alat diagnosa; itu harus diperoleh dari batas aktif

luka. Apusan dapat mengungkapkan parasit dalam bentuk bebas atau di dalam makrofag atau lebih
jarang pada leukosit polimorfonuklear, berkisar dari 2 hingga 20 dalam satu sel. Bentuk parasitnya

oval atau piriform (dengan inti oval atau bulat) dan berkisar dalam

ukuran dari 2 hingga 5 μm panjang dan lebar 1 hingga 2 μm. Bentuk-bentuk yang sangat berbendera
telah diamati. Inokulasi juga digunakan untuk

budaya1,17,41.

Data histopatologi

Dalam kasus LCL, bagian yang diwarnai dengan hematoksilin dan eosin menunjukkan

atrofi epidermal atau hiperplasia dengan infiltrat inflamasi

terdiri dari makrofag, limfosit, dan sel plasma dengan

area nekrotik fokus. Pada tahap awal infeksi, parasit

dapat dikenali dalam vakuola sitoplasma dalam histiosit

(Tubuh Leishman) 2, dan pada tahap akhir, makrofag terinfeksi

lebih sedikit, dengan sedikit amastigot yang mendominasi, dan dengan

beberapa infiltrat limfo-histiositik yang mengkonfirmasikan granuloma tuberkuloid. Granuloma

berkembang dalam tiga fase: (1) perkembangan

infiltrat fagositik mononuklear, (2) pematangan dan seluler

agregasi menjadi granuloma yang tidak teratur, dan (3) pematangan

sel-sel ini menjadi granuloma epiteloid54. Pasien dengan CL difus

memiliki lesi dengan makrofag yang sangat berparasit dan sedikit dermal

limfosit1,2.

Berdasarkan klasifikasi histopatologi Magalhaes, temuan dikategorikan menjadi lima kelompok: tipe I,
yang menunjukkan

reaksi seluler eksudatif akibat limfosit, histiosit, dan

infiltrasi sel plasma tanpa granuloma; tipe II, yang menunjukkan reaksi nekrotik eksudatif yang ditandai
dengan infiltrasi seluler

dan nekrosis tanpa granuloma; tipe III, yang tidak teratur

granulomatosa nekrotik dan granuloma eksudatif sesuai dengan

pola reaksi inflamasi kronis dan nekrotik; tipe IV,

yang menunjukkan reaksi granulomatosa eksudatif tanpa nekrosis

dan dengan granuloma yang tidak teratur; dan tipe V, yang menunjukkan

reaksi tuberkuloid eksudatif dengan tuberkuloid terorganisir yang khas

granuloma. Dari jenis tersebut, yang paling sering dijumpai dan

didokumentasikan pada pasien dengan ulkus chiclero adalah tipe IV54.

Ketika noda khusus seperti Wright-Giemsa digunakan, protozoa

sitoplasma berwarna biru dan nukleus berwarna merah17.

Budaya

Kultur dilakukan melalui inokulasi triturasi

tisu di media khusus. Leishmania dibudidayakan di Novy – McNeal–

Medium Nicolle (saat ini disebut "medium N-N-N") atau dalam varian

dari media bifasik Evans. Dalam budaya pertama, bentuk tanpa

flagela hampir selalu diperoleh, tetapi dari penyemaian ulang pertama

dan seterusnya muncul bentuk flagel yang mencapai panjang hingga 50 μm17.

Kedua teknik (pemeriksaan mikroskopis dan kultur) memiliki kepekaan

dari 85%.

Data laboratorium

Tes kulit Montenegro sensitif dan spesifik. Itu positif untuk

bentuk terlokalisasi dan negatif dalam bentuk anergik; tes positif

mendukung diagnosis (terutama bila pasien tidak tinggal di

daerah endemik), tetapi tes negatif tidak mengecualikannya1. Indeks alergi ini berguna untuk
menentukan apakah sebelumnya kontak dengan

parasit telah terjadi, bahkan tanpa adanya lesi19. A positif

tes kulit adalah ketika reaksi lebih besar dari 5 mm setelah 72 jam18.

Namun, injeksi intradermal antigen Leishmania tidak

disetujui oleh Food and Drug Administration AS56.

Parasit diamati di noda atau di bekas noda

dengan Giemsa atau Wright; ini adalah metode diagnostik yang paling umum dan berguna4,18. Dalam
kasus bentuk visceral, diagnosisnya

dilakukan dengan mengamati protozoa melalui mikroskop dalam

sampel jaringan yang diperoleh dengan aspirasi dari limpa, sumsum tulang, atau kelenjar getah bening
dengan sensitivitas 95%, 55–97%, atau 60%,

masing-masing.

Penentuan serum anti-Leishmania IgG dan penentuannya

antibodi anti-K39 juga digunakan, dengan sensitivitas 90 hingga 100%

dan kekhususan variabel menurut wilayah geografis. Deteksi

Antigen Leishmania dalam urin adalah pendekatan diagnostik baru49,57.

Tes fiksasi komplemen digunakan untuk mendeteksi antibodi;

titer yang sama dengan atau di atas 1: 8 konsisten dengan infeksi, begitu pula titer yang sama dengan
atau di atas 1:16 dalam uji imunofluoresensi. Namun,

titer yang lebih rendah tidak menyingkirkan infeksi9. Selain itu, antibodi

dapat dideteksi dengan aglutinasi langsung, imunofluoresensi langsung,

dan uji imunosorben terkait enzim1,2; Namun, tes serologis ini jarang direkomendasikan pada CL karena
tes tersebut

ketersediaan langka18.

PCR memiliki spesifisitas yang dilaporkan dalam LCL 100% dengan peningkatan

sensitivitas 20 hingga 30% jika dibandingkan dengan diagnosis parasitologi konvensional; itu juga dapat
digunakan dalam kasus leishmaniasis mukosa. Sayangnya, metode ini hanya tersedia di spesialis

laboratorium atau di klinik wisatawan4.

Baru-baru ini, dalam sebuah penelitian di Yordania yang dilakukan oleh Hijjawi et al. menggunakan

ITS1-PCR diaplikasikan pada 41 potongan kulit pada slide kaca, 30 are

berhasil diidentifikasi58. Selanjutnya dalam 28 sampel, PCR-RFLP

analisis memungkinkan identifikasi spesies yang sesuai dengan L. mayor

dan dua lagi sesuai dengan L. tropica. Namun, ternyata masih belum

tersedia di laboratorium medis di Yordania. Sebagian besar,

amplifikasi molekuler dari fragmen gen hsp70 (PCR-hsp70)

diikuti oleh analisis RFLP adalah alat yang valid untuk identifikasi

Spesies Leishmania diisolasi dari sampel klinis pasien, seperti yang ditunjukkan di Kolombia oleh
Montalvo et al., Dan bisa jadi

berlaku untuk studi epidemiologi.

Profilaksis

Pemberantasan vektor melalui insektisida, eliminasi

genangan air, penggunaan pengusir serangga, dan profilaksis dapat dilakukan

dicapai melalui penggunaan baju tebal dengan lengan panjang yang bisa

diresapi dengan insektisida4 dan celana panjang dan dengan menghindari

jalan-jalan malam di area hutan17. WHO sedang merencanakan vaksin itu

akan melindungi dari semua jenis leishmaniasis44.

Pengobatan
Satu-satunya pengobatan yang efektif dengan hasil klinis dan mikrobiologi yang memuaskan untuk
semua bentuk klinis leishmaniasis tercapai

dengan antimonial pentavalen intravena saat ini (Sb5 +) di

bentuk sodium stibogluconate (SSG; Pentostam, UK) atau meglumine antimoniate (Glucantime, Prancis),
kecuali di negara bagian

Bihar di India 49. Di Bihar, resistensi parasit terhadap antimonial disebabkan

peningkatan dramatis dalam kegagalan pengobatan hingga 65% antara tahun 1980

dan 1997; selain itu, ada potensi resistensi

miltefosine dan liposomal amfoterisin B berkembang 30.

Telah diterima secara umum bahwa CL Amerika, terutama itu

disebabkan oleh L. braziliensis, harus diobati dengan dosis 20 mg

sebesar Sb5 + / kg per hari selama 20 hari, terutama untuk mencegah penodaan

gejala sisa pada lesi mukosa17,60,61.

Antimonial trivalen diresepkan secara parenteral (repodral dan

anthiomaline) dalam dosis 2-3 mL (0,02 sampai 0,03 g) secara bergantian

hari selama 12 sampai 20 hari, pentavalen seperti meglumine (glukantim) dalam dosis 10–60 mg / kg
selama 12 hari sampai 3 minggu (atau sampai

bukti klinis dan parasitologis penyembuhan), dan SSG (Pentostam)

dalam dosis 20 mg / kg per hari selama 30 hari, tidak harus berturut-turut; periodisitas ini dapat
ditentukan dengan timbulnya efek samping.

Obat harus diencerkan dalam 200 mL dekstrosa 5% dan

dikirim dalam 1 jam32. Administrasi intravena hanya digunakan di

pasien rawat inap, karena injeksi intramuskular sangat menyakitkan, tapi

ini adalah satu-satunya alternatif yang layak untuk pengobatan dalam skala besar.

Perawatan intralesi telah didokumentasikan baru-baru ini sebagai

lini terapeutik pertama di LCL yang disebabkan oleh L. mayor, L. tropica, dan

L. panamensis. Ini menyebabkan kerusakan pada membran sel dan

fragmentasi mikrotubulus, mencegah pembelahan organisme. Di sisi lain, studi eksperimental
sebelumnya telah menunjukkan

yang dikombinasikan dengan lidokain, selain menurunkan lokal

ketidaknyamanan, mendukung fragmentasi dan hilangnya morfologi

definisi membran plasma (karena sifat amfofiliknya) dan organel lain dalam protozoa L. braziliensis4,62.

Efek samping antimonial yang paling sering dijelaskan adalah

iritasi lokal, anoreksia, mual, muntah, mialgia, artralgia,

peningkatan enzim hati, urea, dan kreatinin, dan perubahan elektrokardiografi, seperti inversi
gelombang T, pemanjangan segmen Q-T, depresi segmen S-T, dan sinus

bradikardia. Jika efek ini terjadi, maka perlu dihentikan

obat sampai normalisasi kelainan klinis dan laboratorium, memasukkan kembali obat pada hari
alternatif2,32.

Dalam bentuk difus, pentamidin berguna dan merupakan pilihan kedua.

Setiap labu berisi 300 mg obat, dosis yang harus diencerkan

5 mL air suling untuk dioleskan secara intramuskular di gluteus.

Dosisnya 4 mg / kg dengan dosis maksimal 240 mg per hari

hari alternatif. Dosis total tergantung pada respon klinis

dan efek sampingnya, termasuk nefrotoksisitas, hepatotoksisitas,

hipertensi, hipoglikemia, hiperglikemia (jarang), perubahan elektrokardiografi, abses gluteal, paresthesia

wajah sentral,

cephalea, epigastralgia, dan vertigo.

Untuk pengobatan bentuk mukokutan, durasi a

regimen terapi parenteral dengan antimonial adalah 28 hari, mencapai angka kesembuhan sekitar 75%
pada pasien dengan ringan atau sedang

formulir; lebih rendah pada pasien dengan bentuk klinis yang lebih parah, di

yang amfoterisin B digunakan sebagai pengobatan penyelamatan, dan pada pasien

dengan bentuk anergik49,63.

Kegagalan pengobatan untuk VL dengan antimonial pentavalent (SSG)

telah dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir di Nepal; akibatnya, liposom

amfoterisin B saat ini direkomendasikan oleh Program Nasional

dari Nepal untuk pengobatan kala-azar15.

Obat tersebut juga menghasilkan respons yang baik pada sistem imun yang tertekan

pasien, tetapi persentase kekambuhan pada pasien ini tinggi.

Amfoterisin B adalah alternatif yang sangat efektif tetapi beracun;

itu efektif bahkan dalam bentuk yang tahan terhadap antimonial. Dosisnya adalah

l mg / kg per hari dengan maksimal 50 mg per dosis. Itu sudah disiapkan

dengan mengencerkannya dalam 500 mL dekstrosa 5% dan diberikan secara bergantian

hari sampai dosis total 1 sampai 1,5 g, sedangkan liposomal amfoterisin

digunakan pada 2 sampai 3 mg / kg sebagai dosis total selama 20 hari.

Perbaikan klinis diamati dari 7 sampai 10 hari setelah terapi

dimulai; setelah 2 minggu pengobatan, penyembuhan klinis hampir terjadi

lengkap dengan berhentinya demam, penurunan ukuran limpa, dan

tidak adanya amastigotes di aspirate.

Alternatifnya adalah transfer factor dan baru-baru ini paromomisin, yang telah menyelesaikan studi
eksperimental fase III di India dan

Afrika dan telah disetujui dalam beberapa kasus49,64. Dalam beberapa kasus

CL, diaminodiphenyl sulfone (Dapsone®) telah berguna pada suatu dosis

dari 3 mg / kg per hari selama 3 minggu1,2,32.

Pada kasus yang disebabkan oleh L. mexicana, ada respon yang baik

ketoconazole 200 sampai 400 mg per hari selama 4 sampai 6 minggu dengan atau

tanpa cryotherapy2,65 atau itraconazole 200 sampai 400 mg per hari untuk

1 sampai 2 bulan32. Flukonazol belum terbukti

efektif sebagai pilihan terapeutik.

Alternatif lain termasuk rifampisin 600 sampai 1.200 mg per hari untuk

lebih dari 2 bulan, baik sendiri atau dengan isoniazid, IFNγ dengan dosis

50 hingga 100 μm / m2 per hari (secara subkutan selama 10 hingga 15 hari,

meskipun tidak kuratif jika digunakan sendiri), manusia rekombinan

faktor perangsang koloni granulosit-makrofag (rHGM-CSF) di

dosis subkutan 5 μg / kg per hari selama 10 hari atau intralesi

200 μg per dosis, metronidazole 250 mg tiga kali sehari dalam siklus

10 sampai 15 hari, trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg

dua kali sehari selama 4 minggu, azitromisin dengan dosis 500 mg per hari selama 3, 5, dan 10 hari atau
1 g per hari selama 2 hari, dan pentoxifylin di

dosis 1.200 mg per hari selama 30 hari

Studi klinis dengan paromomycin dan miltefosine telah menunjukkan

agar berguna; saat ini, kombinasi termoterapi dan

miltefosine telah dianggap sebagai alternatif yang efektif di

pengobatan CL4,67,68.

Sebuah uji klinis fase II-III secara acak dilakukan di Brasil dengan

90 pasien dengan CL dikonfirmasi karena L. guyanensis untuk dibandingkan

miltefosine versus antimonial parenteral mengungkapkan tingkat kesembuhan

71,4% dan 53,6%, masing-masing, tanpa signifikan secara statistik

perbedaan antara kelompok usia dalam kelompok pengobatan yang sama69.

Namun, dalam label terbuka fase II, acak non-komparatif

percobaan dilakukan di Sudan dan Kenya untuk mengevaluasi kemanjuran dan

keamanan tiga rejimen pengobatan untuk VL yang disebabkan oleh L. donovani

berdasarkan kombinasi amfoterisin liposom, SSG, dan

miltefosine dibagi menjadi tiga kelompok masing-masing 50 pasien, hasilnya

menunjukkan rasio penyembuhan 87% untuk liposomal amfoterisin plus

SSG, 77% untuk liposomal amfoterisin plus miltefosine, dan 72%

untuk miltefosine saja, dan kemanjuran lebih rendah pada pasien yang lebih muda;

Oleh karena itu, tidak satu pun dari rezim ini mencapai rasio penyembuhan 90%, jadi

mereka tidak boleh digunakan sebagai monoterapi70.

Secara lokal, antiseptik seperti 15% paromomisin dapat digunakan

salep sulfat dan 12% methylbenzethonium dua kali sehari untuk

10 hari sampai 3 minggu. Alternatif lain dalam pengobatan lokal

LCL adalah suntikan yang memiliki amfoterisin intralesi

menunjukkan keefektifannya dengan menggunakan 2.5 mg / mL setiap minggu tanpa

kekambuhan setelah periode tindak lanjut 6 bulan dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh
Mushtaq et al. di India71. Termoterapi, cryosurgery,

kuretase, serta laser dan radioterapi telah dicoba dengan relatif

khasiat1,4,72,73. Kadang-kadang, meskipun pengobatan berhasil, lesi berulang telah dilaporkan74.

Imunoterapi yang menggabungkan

imiquimod topikal dengan antimonial sistemik dan vaksin melawan

lalat pasir akan sangat penting untuk pengobatan dan pencegahan leishmaniasis di masa depan.