KEPALA DESA..............

KABUPATEN ...................

PERATURAN KEPALA DESA (Nama Desa)

NOMOR : …..TAHUN 2021

TENTANG

DAFTAR NAMA KELUARGA PENERIMA MANFAAT

BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA (Nama Desa)

Menimbang : a. bahwa bencana nonalam sebagaimana dimaksud pada

Pasal 8A ayat (1) Permendes PDTT Nomor 6 Tahun 2020,
merupakan bencana yang terjadi sebagai akibat kejadian
luar biasa seperti penyebaran penyakit yang mengancam
dan/atau menimpa warga masyarakat secara luas atau
skala besar diantaranya Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19);
b. bahwa Penanganan dampak Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) sebagaimana dimaksud pada huruf a, dapat
berupa BLT-Dana Desa kepada keluarga miskin di Desa
sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
c. bahwa Keluarga miskin yang menerima BLT-Dana Desa
merupakan keluarga yang kehilangan mata pencaharian
atau pekerjaan, belum terdata menerima Program
Keluarga Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non Tunai
(BPNT), dan kartu pra kerja, serta yang mempunyai
anggota keluarga yang rentan sakit menahun/kronis;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan Peraturan Kepala Desa tentang Penetapan
Penerima Bantuan Langsung Tunai Desa Tahun
Anggaran 2021.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 1999 tantang
Pembentukan Kabupaten Nunukan, Kabupaten Malinau,
Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai Timur dan Kota
Bontang (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3896) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
 Nomor 7 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 47 Tahun 1999 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3962);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah
berberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5558), sebagaimana
telah berberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5864);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa(Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa(Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
8. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Kebijakan
Keuangan Negara dan Stabilitas Sistem Keuangan untuk
Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19) dan/atau dalam rangka Menghadapi Ancaman yang
Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau
Stabilitas Sistem Keuangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1 2020 Nomor 87);

9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 205/PMK.07/2019

tentang Pengelolaan Dana Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1700); sebagaimana sudah
 beberapa kali diubah menjadi Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 222/PMK.07/2020 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1641)

10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 101/PMK.07/2020

tentang Penyaluran dan Penggunaan Transfer ke Daerah
dan Dana Desa Tahun Anggaran 2020 untuk Mendukung
Penanganan Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19);
11. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 13 Tahun 2020 tentang
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2021 (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1035 );

12. Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 5 Tahun

2020 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2021;
13. Peraturan Bupati Nunukan Nomor 1 Tahun 2021
Tentang Tata Cara Pembagian Dan Penetapan Rincian
dana Desa Setiap Desa Kabupaten Nunukan Tahun
Anggaran 2021;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN KEPALA DESA TENTANG DAFTAR NAMA

KELUARGA PENERIMA MANFAAT BANTUAN LANGSUNG
TUNAI DESA TAHUN 2021

Pasal 1

Dalam Peraturan Kepala Desa ini yang dimaksud :

1. Desa adalah Desa ………………...
2. Pemerintah Desa adalah Pemerintah Desa …………….
3. Kepala Desa adalah Kepala Desa …………….
4. Peraturan Kepala Desa adalah peraturan yang ditetapkan oleh kepala
Desa dan bersifat mengatur.
5. Kewenangan Desa adalah kewenangan yang dimiliki Desa
Meliputi kewenangan di bidang penyelenggaraan Pemerintahan Desa,
pelaksanaan Pembangunan Desa, Pembinaan Kemasyarakatan Desa, dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa serta bidang Bencana Alam, Keadaan
Darurat dan Mendesak Desa berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal
usul dan adat istiadat Desa.
6. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disebut APBDes,
adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa.
7. Dana Desa adalah dana yang bersumber dari anggaran pendapatan
dan belanja negara yang diperuntukkan bagi Desa yang ditransfer melalui
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten dan digunakan
untuk membiayai penyelenggaraan Pemerintahan Desa, pelaksanaan
 pembangunan Desa, pembinaan kemasyarakatan Desa, dan
pemberdayaan masyarakat Desa serta bidang Bencana Alam, Keadaan
Darurat dan Mendesak Desa.
8. Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam
dan mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat yang
disebabkan, baik oleh faktor alam dan/atau faktor nonalam maupun
factor manusia sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa
manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda, dan dampak
psikologis.
9. Bencana non-alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa
atau rangkaian peristiwa nonalam yang antara lain berupa gagal
teknologi, gagal modernisasi, epidemi, dan wabah penyakit.
10. Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19) adalah skala
penyebaran penyakit Corona Virus Disease (COVID-19) yang terjadi
secara global di seluruh dunia.
11.Bantuan Langsung Tunai Desa yang selanjutnya disingkat BLT Desa adalah
pemberian uang tunai kepada keluarga miskin atau tidak mampu di Desa
yang bersumber dari Dana Desa untuk mengurangi dampak ekonomi akibat
adanya pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

Pasal 2
(1) Penggunaan Dana Desa 2021 dalam situasi dan kondisi Pandemi COVID-
19 diprioritaskan untuk membiayai kegiatan penanganan dampak
pandemi COVID-19.
(2) Penanganan dampak pandemi COVID-19 yang dimaksud pada ayat (1)
berupa BLT Desa kepada keluarga miskin di Desa sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Keluarga miskin sebagaimana dimaksud pada (ayat 2) merupakan
keluarga yang kehilangan mata pencaharian atau pekerjaan, belum
terdata menerima Program Keluarga Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non
Tunai (BPNT), dan kartu pra kerja, serta yang mempunyai anggota
keluarga yang rentan sakit menahun/kronis.

Pasal 3
(1) Relawan Desa melakukan pendataan calon keluarga penerima BLT Desa
sebagai dasar penetapan daftar nama keluarga Penerima Manfaat BLT
Desa, dengan memperhatikan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)
dari Kementerian Sosial dan/atau Dinas Sosial Kabupaten Nunukan;
(2) Daftar nama keluarga penerima BLT Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Kepala Desa ini.

Pasal 4
Anggaran BLT Desa ditetapkan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
Untuk setiap keluarga penerima manfaat setiap bulan selama 12 (dua belas)
bulan secara non tunai dan tunai
 Pasal 5
Semua biaya yang timbul sebagai akibat dari ditetapkannya peraturan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa Tahun Anggaran 2021

Pasal 6
Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan

Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan

Kepala Desa ini dengan penempatannya dalam Berita Desa ( Nama Desa)

Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal ………………….

KEPALA DESA (Nama Desa)

NAMA
Diundangkan di ………………..
Pada tanggal ……………………

SEKRETARIS DESA (Nama Desa)

Tanda Tangan

NAMA

BERITA DESA…………….NOMOR………………..TAHUN 2021

LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA DESA...........

NOMOR : .... TAHUN 2021
TENTANG : PENETAPAN PENERIMA BANTUAN
LANGSUNG TUNAI DESA
 DAFTAR NAMA KELUARGA MISKIN
PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

NO.REKENING
No. NAMA L/P NIK ALAMAT
BANK

1 2 3 4 5 6

Ditetapkan di ..........
Pada tanggal, ... Januari 2021

KEPALA DESA .................,

(Nama)

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

KECAMATAN ..................
DESA ............................

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
 Nomor : / BA / / 2021

Dalam rangka menindaklanjuti Peraturan Menteri Keuangan Nomor

222/PMK.07/2020 Tentang Pengelolaan Dana Desa serta Peraturan Menteri Desa
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 13 Tahun 2020 Tentang
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2021, di Desa ....................
Kecamatan ..................Kabupaten Nunukan Provinsi Kalimantan Utara, maka pada
hari ini :

Hari : KAMIS
Tanggal : 14 Januari 2021
Waktu : Pukul 21: 00 s/d 24:00
WITA Tempat: Aula Gedung Serba
Guna

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) dengan agenda :

Pengusulan Dan Penetepan calon Keluarga penerima Manfaat ( KPM ) BLT-DD T.A
2021 yang dihadiri oleh unsur Pemerintah Desa, BPD dan Tim Satgas Penanganan
Covid-19 serta unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir (Terlampir)

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pimpinan Rapat : XXXXXXXXXXXXX (Ketua BPD)
Sekretaris / Notulis : XXXXXXXXXXXXX (Sekdes)
Narasumber : 1. XXXXXXXXXX (Kepala Desa)
2. XXXXXXXXX (Pendamping Desa)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Desa
Khusus (Musdessus) menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) ini :

1. Forum Musyawarah Desa Khusus ( Musdessus) menyepakati bahwa Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa
Desa ...................., Tahun 2021 sebanyak Rp.300.000 (Tiga Ratus Ribu Rupiah) disalurkan selama 12 (Dua
Belas) bulan, dengan Jumlah Keluarga Penerima Manfaat (KPM) sebanyak ....... Kepala Keluarga (KK),
sebagaimana terlampir, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini

2. Data Jumlah Keluarga Penerima Manfaat (KPM) sebagaimana disebut pada angka 1, selanjutkan akan
dilaporkan kepada Camat, untuk disahkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ................ , 14 Januari 2021

Pimpinan Notulis,
Rapat,

( XXXXX )
( XXXXX )

Mengetahui,
Kepala
Desa .....................
.

( XXXXX )
 Mengetahui dan menyetujui,
Wakil dari Peserta Musyawarah Desa Khusus

No Nama L/P Alamat Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

Mengetahui,
Kepala Desa ..............

( XXXXX )
 Lampiran Berita Acara Mudessus
Nomor : / BA / / 2021
Tanggal : 14 JANUARI TAHUN 2021

DAFTAR KK KELUARGA MISKIN PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA T.A 2021

SDH MENERIMA JPS BLM MENERIMA JPS

No
NO NAMA NIK ALAMAT Rekening KETERANGAN
KEHILANGAN
MATA TIDAK SAKIT MS/
PKH BPNT KP PENCAHARIAN TERDATA KRONIS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 1 1 NON DTKS
2 1 1 DTKS VALID
3 1 1 NON DTKS
4 1 1 NON DTKS
5 1 1 DTKS VALID
6 1 1 NON DTKS
7 1 1 DTKS VALID
8 1 1 DTKS VALID
9 1 1 NON DTKS
10 1 1 NON DTKS
11 1 1 DTKS VALID
12 1 1 DTKS VALID
13 1 1 NON DTKS
14 1 1 NON DTKS
15 1 1 NON DTKS
16 1 1 NON DTKS
17 1 1 NON DTKS
18 1 1 NON DTKS
19 1 1 NON DTKS
20 1 1 NON DTKS
21 1 1 NON DTKS
22 1 1 NON DTKS
23 1 1 NON DTKS
24 1 1 NON DTKS
25 1 1 NON DTKS
26 1 1 NON DTKS
27 1 1 NON DTKS
28 1 1 NON DTKS
29 1 1 NON DTKS
30 1 1 NON DTKS
JUMLAH

Mengetahui, Nunukan, 14 Januari 2021

Pimpinan Rapat, Kepala Desa Pencatat/Notulis
Ketua BPD

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx