LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03 /V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs.Andi Suyub, M.Pdi
NIP : 196506181997031001
NUPTK : 9950743644200022
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IVa
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : MAN 2 Kerinci

Menyatakan bahwa:

Nama : Puspita Prameswari, S.Pdi

NIP : 1977072020050120011
NUPTK : 1052755656300033
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MAN 2 Kerinci

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

N Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
O Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan 29-30 JUNI 0,1
Diri 2012
a. Team pembuatan Soal UAS
dan UN
b. Peserta MGMP MAN 2
Sungai Penuh Tahun
Pelajaran 2011/2012
Jumlah 3
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah Makalah
a. Laporan PTK “ Upaya 2011
b. Laporan PTK
c. Laporan PTK
Jumlah
3 Melksanakan karya inovatif
a.
b.
Jumlah
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sungai Penuh, Desember 2016

Kepala Sekolah

Syafri Juana, S.Pd, M.Pd

 NIP. 19721001200212 1 002

CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03 /V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.Andi Suyub, M.Pdi
NIP : 196506181997031001
NUPTK : 9950743644200022
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IVa
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : MAN 2 Kerinci

Menyatakan bahwa:

Nama : Puspita Prameswari, S.Pdi

NIP : 1977072020050120011
NUPTK : 1052755656300033
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MAN 2 Kerinci

Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut:

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
Hasil Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

e
Sungai Penuh, Desember 2016
Kepala Sekolah

Syafri Juana, S.Pd, M.Pd

NIP. 19721001200212 1 002
 LAMPIRAN II: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03 /V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Drs.Andi Suyub, M.Pdi
NIP : 196506181997031001
NUPTK : 9950743644200022
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina / IVa
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : MAN 2 Kerinci

Menyatakan bahwa:

Nama : Puspita Prameswari, S.Pdi

NIP : 1977072020050120011
NUPTK : 1052755656300033
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MAN 2 Kerinci

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
No URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1. Tahun 2011
2. Tahun 2012
3. Tahun 2013
4. Tahun 2014
5. Tahun 2015
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
hasil pembimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1. Menjadi Wakil Kepala Madrasah tahun 2011-2012
2. Menjadi Wakil Kepala Madrasah tahun 2012/ 2013
3. Menjadi Wakil Kepala Madrasah tahun 2013/ 2014
4. Menjadi Wakil Kepala Madrasah tahun 2014/ 2015
5. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler tahun 2011- 2014
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sungai Penuh, Desember 2016

Kepala Sekolah

Syafri Juana, S.Pd, M.Pd

NIP. 19721001200212 1 002
*)dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program ststudi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada tahun pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu/sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikanya
9. menjadi pengawas penilaain dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12.Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya
(khusus guru kelas)