Mengulas artikel

Bagaimana seharusnya proteinuria dideteksi dan diukur?

Edmund J Lamb1, Finlay MacKenzie3 dan Paul E Stevens2

1Departemen Biokimia Klinis; 2Departemen Kedokteran Ginjal, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Canterbury, Kent CT1 3NG; 3

Laboratorium Wolfson EQA, PO Box 3909, Birmingham B15 2UE, Inggris

Penulis koresponden: Dr Edmund J Lamb, Departemen Biokimia Klinis, East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, Rumah Sakit Kent dan
Canterbury, Ethelbert Road, Canterbury, Kent CT1 3NG, Inggris. Email: Edmund.lamb@ekht.nhs.uk

Abstrak
Proteinuria adalah tanda klasik penyakit ginjal dan kehadirannya membawa informasi prognostik yang kuat. Meskipun
pengujian proteinuria diabadikan dalam pedoman praktik klinis, ada variasi yang mengejutkan di antara pedoman tersebut
untuk definisi proteinuria yang signifikan secara klinis. Ada juga kesepakatan yang buruk mengenai apakah proteinuria harus
didefinisikan dalam hal albumin atau kehilangan protein total, dengan pendekatan yang berbeda digunakan untuk stratifikasi
nefropati diabetik dan non-diabetes. Selanjutnya, peran perangkat strip reagen dalam deteksi dan penilaian proteinuria tidak
jelas. Tinjauan ini mengeksplorasi masalah ini dalam kaitannya dengan pedoman nasional dan internasional terbaru tentang
penyakit ginjal kronis (CKD) dan bukti epidemiologis yang menghubungkan proteinuria dan hasil klinis.

Ann Clin Biokimia 2009; 46: 205–217. DOI: 10.1258/acb.2009.009007

pengantar penyakit kardiovaskular dan kematian.9–14 Sebuah studi pendahuluan

Proteinuria adalah tanda utama dari penyakit ginjal.
Pengukuran protein total dalam urin adalah tes tradisional,
murah dan mapan untuk cedera ginjal, dan literatur nefrologi,
sampai saat ini, telah didasarkan pada kehilangan protein
total urin harian. Pengukuran protein urin untuk mendeteksi
penyakit ginjal yang mendasari ditunjukkan dalam berbagai
situasi klinis, termasuk penyakit ginjal kronis yang baru
ditemukan (CKD), hematuria yang baru ditemukan, hipertensi
yang baru didiagnosis, dugaan preeklamsia, edema yang
tidak dapat dijelaskan, dugaan gagal jantung. , suspek
penyakit multisistem (misalnya lupus eritematosus sistemik),
vaskulitis sistemik, dan diabetes mellitus. Pemantauan
kehilangan protein urin merupakan bagian dari perawatan
standar pasien dengan CKD.1
Tahap 3-5 CKD (laju filtrasi glomerulus [GFR] ,60 mL/ menit/1,73
m2) mempengaruhi sekitar 8,5% dari populasi dewasa Inggris.2
Kemungkinan bahwa 5% lebih lanjut memiliki stadium 1-2 CKD,3
umumnya didiagnosis dengan adanya proteinuria atau albuminuria
pada pasien dengan stadium 1 (GFR normal, 0,90 mL/menit/1,73 m2)
dan tahap 2 (GFR sedikit berkurang, 60–89 mL/menit/1,73 m2).
Sejumlah kecil pasien ini, sekitar 0,2% dari populasi, akan
berkembang menjadi gagal ginjal, yang memerlukan dialisis atau
transplantasi untuk mempertahankan hidup. Tidak semua pasien
CKD akan mengalami proteinuria, tetapi adanya proteinuria
tampaknya mengidentifikasi subpopulasi pasien CKD yang sangat
berisiko mengalami perkembangan penyakit ginjal,4–8
menggunakan blokade sistem renin-angiotensin untuk menargetkan
pengurangan kehilangan protein sebagai tujuan terapeutik telah
menunjukkan hasil yang lebih baik dalam hal pelestarian ginjal.15
Pengujian sampel urin untuk mengetahui adanya protein
merupakan bagian penting dari identifikasi penyakit ginjal.
Pengesahan pengujian proteinuria pada kelompok berisiko
telah direkomendasikan oleh English and Welsh Renal
National Service Frameworks (NSF)16,17 dan dengan pedoman
nasional dan internasional. Ini memfasilitasi stratifikasi risiko
dan manajemen yang tepat dari sejumlah besar pasien
dengan CKD yang diidentifikasi dalam perawatan primer dan
sekunder setelah pengenalan pelaporan GFR otomatis oleh
laboratorium.18 Penilaian proteinuria memungkinkan
intervensi terapeutik diarahkan pada pasien berisiko tinggi
dan menghindari pengobatan yang tidak perlu pada pasien
berisiko rendah. Di Inggris, mulai April 2009 Kerangka
Kualitas dan Hasil akan mencakup indikator yang terkait
dengan pengujian proteinuria pada pasien dengan CKD.
Namun, ada sejumlah masalah yang perlu ditangani:
(1) Tidak ada kesepakatan yang jelas antara pedoman yang diterbitkan pada
konsentrasi ambang batas atau tingkat kehilangan yang mendefinisikan
proteinuria yang signifikan secara klinis.
(2) Tidak ada kesepakatan yang jelas di antara pedoman yang diterbitkan
mengenai apakah proteinuria harus didefinisikan dalam hal:

Sejarah Biokimia Klinis 2009; 46: 205–217

206 Sejarah Biokimia Klinis Volume 46 Mei 2009
................................................................................................................................................
albumin atau kehilangan protein total, dengan pendekatan
berbeda yang digunakan untuk stratifikasi nefropati diabetes dan
non-diabetes.
(3) Perkiraan total protein dalam urin berbeda antara
laboratorium dan beberapa laboratorium telah
meninggalkan pengukuran protein total demi albumin.
(4) Analisis strip reagen ('dipstick') terus direkomendasikan oleh
beberapa pedoman sebagai tes garis depan, meskipun
potensinya untuk diagnosis yang tidak terjawab, kurangnya
keuntungan klinis yang dapat dibuktikan atau efektivitas biaya.
Tinjauan ini akan mempertimbangkan masalah di atas. Ada
perdebatan mengenai sampel mana yang paling tepat untuk
deteksi proteinuria. Pengumpulan 24 jam biasanya dianggap
sebagai prosedur referensi dan jenis sampel lainnya (urin
semalam, acak, dan pagi hari) telah dibandingkan dengan ini.
Basis bukti yang signifikan mendukung penggunaan rasio protein-
untuk-kreatinin (PCR) pada sampel 'spot' acak atau pagi hari
sebagai alternatif yang nyaman dan cocok untuk pengumpulan 24
jam:19–27 ini telah disahkan di NSF Ginjal untuk Inggris. Demikian
pula, sejumlah literatur mendukung penggunaan rasio albumin-
kreatinin (ACR) sebagai alternatif yang sesuai untuk pengukuran
waktu kehilangan albumin urin.28–31
Oleh karena itu, tinjauan ini tidak akan mempertimbangkan aspek
pengujian proteinuria ini tetapi akan berfokus pada bagaimana,
daripada apakah, sampel urin spot harus diuji untuk proteinuria.
Definisi proteinuria
Tidak ada definisi proteinuria yang konsisten (Tabel 1). Hal ini
diakui dalam Caring for Australasians with
Tabel 1 Perbandingan ringkasan antara rekomendasi pedoman utama sehubungan dengan deteksi proteinuria
pedoman Peran analisis strip reagen
NKF-KDOQI Dalam kebanyakan kasus skrining dengan strip reagen (total
(2002)38 protein atau albumin) dapat diterima tetapi
pengukuran albumin harus digunakan saat
menyaring individu dengan risiko tinggi CKD. Semua
hasil strip positif dan hasil strip negatif yang tidak
sesuai dengan gambaran klinis harus ditindaklanjuti
dengan pemeriksaan laboratorium. Pasien yang
diketahui harus diikuti dengan tes laboratorium (ACR
atau PCR)
CARI (2004)32 ACR atau PCR lebih disukai daripada analisis strip reagen
KDIGO Analisis strip reagen konvensional dapat diterima jika
(2005)41 satu-satunya pilihan yang tersedia. Strip reagen khusus
albumin dapat digunakan.
TANDA (2008)34 Tidak dapat digunakan secara andal dalam isolasi untuk mendiagnosis
ada atau tidak adanya proteinuria
bagus (2008)36 Jangan gunakan kecuali mampu secara khusus mengukur
albumin pada konsentrasi rendah dan mengekspresikan
hasilnya sebagai ACR
ACR ¼ rasio albumin-kreatinin; cari¼ Merawat Orang Australasia dengan Gangguan Ginjal; CKD¼ penyakit ginjal kronis; KDIGO¼ Penyakit Ginjal Meningkatkan Hasil Global; BAGUS¼ Institut
Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis; NKF-KDOQI¼ Yayasan Ginjal Nasional-Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal; PCR¼ rasio protein-kreatinin; TANDA¼ Jaringan Pedoman Antar
Perguruan Tinggi Skotlandia
Pedoman Gangguan Ginjal (CARI),32 dimana dinyatakan bahwa
cut-off untuk abnormal bervariasi antara 150 dan 300 mg/24
jam, tergantung pada laboratorium. Batas atas kehilangan
normal 150 mg/24 jam setara dengan PCR urin 15 mg/mmol
(mengingat ekskresi kreatinin harian rata-rata 10 mmol)
(Tabel 2). Sekitar 50% dari protein yang biasanya hilang dalam
urin adalah glikoprotein Tamm-Horsfall (THG), yang berasal
dari sel tubulus distal.33 Dalam kesehatan, jumlah albumin
yang relatif kecil (,30 mg/24 jam) hilang dalam urin. Karena
itu, dan sebagai tambahan karena uji protein total tidak tepat
pada konsentrasi rendah, peningkatan yang relatif besar
dalam kehilangan albumin urin dapat terjadi tanpa
menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam kehilangan
protein total urin.
Proteinuria umumnya terdeteksi pada titik perawatan
menggunakan alat strip reagen urin ('stik celup'), dan
proteinuria 'klinis' kadang-kadang didefinisikan sebagai
perubahan warna ' þ ' atau lebih besar pada pad yang relevan
pada strip. Ini setara dengan sekitar 300 mg/L protein total
atau PCR 50 mg/mmol, atau kehilangan protein 500 mg/24
jam (dengan asumsi volume urin rata-rata harian
1,5L).
Konsisten dengan ini, Pedoman CKD Inggris1 mendefinisikan
proteinuria sebagai PCR 45 mg/mmol tetapi menyarankan bahwa,
dengan tidak adanya hematuria bersamaan, proteinuria tidak
boleh bertindak sebagai pemicu intervensi aktif sampai rasio
melebihi 100 mg/mmol. Jaringan Pedoman Antar Perguruan
Tinggi Skotlandia,34 Konferensi Konsensus Inggris35
dan NSF Ginjal Wales17 telah mendefinisikan proteinuria
sebagai PCR 100 mg/mmol, kira-kira setara dengan hilangnya
1000 mg/24 jam. Institut Kesehatan Nasional
definisi dari
proteinuria pada
Albumin atau protein total untuk deteksi non-diabetes
proteinuria? individu
Albumin lebih disukai daripada protein total kecuali dalam PCR .23 mg/mmol
deteksi penyakit ginjal pada anak non-diabetes
Identifikasi proteinuria pada populasi berisiko tinggi dengan Kehilangan protein total
PCR kecuali pada individu dengan diabetes atau . 150–300 mg/24 jam,
risiko etnis tinggi penyakit ginjal ketika ACR harus tergantung lokal
digunakan laboratorium
Albumin ACR 3,4 mg/mmol
Gunakan PCR kecuali di antara individu diabetes PCR 100 mg/mmol
kapan ACR harus digunakan
ACR harus digunakan dalam preferensi untuk PCR ACR 30 mg/mmol atau
PCR 50 mg/mmol
 domba dkk. Proteinuria: deteksi dan pengukuran 207
................................................................................................................................................

Meja 2 Ekspresi konsentrasi protein urin dan perkiraan ekuivalennya serta korelasi klinisnya

Protein urin: rasio kreatinin, Albumin urin: Albumin urin

tongkat celup mg/mmol (urin Protein total urin rasio kreatinin, kehilangan, mg/24 jam

bacaan protein mg/L) kehilangan, mg/24 jam (g/24 jam) Klasifikasi mg/mmol (sayag/mnt)

Negatif , 15 (,100) , 150 (,0.150) Normal 2,5 (pria), 3,5 30 (20)

(perempuan)

Negatif , 15 (,100) , 150 (,0.150) Mikroalbuminuria 2,6–29 (pria), 3,6–29 31–299 (21–199) (wanita)

Jejak 15–49 (100–329) 150–499 (0,150–0,499)

þ 50–99 (330–669) 500–999 (0,500–0,999) Proteinuria klinis 30–69 300–699 (200–489)
('makroalbuminuria', 'proteinuria
nyata') (0,5 g/24 jam)
þ 100–150 (670–1000) 1000-1500 Proteinuria berat (1 g/24 jam) 70 700 (490)
(1.000-1.500)
þþ 151–450 (1001–3000) 1501–4500
(1,501–4,500)
þþþ 451–1333 (3001–20.000) 4501–30 000 Proteinuria rentang nefrotik
(4.501–30.000)
þþþþ . 1333 (.200 000) . 30.000 (.30.0)

Perlu dicatat bahwa ada berbagai strip reagen urin yang tersedia di pasar dan perangkat masing-masing produsen dapat memberikan berbagai hasil semi-kuantitatif. Hasil dari pabrikan A tidak
dapat dipertukarkan secara bebas dengan hasil dari pabrikan B, meskipun ada beberapa kategori umum. Nomenklatur yang digunakan oleh produsen yang berbeda bervariasi. Misalnya: baik
Roche Diagnostics Ltd dan Siemens memiliki kategori 'negatif', tetapi selain itu Siemens memiliki kategori 'jejak' sedangkan Roche tidak. Oleh karena itu, hanya mungkin untuk melaporkan hasil
'jejak' jika menggunakan perangkat Siemens. Tingkat 0,3 g/L disebut 'þ' oleh Siemens, tapi '1þ' oleh Roche. Padahal Siemens''þþ' dan Roche '2þ' keduanya sama dengan 1 g/L, Siemens' 'þþþ' sama
dengan 3 g/L sementara Roche's '3þ' sama dengan 5 g/L. Siemens memiliki kategori tambahan 'þþþþ' (0,20 g/L)

Tabel mengasumsikan ekskresi kreatinin rata-rata 10 mmol/hari dan volume urin rata-rata 1,5 L/hari. NB, pria dan wanita memiliki ambang batas yang berbeda untuk
diagnosis mikroalbuminuria sebagai konsekuensi dari kreatinin urin bagian bawah ekskresi pada wanita.

dan Clinical Excellence (NICE) CKD Guideline mendefinisikan
proteinuria sebagai PCR 50 mg/mmol atau ACR 30 mg/mmol
(kurang lebih setara dengan kehilangan protein total 500 mg/24
jam atau kehilangan albumin 300 mg/24 jam ).36 Baik Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) dan pedoman NICE
merekomendasikan bahwa klasifikasi CKD harus diperluas untuk
memasukkan akhiran 'p' untuk mengidentifikasi pasien dengan
proteinuria pada setiap tahap penyakit ginjal, mengakui
pentingnya proteinuria sebagai faktor risiko. Pedoman Amerika
Utara mendefinisikan proteinuria sebagai PCR .23 mg/mmol.37,38
Dalam pengaturan pre-eklampsia, proteinuria yang signifikan
didefinisikan sebagai 300 mg/24 jam.39
Di antara pasien dengan diabetes, klasifikasi nefropati
diabetik didasarkan pada kehilangan albumin urin (biasanya
dinyatakan sebagai ACR). Berbeda dengan kehilangan protein
total urin, definisi normo-, mikro- dan makroalbuminria cukup
konsisten di seluruh pedoman internasional, memungkinkan
sedikit perbedaan dalam unit ekspresi.Sebuah Di Inggris, pasien
dikategorikan sebagai normoalbuminuric (2,5 mg/mmol laki-
laki dan
3,5 mg/mmol pada wanita), mikroalbuminurat (0,2,5/3.5–
29 mg/mmol) dan makroalbuminurat atau (30 proteinurik
mg/mmol) (Tabel 2).36,40
Penyakit Ginjal Meningkat Secara Global Hasil
(KDIGO) klasifikasi CKD jelas membutuhkan pengukuran
albumin urin sebagai penanda ginjal
SebuahPedoman USA menyatakan albuminuria atau proteinuria sebagai kreatinin
mg/g sedangkan pedoman lain menggunakan kreatinin mg/mmol.
Faktor konversi perkiraan 0,1136 dapat digunakan untuk mengubah hasil
dalam mg/g menjadi mg/mmol (misalnya 200 mg/g ¼ 23 mg/mmol, 30 mg/
g ¼ 3,4 mg/mmol).
kerusakan untuk memudahkan diagnosis CKD stadium 1 dan
2, dengan nilai ambang diagnostik 3,4 mg/mmol.41 Dengan
kata lain, adanya albuminuria tingkat rendah
('mikroalbuminuria') pada individu dengan GFR 60 mL/menit/
1,73 m2 merupakan indikasi CKD terlepas dari apakah
diabetes mellitus hadir atau tidak. Klasifikasi ini diadopsi oleh
English Renal NSF16 dan merupakan bagian dari cakupan
pedoman CKD NICE.36
Apakah perangkat strip reagen cocok
untuk deteksi proteinuria?
Perangkat strip reagen untuk deteksi proteinuria telah
digunakan selama lebih dari 50 tahun. Meskipun
dimaksudkan untuk mengukur protein total, bantalan reagen
paling sensitif terhadap albumin dan kurang sensitif terhadap
globulin, protein Bence Jones, THG, dan hemoglobin.42–44
Memang, agak membingungkan, satu aplikasi komersial dari
prinsip ini telah diproduksi sebagai AlbustixTM, meskipun
prinsip kimia yang mendasari tes ini identik dengan
perangkat yang mengklaim dapat mengukur 'protein'.42 Data
dari Skema Penilaian Kualitas Eksternal Nasional Inggris akan
menunjukkan bahwa strip reagen 'Albustix' analit tunggal
tidak umum digunakan, meskipun delapan dan 10 perangkat
analit ('Multistix') termasuk 'protein' analit. Ada bukti bahwa
strip dari produsen yang berbeda bekerja secara berbeda
pada konsentrasi batas 300 mg/L dan derajat 'kelebihan'
antara produsen yang berbeda tidak selalu sesuai dengan
konsentrasi nominal protein dalam urin yang sama (Tabel 2).
Konsentrasi protein dalam urin jelas tergantung pada
hidrasi (yaitu seberapa pekat urin). air seni dari
208 Sejarah Biokimia Klinis Volume 46 Mei 2009
................................................................................................................................................
berat jenis yang tinggi karena itu dapat memberikan
perubahan warna dalam kisaran positif dari perangkat strip
reagen meskipun kehilangan protein tetap normal dan dan
sebaliknya. Hasil positif palsu dapat terjadi jika urin dibasakan
(misalnya karena infeksi saluran kemih) atau dengan adanya
senyawa amonium kuaterner yang mengubah pH urin. Kinerja
strip reagen bergantung pada operator45 dan dipengaruhi
oleh adanya senyawa berwarna seperti bilirubin dan obat-
obatan tertentu (misalnya ciprofloxacin, kina dan klorokuin).46
Evaluasi dari dua strip reagen komersial menyimpulkan
bahwa perangkat ini dapat membedakan antara konsentrasi
protein urin dari ,200 dan ,3000 mg/L: diskriminasi analitis
yang lebih besar hanya dapat dicapai dengan analisis
laboratorium.44
Beberapa penelitian telah membandingkan akurasi diagnostik tes
strip reagen dengan estimasi laboratorium kehilangan protein total
urin 24 jam. Ralstondkk.21 mengamati spesifisitas yang buruk untuk
analisis strip reagen dalam mendeteksi kehilangan protein 300 mg/24
jam pada populasi rawat jalan reumatologi. Sebuah analisis gabungan
dari enam studi yang dilakukan pada pasien kebidanan melaporkan
rasio kemungkinan positif dan negatif untuk 'þ ' protein atau lebih
besar pada analisis strip reagen untuk memprediksi 300 mg/24 jam
proteinuria sebagai 0,6 (95% CI 0,45-0,8) dan 3,48 (1,66-7,27), masing-
masing.47 Hal ini menunjukkan bahwa strip reagen tidak baik dalam
menentukan atau mengesampingkan proteinuria yang signifikan.
SIGN menyimpulkan bahwa tes dipstik urin tidak dapat diandalkan
untuk mendiagnosis ada atau tidak adanya proteinuria.34 Pedoman
dari NICE juga mencegah penggunaan strip reagen untuk mendeteksi
proteinuria, kecuali mereka mampu secara khusus mengukur albumin
pada konsentrasi rendah (yaitu mikroalbuminurat).36
Tinjauan sistematis berbasis bukti yang dilakukan oleh Akademi
Biokimia Klinis Nasional AS (NACB) merekomendasikan skrining
rutin untuk proteinuria dengan analisis strip reagen.48 Mereka
tidak menemukan bukti bahwa penggunaan tes strip reagen urin
untuk proteinuria pada titik perawatan meningkatkan hasil pasien
dengan bukti signifikan dari tingkat negatif palsu yang tinggi dan
nilai prediksi negatif yang buruk dibandingkan dengan pengujian
laboratorium. Pedoman klinis yang dikembangkan oleh kelompok
CARI mencapai kesimpulan yang sama.32
Tidak mengherankan, hasil strip reagen positif menunjukkan
prognosis ginjal yang lebih buruk.5–7 Namun, diakui oleh National
Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(NKF-KDOQI), NACB, SIGN dan NICE bahwa risiko utama dengan
perangkat ini adalah sensitivitas yang buruk terhadap penyakit,
gagal mendeteksi beberapa bentuk penyakit ginjal di awal. tahap
dan memberikan hasil negatif palsu dalam kasus di mana urin
encer.34,36,38,48
Pedoman yang menggabungkan pengujian strip reagen
biasanya menyarankan pengujian laboratorium tindak lanjut dari
hasil positif, tetapi tidak menyatakan apakah hasil strip reagen
negatif cukup untuk menyingkirkan penyakit yang signifikan.1
Pedoman NKF-KDOQI menyarankan bahwa tes strip reagen
negatif harus dilengkapi dengan pengukuran protein
laboratorium ketika hasilnya 'tidak konsisten dengan gambaran
klinis'.38 Mengingat bahwa penyakit ginjal umumnya asimtomatik
sampai stadium lanjut, ini agak tidak membantu. Pedoman NKF-
KDOQI menyatakan bahwa pemantauan pasien dengan
proteinuria yang diketahui harus dilakukan dengan
menggunakan pengujian laboratorium.
Pendekatan tradisional untuk skrining proteinuria di mana tes
strip reagen memiliki keunggulan tampaknya berisiko hilang
penyakit yang signifikan. Keefektifan biaya dan klinis dari
pendekatan semacam itu (yaitu pengujian strip reagen diikuti
dengan pengukuran laboratorium) dibandingkan dengan
pendekatan di mana sampel diserahkan langsung ke
laboratorium (baik untuk pengukuran albumin atau protein) baru-
baru ini dievaluasi dalam kesehatan NICE model ekonomi.36
Model disukai meninggalkan penggunaan strip reagen untuk
identifikasi proteinuria.
UKNEQAS mensurvei kualitas perangkat strip reagen. Meskipun
beberapa jenis perangkat sedang digunakan, kelompok metode yang
paling dominan (87 dari 135 peserta) adalah yang diproduksi oleh
Siemens (Siemens plc, Camberley, Surrey, UK). Sampel yang baru-baru
ini didistribusikan (Gambar 1) memiliki konsentrasi protein total rata-
rata semua metode 0,28 g/L: 8% pengguna Siemens
mengklasifikasikan sampel ini sebagai negatif, 30% sebagai 'jejak',
56% sebagaiþ dan 6% sebagai þþ atau lebih besar. Inkonsistensi
dalam respon (dan potensi manajemen klinis berikutnya) menjadi
perhatian - sementara setengah dari pasien yang datang dengan
sampel ini akan dianggap menunjukkan proteinuria klinis dengan
kemungkinan tindak lanjut klinis dan laboratorium, sepertiga akan
dicatat memiliki jejak. proteinuria, umumnya merupakan temuan yang
dapat diabaikan. Pada konsentrasi rata-rata semua metode 0,90 g/L
(Gambar 2), 63% peserta Siemens mengidentifikasi sampel sebagai.
Namun, 31% peserta mencatat sampel ini sebagai: (setara dengan
sekitar 3 g/L), 5% as þ dan 1% sebagai , lebih lanjut menggambarkan
sifat semi-kuantitatif perangkat ini.
Baru-baru ini, perangkat otomatis yang mampu membaca
perubahan warna strip reagen menggunakan spektrometri
pemantulan telah tersedia. Ini mengurangi variabilitas
interoperator dan meningkatkan akurasi diagnostik.45,49,50 Agarwal
dkk.51 mengevaluasi pembaca strip otomatis (Clinitek 200 ,
Siemens plc, Camberley, Surrey, UK) dalam pengaturan klinik ginjal rawat
jalan. Mereka menemukan bahwa sensitivitas dan spesifisitas untuk
mendeteksi proteinuria 1 g/24 jam (didefinisikan sebagai laboratorium).
perkiraan PCR. 1130 mg/mmol) dimaksimalkan ketika hasil
strip reagenþþþ atau lebih besar. Hasil dari
þþ memiliki sensitivitas 98% tetapi hanya 66% spesifisitas untuk
mengidentifikasi proteinuria 0,1 g/24 jam. Sebuah test pad
kreatinin (menggunakan aktivitas seperti peroksidase dari
kompleks kreatinin logam transisi) telah ditambahkan ke
beberapa sistem strip reagen untuk memungkinkan PCR
dilaporkan dan dengan demikian mengurangi variasi intraindividu
yang terlihat dengan pengumpulan urin acak. Evaluasi satu
perangkat tersebut (Multistix PROw 10LS, Siemens plc, Camberley,
Surrey, UK) dibaca secara semi-kuantitatif pada Status Clinitekw
pembaca strip otomatis dalam pengaturan rawat jalan ginjal
menyimpulkan bahwa tes itu cocok untuk mengesampingkan
proteinuria yang signifikan (0,3 g/24 jam).52
Perangkat pengujian titik perawatan strip reagen yang mampu
mengukur konsentrasi albumin yang rendah (yaitu dalam kisaran
'mikro albuminurik') juga telah tersedia. Misalnya, strip reagen
Clinitek Microalbumin yang dibaca pada penganalisis Status
Clinitek (keduanyaSiemens plc, Camberley, Surrey, UK)
menghasilkan hasil ACR semi-kuantitatif sedangkan DCA 2000þ
perangkat (Siemens plc, Camberley, Surrey, UK) mampu melaporkan
hasil ACR kuantitatif sepenuhnya. Kami tidak mengetahui data skema
penilaian kualitas yang terkait dengan perangkat ini. Namun, Obat-
obatan dan Produk Kesehatan Peraturan
 domba dkk. Proteinuria: deteksi dan pengukuran 209
................................................................................................................................................

Spesimen: 18A Berarti SD CV(%)

tidak
60
Semua metode 218 0,28 0,03 12.4
50
17 0.35 0,02 4.7

jumlah laboratorium
Seluncuran kering
70
OCD (J&J) slide [1JJ] 17 0.35 0,02 4.7
Turbidimetri 62 0.27 0,02 7.6
30
Reagen Abbott [5AB] 31 0,28 0,02 6.4
Reagen Roche Modular [5BO] 28 0.27 0,03 10.4
20
Kolorimetri 100 0.27 0,03 10.6
Reagen Beckman [6BK] 25 0,25 0,01 6.0
10
Reagen Olympus [6OL] 39 0,29 0,01 4.6
Reagen Randox [6RX] 11 0,29 0,04 14.1 0
0.18 0.24 0,30 0.36 0,42
Tidak disebutkan, sebutkan 37 0.27 0,03 10.1
Urin (Total) Protein (g/L)

Spesimen: 18A tidak Berarti SD CV(%) 60

Semua metode 166 145.3 8.4 5.8
50
Nefelometri 13 157.1 12.1 7.7

jumlah laboratorium
70
Turbidimetri 121 144.7 7.7 5.3
Reagen Abbott [5AB] 23 151.0 4.9 3.3
30
Reagen Bayer [5TE] 9 141.4 3.6 2.6
Reagen Beckman [5BK] 10 149.5 15.0 10.0
20
Reagen Olympus [5OL] 23 145.4 2.8 2.0
Reagen Randox [5RX] 12 137.6 7.7 5.6 10
Reagen Roche Integra [5RO] 10 139.8 8.0 5.7
Reagen Roche Modular [5BO] 30 142.0 5.9 4.1 0
114 132 150 168 186
Tidak disebutkan, sebutkan 23 146.0 4.6 3.1 Albumin urin (mg/L)

Gambar 1 Data dari Skema Penilaian Kualitas Eksternal Nasional Inggris (UKNEQAS, Mei 2007) menggambarkan perjanjian antar-laboratorium yang khas
tes protein total urin (panel atas) dan albumin (panel bawah) dalam sampel urin dengan konsentrasi protein total kira-kira setara dengan ' þ ' pada dipstick. Kinerja analisis dipstick dalam distribusi ini
dijelaskan dalam teks

Laporan agensi53,54 dan evaluasi lain yang dipublikasikan55,56
telah menunjukkan kinerja analitis yang wajar. waugh
dkk.50 telah melaporkan kinerja diagnostik yang sangat baik dalam
mendeteksi proteinuria yang signifikan pada kehamilan hipertensi
menggunakan sistem ini dan Guy dkk.57 telah mengkonfirmasi
bahwa baik ClinitekMicroalbumin dan DCA2000þ perangkat
mampu mengesampingkan albuminuria yang signifikan (0,30 mg/
24 jam) pada populasi rawat jalan CKD. Baru-baru ini, Grazianidkk.
telah mengkonfirmasi kinerja yang dapat diterima dari perangkat
Clinitek Microalbumin untuk mengesampingkan albuminuria
(0,3,4 mg/mmol) dalam studi populasi umum.58 Sementara semua
penelitian ini berukuran agak terbatas, mereka menunjukkan
potensi perangkat ini untuk memainkan peran penting dalam
jalur perawatan pasien yang diduga menderita CKD. Evaluasi
ekonomi dari sistem ini belum dilakukan.
Haruskah albumin urin atau protein total menjadi
tes pilihan untuk mendeteksi proteinuria?
Metodologi dan standardisasi
Banyak laboratorium di Inggris mengukur protein total urin untuk
mendeteksi penyakit ginjal non-diabetes, menggunakan albumin
urin untuk mendeteksi nefropati diabetik.
Beberapa, meskipun minoritas, laboratorium di Inggris telah
meninggalkan pengukuran protein total urin sepenuhnya
demi albumin. Dari laboratorium yang terdaftar dalam skema
kimia urin UKNEQAS (Desember 2007), 221 berpartisipasi
untuk albumin urin dan protein total, sementara 44
menyerahkan data hanya untuk albumin urin dan 20 untuk
protein total saja.
Pengukuran protein total lebih sulit dilakukan dalam urin
daripada serum. Konsentrasi protein urin biasanya rendah
(100-200 mg/L); variasi sampel-ke-sampel yang besar dalam
jumlah dan komposisi protein umum terjadi; konsentrasi zat
pengganggu non-protein relatif tinggi terhadap konsentrasi
protein dan sangat bervariasi; dan kandungan ion
anorganiknya tinggi. Semua faktor ini mempengaruhi presisi
dan akurasi dari berbagai metode.
Protein total dalam urin telah diukur dengan metode kimia
(misalnya reaksi biuret dan Folin-Lowry), turbidimetri dan
pengikatan zat warna (kolorimetri). Sebagian besar
laboratorium di Inggris saat ini menggunakan turbidimetri
atau kolorimetri (Gambar 1 dan 2). Dalam turbidimetri, suatu
pengendap protein, seperti asam trikloroasetat, benzetonium
klorida atau amonium klorida, ditambahkan ke dalam sampel,
dan protein terdenaturasi mengendap dalam suspensi halus
yang dikuantifikasi secara turbidimetri. Kekeruhan bervariasi
210 Sejarah Biokimia Klinis Volume 46 Mei 2009
............................................................................................................... .................................

Spesimen : 16A tidak Berarti SD CV(%) 70

Semua metode 227 0,90 0,08 9.0 60

16 1.04 0,05 5.2 50

jumlah laboratorium
Seluncuran kering

OCD (J&J) slide [1JJ] 16 1.04 0,05 5.2

40
Turbidimetri 61 0,86 0,06 6.6
Reagen Abbott [5AB] 29 0,90 0,02 2.4 30
Reagen Roche Modular [5BO] 30 0.83 0,04 5.3
Kolorimetri 97 0,90 0,07 7.8 20
Reagen Beckman [6BK] 24 0,87 0,03 3.4
10
Reagen Olympus [6OL] 37 0,95 0,03 3.2
Reagen Randox [6RX] 10 0,91 0,08 8.7 0
0,60 0,75 0,90 1.05 1.20
Tidak disebutkan, sebutkan 50 0,90 0,08 9.4
Urin (Total) Protein (g/L)

Spesimen : 16A tidak Berarti SD CV(%)

70
Semua metode 143 527.6 56.2 10.6
50
Nefelometri 11 548.6 31.5 5.7

jumlah laboratorium
Turbidimetri 99 527.1 51.3 9.7
Reagen Abbott [5AB] 14 498.4 36,5 7.3 30
Reagen Bayer [5TE] 6 535.5 37.5 7.0
Reagen Beckman [5BK] 8 525.8 19.7 3.7 20
Reagen Olympus [5OL] 19 496,3 19.2 3.9
Reagen Randox [5RX] 13 491.9 29.2 5.9 10
Reagen Roche Integra [5RO] 6 511.4 20.9 4.1
Reagen Roche Modular [5BO] 30 578.2 33.2 5.7
0
300 420 540 660 780
Tidak disebutkan, sebutkan 25 536.8 77.5 14.4 Albumin urin (mg/L)

Gambar 2 Data dari United Kingdom National External Quality Assessment Scheme (UKNEQAS, Maret 2007) menggambarkan kesepakatan antara laboratorium yang khas dari pemeriksaan protein
total urin (panel atas) dan albumin (panel bawah) dalam sampel urin dengan konsentrasi protein total kira-kira setara dengan ' þ þ' pada dipstick, atau 1 g/L. Kinerja analisis dipstick dalam distribusi ini
dijelaskan dalam teks

cukup besar dengan sifat kimia pengendap asam, jenis
protein, konsentrasi asam, suhu, dan waktu yang berlalu
antara penambahan
AC id dan turbidimetri pengukuran. Pengikat pewarna
metode termasuk ponceau-S,59 Coomassie Biru Cemerlang
G-250,60 pyrogallol molibdat merah61 dan pirokatekol
violet-molibdat, yang digunakan dalam aplikasi slide kering.
Seperti halnya analisis strip reagen urin, metode turbidimetri dan
dye-binding tidak memberikan spesifisitas dan sensitivitas analitis
yang sama untuk semua protein. Kebanyakan pendekatan cenderung
bereaksi lebih kuat dengan albumin dibandingkan dengan globulin
dan protein non-albumin lainnya,62–64 meskipun memasukkan natrium
dodesil sulfat dalam reagen merah pyrogallol diklaim dapat
memperbaiki masalah ini.65 Gangguan yang signifikan termasuk
aminoglikosida,66 hematuria tak terlihat67 dan larutan gelatin
termodifikasi yang diinfuskan yang digunakan sebagai ekspander
plasma,68 semuanya secara keliru meningkatkan konsentrasi protein
urin ketika diukur dengan metode pyrogallol red.
Tidak ada Komite Bersama untuk Ketertelusuran dalam
Kedokteran Laboratorium (JCTLM) yang mencantumkan prosedur
pengukuran referensi dan tidak ada bahan referensi standar
untuk protein total urin. Keragaman metode yang digunakan
berarti bahwa ada variasi antar-laboratorium yang tak terelakkan.
Variasi ini cenderung berkurang pada konsentrasi protein
total urin yang lebih tinggi, mungkin sebagian karena albumin
menjadi protein yang dominan. Selain perbedaan
metodologis antara berbagai tes protein, kalibrasi telah
ditemukan menjadi salah satu penentu utama variabilitas
antar-metode.69–71 Karena campuran variabel protein diukur,
sulit untuk menentukan bahan referensi standar.
Albumin urin juga diukur oleh sebagian besar laboratorium
diagnostik, terutama (sekitar 90% di Inggris) menggunakan
pendekatan turbidimetri (Gambar 1 dan 2). Saat ini juga tidak
ada prosedur pengukuran referensi yang terdaftar di JCTLM
atau bahan referensi standar untuk albumin urin, meskipun
Program Pendidikan Penyakit Ginjal Nasional dan Federasi
Internasional Kimia Klinis dan Kedokteran Laboratorium baru-
baru ini membentuk komite bersama untuk mengatasi
masalah ini.72,73Paling umum, tes albumin urin distandarisasi
terhadap kalibran berbasis serum (CRM 470) yang
didistribusikan oleh Institute for Reference Materials and
Measurements of the European Commission, seperti yang
direkomendasikan oleh KDIGO.41
Meskipun, secara intuitif, masalah ini harus lebih mudah
ditangani daripada untuk pengukuran protein total, albumin

................................................................................................................................................
diketahui mengalami polimerisasi dan fragmentasi pada
penyimpanan, saat dibekukan dan saat diliofilisasi.72,74
Data terbaru juga menunjukkan bahwa proporsi yang signifikan dari
albumin yang ada dalam urin mungkin non-imunoreaktif,75–78
meskipun temuan ini telah dipertanyakan.79,80
Tes albumin urin komersial umumnya memiliki rentang analitis
yang terlampaui pada konsentrasi albumin lebih besar dari
sekitar 500 mg/L. Oleh karena itu, kekhawatiran bahwa
menggunakan tes ini untuk mengidentifikasi CKD pada populasi
'berisiko' akan menghasilkan banyak sampel yang melebihi
kisaran analitis, yang mengakibatkan pengenceran sampel secara
manual atau otomatis dengan peningkatan biaya. Di salah satu
rumah sakit umum kabupaten di mana hanya ditawarkan
pengukuran albumin urin, ,6% sampel yang diterima memerlukan
pengenceran otomatis ('on board') dengan pengenceran manual
yang jarang dilakukan (Dr G Lawson, komunikasi pribadi).
Laboratorium ini menggunakan uji turbidimetri pada sistem
Roche Modular dengan rentang linier hingga 400 mg/
L. Kekhawatiran lebih lanjut adalah risiko fenomena kelebihan antigen
('prozone'), di mana sampel dengan konsentrasi albumin yang sangat
tinggi mungkin salah dilaporkan sebagai rendah atau normal
menggunakan beberapa pendekatan immunoassay. Data dari
UKNEQAS, menggunakan sampel yang dimanipulasi, menunjukkan
bahwa masalah ini sangat bervariasi antara sistem analitik tetapi,
secara keseluruhan, sekitar 10% dari laboratorium yang berpartisipasi
dapat melaporkan hasil yang sangat rendah dalam sampel yang
mengandung konsentrasi tinggi (misalnya sekitar 3 g/L ) dari albumin.
Tidak diketahui seberapa signifikan kemungkinan masalah ini pada
populasi non-diabetes yang diuji untuk CKD.
Perbandingan kualitas
Karena satu protein sedang diukur menggunakan pendekatan
immunoassay spesifik, kinerja analitis dari assay albumin cenderung
lebih unggul dari assay protein total, setidaknya pada konsentrasi
yang lebih rendah. Publikasi sebelumnya telah menggunakan data
penilaian kualitas untuk menggambarkan kinerja yang buruk dari tes
protein total. Sebuah studi oleh Chambers
dkk.81 pada tahun 1989 menemukan bahwa 20% dari peserta dalam
skema UKNEQAS melaporkan hasil positif palsu untuk proteinuria
dalam sampel urin normal dengan konsentrasi protein total (eksklusif
albumin) yang diukur dengan laser nephelometry sebesar ,50 mg/L.
Kelompok yang sama juga menunjukkan presisi antar laboratorium
yang buruk yang ada dalam pengukuran protein total urin.70
Pengujian dengan kinerja terburuk, dan juga yang paling umum, pada
waktu itu didasarkan pada pengendapan dengan asam sulfosalisilat.
Tes ini tidak lagi umum digunakan dan kualitas pengukuran protein
total urin telah meningkat sampai batas tertentu, tetapi masih tetap
kurang optimal. Gambar 1 dan 2 mengilustrasikan data kinerja
komparatif dari UKNEQAS. Gambar 1 (panel atas) menunjukkan hasil
data dari 218, terutama di Inggris, laboratorium yang berpartisipasi
dalam skema protein total urin. Konsentrasi temanya adalah 280 mg/L
(0,28 g/L), hampir setara denganþ menggunakan perangkat strip
reagen. Berbagai metode sedang digunakan dan ada koefisien variasi
antar laboratorium (CV) sebesar 12,4%. Oleh karena itu, seorang
pasien yang mengirimkan sampel ini ke laboratorium lokal dapat
memperoleh hasil antara sekitar 0,20 dan 0,40 g/
L. Kira-kira, ini diterjemahkan ke dalam PCR antara 30 dan 60
mg/mmol, yaitu kedua sisi NICE 50 mg/mmol
domba dkk. Proteinuria: deteksi dan pengukuran 211
ambang. Situasi ini dapat dibandingkan dengan albumin urin
(Gambar 1, panel bawah). Dapat dilihat bahwa hampir semua
laboratorium menggunakan metode turbidimetri berbasis
antibodi spesifik. Hasil rata-rata adalah 145 mg/L (0,145 g/L)
dan kesepakatan antar laboratorium lebih baik dari pada
protein total, dengan CV 5,7%. Pada konsentrasi yang lebih
tinggi, variasi metode protein total antar-laboratorium
meningkat dan sama dengan pengukuran albumin urin
(Gambar 2).
Data tersebut dihasilkan setiap bulan oleh UKNEQAS pada
berbagai konsentrasi protein/albumin dan pola yang jelas dapat
dibuktikan. Pada konsentrasi yang lebih rendah (yaitu jenis
konsentrasi yang diperlukan untuk menetapkan adanya
mikroalbuminuria pada pasien diabetes), uji albumin jelas lebih
unggul daripada uji protein total (Gambar 3). UKNEQAS juga
menyajikan data dalam bentuk 'plot kotak penalti' (Gambar 4,
lihat legenda untuk penjelasannya). Spesimen di UKNEQAS perlu
dimanipulasi untuk mendapatkan konsentrasi protein pada
tingkat yang representatif (misalnya dibubuhi albumin manusia
atau dengan serum manusia), dan mungkin tidak sepenuhnya
mencerminkan gambar dalam sampel urin yang tidak tercemar.
Namun, tampaknya relatif jelas bahwa kinerja uji albumin urin
lebih unggul daripada protein total. Pertanyaannya adalah
apakah kita memerlukan pengujian yang lebih baik daripada total
protein urin dan apakah ekonomi kesehatan bersedia
membayarnya? Pertanyaan selanjutnya adalah apakah basis bukti
dalam kehilangan protein total dapat diterjemahkan ke dalam
ekuivalen albumin urin?
Apa kebutuhan klinis dalam hal sensitivitas?
Dari penjelasan di atas, dapat disimpulkan bahwa pengukuran
albumin urin secara teknis lebih unggul daripada pengukuran protein
total. Namun, masalahnya adalah bahwa penelitian sebelumnya
tentang riwayat alami pengobatan penyakit ginjal, dan karenanya
basis bukti saat ini untuk keputusan manajemen, telah menggunakan
kehilangan protein total 24 jam untuk stratifikasi pasien daripada
albumin.4,5,8,82–85 Sebuah pembaur lebih lanjut adalah bahwa beberapa
penelitian telah mendefinisikan proteinuria menggunakan teknologi
strip reagen, efektif (kasar) mengukur albuminuria tetapi melaporkan
hasil dalam hal protein total.5 ini
100
90
80
Perjanjian antar lab (CV%)
70 Protein total urin
60 Albumin urin
50
40
30
20
10
0
0 100 200 300 400 500
ALTM (mg/L)
Gambar 3 Perjanjian antar laboratorium untuk albumin urin dan protein total dalam sampel
yang didistribusikan dalam 21 distribusi pertama skema Penilaian Kualitas Eksternal Nasional
Inggris antara November 2005 dan Agustus 2007 inklusif dengan konsentrasi protein di bawah
500 mg/L
212 Sejarah Biokimia Klinis Volume 46 Mei 2009
................................................................................................................................................

25 Mikroalbuminuria juga umum di antara populasi non-

20 diabetes dan ada bukti kuat yang menghubungkan
15 albuminuria dengan mortalitas kardiovaskular dan non-
10
kardiovaskular pada non-diabetes.10,91–93 bukit dkk.91
mengamati mikroalbuminuria untuk hadir di 7,2% dari
5
populasi umum orang dewasa kota Groningen di Belanda,
skor B

0
dan secara independen terkait dengan usia, hipertensi,
–5 diabetes, merokok, infark miokard sebelumnya dan stroke.
– 10 Bahkan setelah mengecualikan individu dengan diabetes dan
– 15 hipertensi, prevalensi populasi masih 6,6%. Tindak lanjut dari
– 20 kohort ini menunjukkan hubungan dosis-respons independen
– 25 antara konsentrasi albumin urin dan kematian kardiovaskular
0 5 10 15 20 25 30 dan non-kardiovaskular,9 penurunan GFR dan kebutuhan
skor C untuk terapi penggantian ginjal.94 Hubungan dengan
kematian terus berlanjut, meluas ke konsentrasi albumin urin
25 dalam kisaran 'normal'. Penggandaan konsentrasi albumin
20 urin dikaitkan dengan risiko kematian kardiovaskular 1,29
15 lebih tinggi dan risiko kematian non-kardiovaskular 1,12 lebih
10 tinggi pada semua tingkat kehilangan albumin.95
5 Individu yang kehilangan albumin 0,30 mg/24 jam dengan GFR
skor B

0 . 60 mL/menit/1,73 m2 (stadium 1 dan 2 CKD) ditemukan memiliki

–5
– 10
– 15
– 20
– 25
0 5 10 15 20 25
skor C
Angka 4 Penilaian Kualitas Eksternal Nasional Inggris
Tampilan skema 'plot kotak penalti' untuk protein total urin (panel atas) dan albumin (panel
bawah) untuk sampel yang didistribusikan dalam skema kimia urin pada titik waktu 'snapshot'
Agustus 2007, menggabungkan hasil dari lima distribusi saat ini dan sebelumnya, yaitu total
enam distribusi yang mencakup semua data antara Maret 2007 hingga Agustus 2007. Setiap
data laboratorium diplot sebagai satu koordinat B (bias) dan C (konsistensi). Batas B dan C
secara sewenang-wenang ditetapkan pada +10% dan 15%, masing-masing. Posisi ideal untuk
laboratorium adalah di titik asal; berada di luar 'kotak penalti' pada dasarnya adalah kinerja
yang buruk
agak tidak jelas pada titik mana, dalam hal albumin urin atau
kehilangan protein, manajemen nefrologis pasien non-
diabetes mungkin berubah, yaitu kapan ahli nefrologi harus
tertarik pada albuminuria?
Telah diterima selama bertahun-tahun bahwa pengukuran
protein total tidak cukup sensitif untuk mendeteksi timbulnya
nefropati diabetik dan bahwa albumin urin harus digunakan
untuk tujuan ini. Ini diabadikan dalam banyak pedoman praktik
klinis, termasuk untuk diabetes tipe 1 dan 2 yang diproduksi oleh
NICE.40,86 Ada bukti kuat yang menghubungkan kehilangan
albumin urin dengan kematian kardiovaskular dan
perkembangan penyakit ginjal pada diabetes.87 Ada juga bukti
bahwa albumin urin adalah tes yang lebih sensitif untuk
memungkinkan deteksi patologi glomerulus yang terkait dengan
beberapa penyakit sistemik lainnya, termasuk hipertensi dan
sklerosis sistemik.88,89 Dalam studi metodologis urin dari pasien
yang menghadiri transplantasi ginjal, nefrologi umum dan klinik
kedokteran dan kebidanan, Newman dkk.90
mengamati peningkatan konsentrasi albumin (0,25 mg/24
jam) pada 63% sampel dengan konsentrasi protein total
, 250 mg/24 jam.
risiko kardiovaskular dan risiko perkembangan penyakit ginjal
yang sama dengan mereka yang menderita CKD stadium 3.
Selanjutnya, membagi stadium 3 CKD menurut ada atau tidak
adanya kehilangan albumin melebihi 30 mg/24 jam ditemukan
untuk meningkatkan stratifikasi risiko.10 Dalam Studi Nordik-
Diltiazem, mikroalbuminuria (terdeteksi dalam sampel urin pagi
30
hari menggunakan tes Roche Micral, Roche Diagnostics Ltd, West
Sussex, UK) memprediksi kejadian kardiovaskular pada populasi
hipertensi secara independen dari fungsi ginjal dan faktor risiko
kardiovaskular lainnya.12 Studi FraminghamHeart melaporkan
hubungan serupa antara albuminuria dan kejadian kardiovaskular
pada individu non-hipertensi, non-diabetes.96 Dua studi kohort
longitudinal yang baru-baru ini diterbitkan melihat faktor prediktif
CKD (didefinisikan sebagai GFR ,60 mL/min/1,73 m2) keduanya
mengidentifikasi albuminuria sebagai faktor signifikan setelah
koreksi beberapa pembaur.13,14
Studi skrining observasional dari Iseki dkk.5 dalam populasi
Jepang menegaskan bahwa risiko ESRD di masa depan
meningkat bahkan pada tingkat proteinuria strip reagen
'trace', meskipun risiko absolut tidak dianggap signifikan
kecuali þþ atau lebih proteinuria hadir. Sebuah studi skrining
populasi tindak lanjut 12 tahun dari 460.000 orang Taiwan
menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam semua
penyebab kematian di semua tingkat GFR dengan adanya
jejak atauþ menemukan protein pada strip reagen
dibandingkan dengan individu dengan pembacaan negatif.97
Sebuah meta-analisis besar pasien non-diabetes
mengidentifikasi kehilangan protein 0,2 g/24 jam dikaitkan
dengan risiko tertinggi perkembangan penyakit ginjal, tetapi
kehilangan lebih dari 1 g/24 jam juga dikaitkan dengan
peningkatan perkembangan di hadapan dari hipertensi.8
Data epidemiologi di atas menunjukkan bahwa albumin
daripada pengukuran protein total diperlukan untuk
mengidentifikasi mereka yang paling berisiko, dan bahwa tingkat
GFR dan albuminuria yang lebih rendah adalah sinergis dalam hal
risiko hasil yang merugikan (ginjal dan kardiovaskular). Namun,
saat ini hanya ada sedikit informasi mengenai risiko dan manfaat
intervensi, misalnya dengan penghambat enzim pengubah
angiotensin (ACEI) atau penghambat reseptor angiotensin II, pada

................................................................................................................................................
individu non-diabetes mikroalbuminurik. Asselbergs
dkk.98 diamati tidak signifikan (P ¼ 0,1) kecenderungan
penurunan kejadian kardiovaskular di antara kelompok
mikroalbuminurat non-diabetes yang sebagian besar diobati
dengan penghambatan ACE. Dalam meta-analisis dari 11
percobaan acak (tidak ¼ 1860), Kento dkk.99 mengamati
bahwa pasien dengan penyakit ginjal nondiabetes dan
kehilangan protein total harian melebihi 500 mg mendapat
manfaat dari pengobatan dengan ACEI dalam hal penurunan
perkembangan penyakit ginjal. Akibatnya, dapat dikatakan
bahwa kita membutuhkan tes yang mampu membedakan
secara akurat pasien yang kehilangan lebih dari, dari mereka
yang kehilangan kurang dari, total protein 500 mg/24 jam
(sekitar 300 mg/24 jam albumin atau ACR 30 mg/mmol). ) dan
kemungkinan konsentrasi yang lebih rendah. Di berbagai urin
dengan konsentrasi yang berbeda, diskriminasi tersebut
mungkin paling andal dibuat dengan menggunakan albumin
urin daripada pengukuran protein total. Meskipun ada
kekurangan bukti yang berkaitan dengan manfaat
pengobatan pasien non-diabetes dengan tingkat proteinuria
kurang dari 500 mg/24 jam (ACR ,30 mg/mmol) dengan
blokade sistem angiotensin-aldosteron,
Berapa biaya relatif albumin urin versus tes protein total?
Biaya tes diagnostik bervariasi, tergantung pada kesepakatan
keuangan lokal antara rumah sakit dan pemasok. Di Rumah Sakit
East Kent kami memperkirakan biaya reagen dari ACR dan PCR
menjadi £0,50 dan £0,20, masing-masing. Dalam hal perangkat
strip reagen, Siemens Albustix berharga £0,09 dan Siemens
Multistix 10SG £0,21. Biaya staf untuk melakukan tes strip reagen
di luar laboratorium di dalam NationalHealth Service mungkin
sama dengan biaya untuk staf laboratorium, kecuali jika dokter
yang menilai pasien melakukan pengujian secara pribadi. NICE
mengambil sampel sejumlah kecil laboratorium secara acak dan
memperkirakan biaya rata-rata ACR menjadi £2,16 sedangkan
biaya PCR £ 1,42.36 Diakui bahwa peningkatan penggunaan
pengujian ACR dapat mengurangi biaya unit berdasarkan skala
ekonomi. Sehubungan dengan strip reagen khusus albumin,
Incertidkk.100 melaporkan biaya sekitar $4 untuk tes Micral II
(Diagnostik Roche) dibandingkan dengan $2 untuk ACR
laboratorium.
Apakah ada hubungan yang konsisten antara albumin
urin dan konsentrasi protein total?
Hambatan penerapan albumin sebagai pengganti protein total adalah
kurangnya hubungan numerik konstan antara keduanya, yang akan
memungkinkan dokter untuk menerjemahkan basis bukti yang ada
(dinyatakan sebagai protein total) menjadi setara albuminuria. Seperti
dijelaskan di atas, pada tingkat kehilangan protein yang normal,
albumin merupakan komponen minor dari total protein urin; karena
kehilangan protein meningkat, albumin menjadi protein tunggal yang
paling signifikan yang ada. Selanjutnya, pada tingkat proteinuria yang
lebih rendah, kontribusi proporsional albumin cenderung jauh lebih
bervariasi daripada pada tingkat yang lebih tinggi.101 Pedoman SIGN
menyarankan bahwa konversi kasar dapat diperoleh dengan
menggandakan ACR untuk memberikan PCR ketika kehilangan protein
total adalah, 1 g/24 jam, sedangkan pada
domba dkk. Proteinuria: deteksi dan pengukuran 213
kehilangan protein yang melebihi nilai ini ACR harus dikalikan dengan 1,3
untuk menghasilkan PCR.34 Dalam studi populasi cross-sectional dari
. 10.000 orang dewasa Australia, kontribusi relatif albumin pada
berbagai tingkat kehilangan protein (PCR) adalah 21% pada ,23
mg/mmol, 48% pada 23-44 mg/mmol, 61% pada 45-89 mg/mmol
dan 73% pada 0,89 mg/mmol.102 Pada 1130 mg/mmol (1 g/g, kira-
kira setara dengan 1 g/24 jam), hubungan mendekati kesatuan.
Albumin diukur menggunakan rate nephelometry dan protein
total menggunakan pyrogallol red. Dalam studi Newmandkk.90,
dimana albumin diukur dengan imunoturbidimetri dan protein
total menggunakan reaksi biuret, kontribusi relatif albumin
terhadap protein total adalah 5% pada ,2,5 mg/mmol, 45% pada
2,5–15 mg/mmol, 63% pada 15–100 mg/ mmol dan 72% pada
0,100 mg/mmol. Kapal pengangkut batu baradkk.103
menggambarkan albumin (diukur menggunakan
imunoturbidimetri) sebagai mewakili 22%, 34%, 51%, 65% dan
72% dari total protein (diukur menggunakan benzetonium
klorida) pada negatif, jejak, , dan þþþ dipstick (Siemens Multistix
SG), masing-masing.
Bagaimana dengan proteinuria tubular yang 'tidak terjawab'?
Sebuah kritik yang umumnya dilontarkan terhadap saran bahwa
albumin harus menggantikan protein total sebagai tes garis
depan untuk mendeteksi proteinuria adalah bahwa proteinuria
non-albuminuric (efektif tubular dan meluap) akan terlewatkan.
Ada sedikit bukti untuk menilai signifikansi masalah ini. Dalam
studi AusDiab, dari mereka dengan proteinuria (2,4% dari
populasi, didefinisikan sebagai PCR 23 mg/mmol) 92% memiliki
albuminuria (didefinisikan sebagai ACR 3,4 mg/mmol); 8% (0,2%
dari populasi umum) memiliki ACR dalam rentang referensi.102
Individu-individu ini lebih kecil kemungkinannya untuk menderita
diabetes dibandingkan mereka yang memiliki proteinuria dan
albuminuria, tetapi tidak ada informasi lebih lanjut yang tersedia
mengenai sifat proteinuria pada individu-individu ini atau
kemungkinan signifikansinya. Para penulis berspekulasi bahwa
orang-orang ini mungkin memiliki proteinuria rantai ringan atau
nefropati interstisial. Menggunakan tes albuminuria untuk
mengidentifikasi proteinuria memiliki spesifisitas 95%. Nilai
prediksi negatif adalah 99,8% dan nilai prediksi positif adalah
32,4%. Para penulis menyimpulkan bahwa pengujian untuk
albuminuria daripada proteinuria didukung.
Seperti dibahas di atas, peningkatan yang cukup signifikan dalam
kehilangan albumin urin harus terjadi sebelum peningkatan tersebut
dapat dideteksi pada latar belakang uji protein total. Situasi ini bahkan
lebih ekstrim untuk protein tubulus yang, dalam kesehatan, terdapat
dalam urin pada konsentrasi yang lebih rendah daripada albumin
(misalnya kehilangan protein pengikat retinol harian yang normal,
Sebuah1-mikroglobulin dan b2-mikroglobulin adalah 0,08,
3,6 dan 0,1 mg/24 jam, masing-masing).104 Masalah ini akan
diperburuk oleh fakta bahwa pengenalan protein tubulus oleh
beberapa uji protein total adalah buruk.105
Dalam keadaan penyakit, konsentrasi protein tubulus, setidaknya
secara kolektif, dapat mencapai tingkat yang dapat dideteksi dengan
uji protein total. Misalnya, di antara pasien dengan penyakit tubulo-
interstisial tetapi tanpa insufisiensi ginjal, konsentrasi rata-rataSebuah
1-mikroglobulin adalah 37 mg/L, dengan konsentrasi hingga 100 mg/L
yang diamati: konsentrasi yang lebih tinggi terlihat pada pasien
dengan insufisiensi ginjal.106Di antara sekelompok pasien dengan
nekrosis tubular akut yang membutuhkan perawatan dialisis,
214 Sejarah Biokimia Klinis Volume 46 Mei 2009
................................................................................................................................................
median SebuahKonsentrasi 1-mikroglobulin adalah 34,5 mg/mmol
kreatinin.107Namun, meskipun proteinuria tubulus ditandai dengan
peningkatan relatif pada konsentrasi protein dengan berat molekul
rendah, umumnya albumin masih tetap merupakan komponen yang
signifikan dari konsentrasi protein total. Memang, diperkirakan bahwa
penyakit tubulus menyebabkan peningkatan kehilangan albumin
sebagai akibat dari penurunan reabsorpsi tubulus dari albumin yang
disaring. Misal seperti Gosling104 memperkirakan bahwa ketika
penyerapan tubular gagal sepenuhnya, bKehilangan 2-mikroglobin
meningkat menjadi 180 mg/24 jam (sekitar 1800 kali lipat normal)
tetapi juga akan ada peningkatan kehilangan albumin urin menjadi
sekitar 360 mg/24 jam (sekitar 20 kali lipat normal). Dalam
serangkaian pasien dengan penyakit Dent, gangguan tubular klasik,
21 dari 23 pasien menunjukkan peningkatan urinSebuah1-
mikroglobulin dan bKehilangan 2-mikroglobulin juga meningkatkan
kehilangan albumin urin: mereka yang tidak memiliki batas
peningkatan kehilangan protein tubulus yang hampir pasti tidak dapat
dideteksi menggunakan pendekatan pengukuran protein total.108 Para
penulis berkomentar bahwa pada pasien yang ditandai dengan
proteinuria (1 g/24 jam), kehilangan albumin urin juga meningkat
secara nyata.
Kemungkinan pengujian proteinuria menggunakan
pendekatan albumin urin kadang-kadang dapat melewatkan
kasus proteinuria tubular, tetapi signifikansi masalah ini mungkin
terlalu diperkirakan dan harus menjadi subjek penelitian lebih
lanjut. Sebaliknya, pengujian proteinuria tubulus menggunakan
pendekatan protein total hampir pasti memiliki sensitivitas yang
sangat buruk untuk mendeteksi penyakit tubulus. Ketika dicurigai
adanya lesi tubulus terisolasi, hal ini mungkin paling baik diselidiki
dengan mengukur protein tubulus spesifik (misSebuah1-
mikroglobulin) menggunakan pendekatan immunoassay.
Apa yang dikatakan pedoman?
Pernyataan posisi NKF Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment,
Detection, Elimination (PARADE) mendukung pengujian
proteinuria menggunakan albumin pada pasien diabetes dan
hipertensi (dan lainnya yang berisiko tinggi penyakit
kardiovaskular atau ginjal) dan menggunakan protein total
(reagen strip diikuti oleh kuantisasi laboratorium) ketika skrining
untuk proteinuria pada individu lain.37 PCR abnormal dinyatakan
sebagai 0,23 mg/mmol dan ACR . abnormal
. 3,4 mg/mmol. Pedoman NKF-KDOQI pada dasarnya mengadopsi
pendekatan PARADE (Tabel 1).38 Mereka menyatakan bahwa dalam
kebanyakan kasus skrining dengan strip reagen urin dapat diterima
untuk mendeteksi proteinuria, tetapi ketika skrining orang dewasa
pada peningkatan risiko CKD, albumin harus diukur dalam sampel
acak baik menggunakan ACR atau strip reagen khusus albumin. Lebih
lanjut, mereka merekomendasikan pengukuran albumin urin
dibandingkan protein total saat mendeteksi dan memantau
proteinuria, karena pada jenis CKD yang paling umum (yaitu karena
diabetes, hipertensi, dan penyakit glomerulus) dan pada penerima
transplantasi ginjal, keduanya merupakan protein yang paling
melimpah. dalam urin dan penanda penyakit yang lebih sensitif.
Mereka menyebutkan penyakit ginjal non-diabetes pada anak-anak
sebagai pengecualian, atas dasar bahwa kehilangan berat molekul
rendah, protein non-albumin mungkin penting dan penggunaan
pengukuran protein total karena itu lebih disukai. Seperti dibahas di
atas, kami tidak setuju dengan ini. NKF-KDOQI menyarankan bahwa
pemantauan proteinuria menggunakan a
PCR daripada ACR dapat diterima bila ACR meningkat secara
signifikan (misalnya .55 mg/mmol). Pedoman CARI
menyatakan bahwa proteinuria pada populasi berisiko tinggi
(pasien dengan hipertensi, penyakit pembuluh darah atau
riwayat keluarga penyakit ginjal) harus diidentifikasi
menggunakan PCR awal, dengan ACR disediakan untuk
individu dengan diabetes atau risiko etnis tinggi ginjal.
penyakit (Aborigin dan Torres Strait Islanders).32
Pedoman CKD Inggris merekomendasikan bahwa albumin
atau protein total dapat digunakan untuk mengkonfirmasi
proteinuria yang terdeteksi oleh strip reagen, dengan rasio
PCR dan ACR urin masing-masing 0,45 mg/mmol dan 0,30 mg/
mmol, sedang dipertimbangkan. tes positif untuk proteinuria.1
Itu dianggap lebih hemat biaya untuk menggunakan tes
protein total untuk penyakit ginjal non-diabetes, dengan
pengukuran albumin disediakan untuk pasien dengan
diabetes. Pedoman NSF dan SIGN Renal Wales mengadopsi
posisi yang sama.17,34 Sebaliknya, seperti dibahas sebelumnya,
KDIGO jelas bahwa albumin urin harus diukur untuk
mendeteksi penyakit ginjal dan mikroalbuminuria harus
dianggap sebagai ambang batas yang signifikan baik pada
individu diabetes dan non-diabetes.41
Dalam pedoman NICE, diputuskan untuk
merekomendasikan pendekatan tunggal untuk kuantifikasi
protein urin untuk praktik klinis rutin dalam upaya untuk
memperkenalkan konsistensi dan meningkatkan deteksi CKD.
36 Dari perspektif CKD, jumlah albuminuria dianggap sebagai
pengukuran yang paling relevan. Direkomendasikan bahwa
semua penderita diabetes, orang tanpa diabetes dengan
GFR , 60 mL/min/1,73 m2 dan orang dengan faktor risiko CKD
harus memiliki kehilangan albumin urin yang diukur dengan
ACR. Pada individu non-diabetes, ACR 30 mg/mmol (setara
dengan kehilangan protein total sekitar
0,5 g/24 jam) dianggap sebagai proteinuria yang signifikan
secara terapeutik, sedangkan batas untuk diabetisi konsisten
dengan pedoman NICE lainnya.40,86
Rekomendasi penelitian
(1) Apa sifat proteinuria, dan signifikansi klinisnya, pada
individu yang dites negatif untuk albuminuria tetapi
positif untuk proteinuria? Apakah fenomena prozone
berkontribusi pada pengamatan ini?
(2) Berapa tingkat ambang albuminuria di bawah mana
pengobatan dengan blokade sistem angiotensin-aldosteron
pada pasien CKD non-diabetes tidak lagi memberikan
manfaat pada mereka dengan, dan tanpa, hipertensi?
(3) Berapa nilai metodologi strip reagen yang lebih baru yang
mampu mengukur ACR?
Kesimpulan
Deteksi proteinuria mengidentifikasi subkelompok pasien CKD
yang berada pada peningkatan risiko perkembangan baik dalam
hal penyakit ginjal dan dalam hal komorbiditas kardiovaskular.
Identifikasi awal pasien dengan proteinuria yang signifikan akan
mendorong rujukan awal dan inisiasi terapi pelindung ginjal.
Terapi tersebut akan memperlambat laju penurunan

................................................................................................................................................
fungsi ginjal pasien dan menghindari atau menunda
kebutuhan dialisis dengan manfaat ekonomi kesehatan yang
terkait. Sebaliknya, pasien berisiko rendah akan terhindar dari
kecemasan dan biaya yang terkait dengan rujukan yang
mungkin tidak perlu untuk pendapat konsultan nefrologis.
Namun, tampaknya penting bahwa stratifikasi risiko tersebut
didasarkan pada pendekatan yang disepakati, konsisten dan
relevan untuk deteksi dan definisi proteinuria.
Penulis berpendapat bahwa tes strip reagen yang mengukur
protein total tanpa koreksi untuk konsentrasi urin harus
ditinggalkan demi pengukuran laboratorium kuantitatif
proteinuria. Perangkat strip reagen yang baru-baru ini
diluncurkan yang mampu menghasilkan albumin atau hasil
protein total sebagai rasio terhadap kreatinin urin memerlukan
evaluasi lebih lanjut untuk memberikan bukti bahwa mereka
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang setara dengan tes
laboratorium dan secara ekonomi menguntungkan.
Tes laboratorium yang dimaksudkan untuk mengukur protein total adalah:
umumnya cacat, sering menjadi standar terhadap,
dan dominan peka terhadap, albumin, miskin
presisi pada konsentrasi rendah, menunjukkan kesepakatan
antar-laboratorium yang buruk, tidak sensitif, tidak spesifik
dan tunduk pada berbagai masalah positif palsu dan negatif
palsu. Sebaliknya, pengukuran albumin urin memberikan
pengukuran yang kuantitatif dan relatif standar untuk
kehilangan protein tunggal yang paling penting pada
sebagian besar nefropati, meskipun dengan biaya yang
meningkat. Pengukuran albumin urin diterima secara luas
sebagai tes pilihan untuk mendeteksi nefropati diabetik dan
biasanya diminta oleh dokter perawatan primer, sementara
pengukuran protein total terus digunakan oleh spesialis yang
menyelidiki penyakit ginjal. Ada kebutuhan untuk
mendamaikan pendekatan-pendekatan ini. Deteksi awal dan
pengelolaan CKD semakin banyak dilakukan oleh dokter
umum dan non-nefrologis lainnya.
Meskipun masih ada masalah dengan pengukuran albumin
urin, penggunaan penanda ini sebagai tes garis depan untuk
deteksi proteinuria tampaknya menawarkan kesempatan
terbaik untuk meningkatkan sensitivitas, kualitas dan
konsistensi pendekatan untuk deteksi dini dan pengelolaan
penyakit ginjal.
DEKLARASI
Kepentingan bersaing: Ketiga penulis telah menyarankan
Departemen Kesehatan pada aspek pengujian fungsi ginjal.
PES dan EJL adalah anggota dari Guideline Development
Group dari pedoman National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) tentang penyakit ginjal kronis. Tinjauan ini
pasti mencerminkan diskusi yang diadakan dalam kelompok-
kelompok tersebut. Para penulis tidak memiliki kepentingan
bersaing lain yang relevan.
Pendanaan: Tidak ada.
Persetujuan etis: Tak dapat diterapkan.
Penjamin: EJL.
Kontribusi: Semua penulis berkontribusi dalam penyusunan
naskah ini.
domba dkk. Proteinuria: deteksi dan pengukuran 215
Ucapan terima kasih: Kami berterima kasih kepada UKNEQAS,
Birmingham, Inggris atas izin untuk mereproduksi data mereka
dan kepada Dr Graham Lawson, Rumah Sakit Kent dan Sussex,
Tunbridge Wells, Kent, Inggris untuk informasi yang berkaitan
dengan uji albumin urin Roche Diagnostics Ltd.
REFERENSI
1 Komite Spesialisasi Gabungan untuk Pengobatan Ginjal dari Royal College of
Dokter dan Asosiasi Ginjal dan Royal College of General Practitioners.
Penyakit Ginjal Kronis pada Orang Dewasa: Pedoman Inggris untuk
Identifikasi, Manajemen, dan Rujukan. London: Royal College of Physicians,
2006. Tersedia di: http://www.renal.org/CKDguide/full/
CKDprintedfullguide.pdf (terakhir diakses 9 Januari 2009)
2 Stevens PE, O'Donoghue DJ, de Lusignan S, dkk. ginjal kronis
manajemen penyakit di Inggris: hasil proyek NEOERICA. Inti Ginjal 2007;
72:92–9 3 Coresh J, Selvin E, Stevens LA, dkk. Prevalensi ginjal kronis
penyakit di Amerika Serikat. JAMA 2007;298:2038–47
4 Ruggenenti P, Perna A, Mosconi L, Pisoni R, Remuzzi G. Kencing
tingkat ekskresi protein adalah prediktor independen terbaik dari ESRF
pada nefropati kronis proteinurik non-diabetes. 'Gruppo Italiano di Studi
Epidemiologici in Nefrologia' (GISEN).Inti Ginjal
1998;53:1209–16
5 Iseki K, Ikemiya Y, Iseki C, Takishita S. Proteinuria dan risiko
mengembangkan penyakit ginjal stadium akhir. Inti Ginjal 2003;63:1468–74
6 Iseki K, Kinjo K, Iseki C, Takishita S. Hubungan antara yang diprediksi
bersihan kreatinin dan proteinuria dan risiko pengembangan ESRD di
Okinawa, Jepang. Apakah J Ginjal Dis 2004;44:806–14 7 Ishani A, Grandits GA,
Grimm RH, dkk. Asosiasi tunggal
pengukuran proteinuria dipstick, perkiraan laju filtrasi glomerulus, dan
hematokrit dengan insiden penyakit ginjal stadium akhir selama 25 tahun
dalam uji coba intervensi faktor risiko multipel. J Am Soc Nephrol
2006;17:1444–52
8 Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, dkk. Perkembangan ginjal kronis
penyakit: peran kontrol tekanan darah, proteinuria, dan
penghambatan enzim pengubah angiotensin: meta-analisis
tingkat pasien. Ann Intern Med 2003;139:244–52
9 Brantsma AH, Bakker SJ, de Zeeuw D, de Jong PE, Gansevoort RT.
Nilai prognostik yang diperpanjang dari ekskresi albumin urin untuk
kejadian kardiovaskular. J Am Soc Nephrol 2008;19:1785–91
10 Brantsma AH, Bakker SJ, Hillege HL, de Zeeuw D, de Jong PE,
Gansevoort RT. Luaran kardiovaskular dan ginjal pada subjek dengan
penyakit ginjal kronis K/DOQI stadium 1-3: pentingnya ekskresi albumin urin.
Transplantasi Dial Nephrol 2008;23:3851–8 11 Cirillo M, Lanti MP, Menotti A,
dkk. Pengertian gangguan ginjal
sebagai faktor risiko kardiovaskular: penggunaan ekskresi albumin urin
dan perkiraan laju filtrasi glomerulus. Arch Intern Med 2008;168:617–24 12
Farbom P, Wahlstrand B, Almgren P, dkk. Interaksi antara ginjal
fungsi dan mikroalbuminuria untuk risiko kardiovaskular pada hipertensi:
studi diltiazem nordik. Hipertensi 2008;52:115–22
13 Kronborg J, Solbu M, Njolstad I, Toft I, Eriksen BO, Jenssen T.
Prediktor perubahan dalam perkiraan GFR: tindak lanjut 7 tahun
berbasis populasi dari studi Tromso. Transplantasi Dial Nephrol
2008;23:2818–26
14 Obermayr RP, Temml C, Knechtelsdorfer M, dkk. Prediktor dari
penurunan onset baru dalam fungsi ginjal pada populasi umum Eropa
tengah. Transplantasi Dial Nephrol 2008;23:1265–73 15 Hou FF, Xie D, Zhang
X, dkk. Renoprotection antiproteinuric yang optimal
dosis (ROAD) studi: studi terkontrol secara acak benazepril dan losartan
pada insufisiensi ginjal kronis. J Am Soc Nephrol
2007;18:1889–98
16 Departemen Kesehatan. Kerangka Layanan Nasional untuk Layanan Ginjal.
Bagian Kedua: Penyakit Ginjal Kronis, Gagal Ginjal Akut, dan Perawatan Akhir Kehidupan.
2005. Tersedia di: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/
Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4101902 (terakhir diakses
9 Januari 2009)
216 Sejarah Biokimia Klinis Volume 46 Mei 2009
................................................................................................................................................
17 Pemerintah Majelis Welsh. Dirancang untuk Mengatasi Penyakit Ginjal di Wales:
Kerangka Layanan Nasional. 2007. Tersedia di: http://www.wales.nhs. uk/
sites3/home.cfm?orgid=434 (terakhir diakses 9 Januari 2009) 18 Departemen
Kesehatan.Memperkirakan Laju Filtrasi Glomerulus (eGFR):
Informasi untuk Laboratorium. 2006. Tersedia di: http://www.dh.gov.uk/en/
Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuid ance/
DH_4133024 (terakhir diakses 9 Januari 2009)
19 Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Penggunaan single voided
sampel urin untuk memperkirakan proteinuria kuantitatif. N Engl J Med
1983;309:1543–6
20 Lemann J Jr, Doumas BT. Proteinuria dalam kesehatan dan penyakit dinilai
dengan mengukur rasio protein/kreatinin urin. Klin Chem
1987;33:297–9
21 Ralston SH, Caine N, Richards I, O'Reilly D, Sturrock RD, Capell HA.
Skrining proteinuria di klinik reumatologi: perbandingan tes dipstick,
protein kuantitatif urin 24 jam, dan rasio protein/kreatinin dalam
sampel urin acak. Ann Rheum Diso
1988;47:759–63
22 Steinhauslin F, Wauters JP. Kuantifikasi proteinuria di ginjal
pasien transplantasi: akurasi rasio protein/kreatinin urin.
Clin Nefrol 1995;43:110–5
23 Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G. Penampang melintang
studi longitudinal protein urin pagi hari: rasio kreatinin, laju ekskresi protein
urin 24 jam, laju filtrasi glomerulus, dan gagal ginjal stadium akhir pada
penyakit ginjal kronis pada pasien tanpa diabetes.
BMJ 1998;316:504–9
24 Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, dkk. Analisis biaya-manfaat dan
prediksi proteinuria 24 jam dari rasio protein-kreatinin urin spot. Clin Nefrol
2001;55:436–47
25 Harga CP, Newall RG, Boyd JC. Penggunaan protein: rasio kreatinin
pengukuran pada sampel urin acak untuk prediksi proteinuria yang
signifikan: tinjauan sistematis. Klin Chem 2005;51:1577–86 26 Leanos-
Miranda A, Marquez-Acosta J, Romero-Arauz F, dkk.
Rasio protein:kreatinin dalam sampel urin acak adalah penanda yang dapat
diandalkan untuk peningkatan ekskresi protein 24 jam pada wanita yang
dirawat di rumah sakit dengan gangguan hipertensi kehamilan. Klin Chem
2007;53:1623–8
27 Cote AM, Coklat MA, Lam E, dkk. Akurasi diagnostik bintik urin urinary
protein: rasio kreatinin untuk proteinuria pada wanita hamil
hipertensi: tinjauan sistematis. BMJ 2008;336:1003–6
28 Hutchison AS, O'Reilly DS, MacCuish AC. Kecepatan ekskresi albumin,
konsentrasi albumin, dan rasio albumin/kreatinin dibandingkan untuk
skrining penderita diabetes untuk albuminuria ringan. Klin Chem 1988;34:
2019–21 29 Marshall SM, Alberti KG. Skrining untuk nefropati diabetik dini.
Ann Clin Biokimia 1986;23:195–7
30 Gatling W, Knight C, Mullee MA, Hill RD. Mikroalbuminuria pada
diabetes: studi populasi prevalensi dan penilaian tiga tes skrining. Obat
Diabetes 1988;5:343–7
31 Marshall SM. Skrining untuk mikroalbuminuria: pengukuran yang mana?
Obat Diabetes 1991;8:706–11
32 Merawat Australasia dengan Gangguan Ginjal (CARI). Tersedia di:
http://www.cari.org.au/ (terakhir diakses 9 Januari 2009)
33 Hoyer JR, Seiler MW. Patofisiologi protein Tamm-Horsfall.
Inti Ginjal 1979;16:279–89
34 Jaringan Pedoman Antar Perguruan Tinggi Skotlandia. Diagnosis dan Penatalaksanaan
Penyakit Ginjal Kronis: Pedoman 103. 2008. Tersedia di: http://www.
sign.ac.uk/guidelines/fulltext/103/index.html (terakhir diakses 9 Januari
2009)
35 Archibald G, Bartlett W, Brown A, dkk. Konferensi konsensus Inggris tentang
penyakit ginjal kronis awal 6 dan 7 Februari 2007. Transplantasi Dial
Nephrol 2007;22:2455–7
36 Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis. Ginjal Kronis
Penyakit: Pedoman Klinis Nasional untuk Identifikasi dan Manajemen Dini pada
Orang Dewasa di Perawatan Primer dan Sekunder. Pedoman Klinis 73.2008.
Tersedia di: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG73 (terakhir diakses 9 Januari
2009)
37 Keane WF, Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria, risiko, penilaian,
deteksi, eliminasi (PARADE): kertas posisi dari National Kidney
Foundation. Apakah J Ginjal Dis 1999;33:1004–10
38 Yayasan Ginjal Nasional. Pedoman praktik klinis untuk penyakit kronis
penyakit ginjal: klasifikasi evaluasi dan stratifikasi. Apakah J Ginjal Dis 2002;
39:S1–S266
39 Davey DA, MacGillivray I. Klasifikasi dan definisi dari
gangguan hipertensi kehamilan. Am J Obstet Ginjal
1988;158:892–8
40 Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis. Diabetes tipe 2:
Penatalaksanaan Diabetes Tipe 2. Pedoman Klinis 66.2008. Tersedia di:
http://www.nice.org.uk/Guidance/CG66 (terakhir diakses 9 Januari
2009)
41 Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, dkk. Definisi dan klasifikasi
penyakit ginjal kronis: pernyataan posisi dari penyakit ginjal:
meningkatkan hasil global (KDIGO). Inti Ginjal 2005;67:2089–100 42 Gyure
WL. Perbandingan beberapa metode untuk semikuantitatif
penentuan protein urin. Klin Chem 1977;23:876–9
43 Bowie L, Smith S, Gochman N. Karakteristik pengikatan antara
indikator reagen-strip dan protein urin. Klin Chem 1977;23:128–30 44 James
GP, Bee DE, Fuller JB. Proteinuria: akurasi dan presisi
diagnosis laboratorium dengan analisis dip-stick. Klin Chem 1978;24:1934–
9 45 Rumley A. Tes dipstik urin: perbandingan hasil yang diperoleh dengan
pembacaan visual dan dengan Bayer CLINITEK 50. Ann Clin Biokimia
2000;37:220-1
46 Scotti da Silva-Colombeli A, Falkenberg M. Interferensi analitik dari
obat dalam pemeriksaan kimia protein urin. Klinik Biokimia
2007;40:1074–6
47 Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Akurasi dari
teknik dipstick urinalisis dalam memprediksi proteinuria yang signifikan
pada kehamilan. Kebidanan Ginjal 2004;103:769–77 48 Akademi Nasional
Biokimia Klinis. Tes fungsi ginjal.
Dalam: Clarke W, Frost SJ, Kraus E, Ferris M, Jaar B, Wu J, Humbertson S, Dyer
K, Schmith E, Gallagher K, Nichols JH eds. Praktik Berbasis Bukti untuk
Pengujian Point-of-Care. Bab 12. 2007: 126–34. Tersedia di:
http:www.aacc.orgmembersnacbLMPGOnlineGuidePublished
GuidelinespoctPagesdefault.aspx (terakhir diakses 9 Januari 2009) 49 Saudan
PJ, Brown MA, Farrell T, Shaw L. Metode yang ditingkatkan
menilai proteinuria pada kehamilan hipertensi. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:1159–64
50 Waugh JJ, Bell SC, Kilby MD, dkk. Urinalisis samping tempat tidur yang optimal untuk
deteksi proteinuria pada kehamilan hipertensi: studi akurasi
diagnostik. BJOG 2005;112:412–7
51 Agarwal R, Panesar A, Lewis RR. Proteinuria dipstick: dapatkah itu memandu?
manajemen hipertensi? Apakah J Ginjal Dis 2002;39:1190–5
52 Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA, Harga C. Penggunaan lini pertama
tes strip rasio protein-kreatinin urin pada urin acak untuk menyingkirkan
proteinuria pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Transplantasi Dial Nephrol
2009, dalam pers
53 Badan Pengatur Obat dan Produk Kesehatan. Titik Perawatan
Perangkat untuk Kuantisasi Mikroalbuminuria. MHRA 04086. 2004 54 Badan
Pengatur Obat dan Produk Kesehatan. Titik Perawatan
Perangkat untuk Deteksi dan Semi-Kuantisasi Mikroalbuminuria. MHRA
04098. 2004
55 Parsons M, Newman DJ, Pugia M, Newall RG, Harga CP. Penampilan dari
perangkat strip reagen untuk kuantisasi albumin urin: rasio kreatinin di titik
pengaturan perawatan. Clin Nefrol 1999;51:220–7
56 Parsons MP, Newman DJ, Newall RG, Harga CP. Validasi
assay point-of-care untuk albumin urin: rasio kreatinin.
Klin Chem 1999;45:414–7
57 Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA, Harga C. Akurasi diagnostik
dari albumin urin: rasio kreatinin ditentukan oleh Mikroalbumin CLINITEK
dan DCA 2000þ untuk menyingkirkan albuminuria pada penyakit ginjal
kronis. Clin Chim Acta 2009;399:54–8 58 Graziani MS, Gambaro G, Mantovani
L, dkk. Akurasi diagnostik dari
strip reagen untuk menilai ekskresi albumin urin pada populasi umum.
Transplantasi Dial Nephrol 2009, dalam pers
59 Pesce MA, Strande CS. Sebuah mikrometode baru untuk penentuan
protein dalam cairan serebrospinal dan urin. Klin Chem 1973;19:1265–7
60 Bradford MM. Metode yang cepat dan sensitif untuk kuantisasi
jumlah mikrogram protein menggunakan prinsip pengikatan pewarna
protein. Biokimia Anal 1976;72:248–54 61 Watanabe N, Kamei S, Ohkubo A,
dkk. Protein urin yang diukur
dengan kompleks pyrogallol red-molibdat, secara manual dan dalam
penganalisis otomatis Hitachi 726. Klin Chem 1986;32:1551–4
62 Sedmak JJ, Grossberg SE. Pengujian yang cepat, sensitif, dan serbaguna
untuk protein menggunakan Coomassie briliant blue G250. Biokimia Anal
1977;79:544–52

................................................................................................................................................
63 McElderry LA, Tarbit IF, Cassells-Smith AJ. Enam metode untuk buang air kecil
protein dibandingkan. Klin Chem 1982;28:356–60
64 Nishi HH, Elin RJ. Tiga metode turbidimetri untuk menentukan total
protein dibandingkan. Klin Chem 1985;31:1377–80
65 Orsonneau JL, Douet P, Massoubre C, Lustenberger P, Bernard S.
Metode pyrogallol merah-molibdat yang ditingkatkan untuk menentukan
protein urin total. Klin Chem 1989;35:2233–6
66 Marshall T, Williams KM. Tingkat interferensi aminoglikosida dalam
uji protein pyrogallol merah-molibdat tergantung pada konsentrasi
natrium oksalat dalam reagen pewarna. Klin Chem
2004;50:934–5
67 Yilmaz FM, Yucel D. Pengaruh penambahan hemolisat pada urin dan
tes cairan serebrospinal untuk protein. Klin Chem 2006;52:152–3
68 de Keijzer MH, Klasen IS, Branten AJ, Hordijk W, Wetzels JF. Infusi
ekspander plasma dapat menyebabkan hasil yang tidak terduga dalam tes protein
urin. Scand J Clin Lab Berinvestasi 1999;59:133–7
69 Heick HM, Begin-Heick N, Acharya C, Mohammed A. Otomatis
penentuan protein urin dan cairan serebrospinal dengan coomassie briliant
blue dan Abbott ABA-100. Klinik Biokimia 1980;13:81–3 70 Kamar RE, Bullock
DG, Mana JT. Penilaian kualitas eksternal
estimasi total protein urin di Inggris. Ann Clin Biokimia 1991;28:467–73
71 Marshall T, Williams KM. Penentuan protein total dalam urin:
penghapusan respon diferensial antara coomassie blue dan pyrogallol red
protein dye-binding assays. Klin Chem 2000;46:392–8 72 Miller WG. Albumin
urin: rekomendasi untuk standarisasi.
Scand J Clin Lab Invest Suppl 2008;241:71–2 73 Miller WG, Bruns DE, Hortin
GL, dkk. Masalah saat ini dalam pengukuran
dan pelaporan ekskresi albumin urin. Klin Chem 2009;55:24-38 74
Blaabjerg O, Hyltoft Petersen P. Pengaruh agregat pada albumin
standardisasi. Scand J Clin Lab Berinvestasi 1979;39:751–7
75 Comper WD, Osicka TM, Clark M, MacIsaac RJ, Jerums G. Sebelumnya
deteksi mikroalbuminuria pada pasien diabetes menggunakan uji albumin
urin baru. Inti Ginjal 2004;65:1850–5
76 Comper WD, Osicka TM, Jerums G. Prevalensi tinggi dari
albumin utuh imuno-reaktif dalam urin pasien diabetes.
Apakah J Ginjal Dis 2003;41:336–42
77 Osicka TM, Comper WD. Karakterisasi secara imunokimia
albumin urin nonreaktif. Klin Chem 2004;50:2286–91 78 Magliano
DJ, Polkinghorne KR, Barr EL, dkk. HPLC-terdeteksi
albuminuria memprediksi kematian. J Am Soc Nephrol 2007;18:3171–6
79 Sviridov D, Drake SK, Hortin GL. Reaktivitas albumin urin
(mikroalbumin) tes dengan albumin terfragmentasi atau dimodifikasi.
Klin Chem 2008;54:61–8
80 Sviridov D, Meilinger B, Drake SK, Hoehn GT, Hortin GL. Koelusi dari
protein lain dengan albumin selama ukuran-pengecualian HPLC: implikasi
untuk analisis albumin urin. Klin Chem 2006;52:389–97
81 Chambers RE, Bullock DG, Yang mana JT. Estimasi protein total urin
fakta atau fiksi? Nefron 1989;53:33–6
82 Kannel WB, Stampfer MJ, Castelli WP, Verter J. Prognostik
signifikansi proteinuria: studi Framingham. Am Heart J
1984;108:1347–52
83 Klahr S, Levey AS, Beck GJ, dkk. Efek dari protein makanan
pembatasan dan kontrol tekanan darah pada perkembangan penyakit
ginjal kronis. Modifikasi Diet pada Kelompok Studi Penyakit Ginjal.
N Engl J Med 1994;330:877–84
84 Locatelli F, Marcelli D, Comelli M, dkk. Proteinuria dan tekanan darah
sebagai komponen penyebab perkembangan gagal ginjal stadium akhir.
Kelompok Studi Koperasi Italia Utara.Transplantasi Dial Nephrol
1996;11:461–7
85 De Jong PE, Navis G, de Zeeuw D. Terapi renoprotektif: titrasi
terhadap ekskresi protein urin. Lanset 1999;354:352–3
86 Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis. Diabetes Tipe 1:
Diagnosis dan Penatalaksanaan Diabetes Tipe 1 pada Anak, Remaja dan
Dewasa. Pedoman Klinis 15. 2004. Tersedia di: http://www.nice.org.uk/
Guidance/CG15 (diakses 9 Januari 2009)
87 Kotor JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML,
Zelmanovitz T. Nefropati diabetik: diagnosis, pencegahan, dan
pengobatan. Perawatan Diabetes 2005;28:164–76
domba dkk. Proteinuria: deteksi dan pengukuran 217
88 Shihabi ZK, Konen JC, O'Connor ML. Albuminuria vs urin
protein total untuk mendeteksi gangguan ginjal kronis. Klin Chem
1991;37:621–4
89 Dawnay A, Wilson AG, Lamb E, Kirby JD, Cattell WR.
Mikroalbuminuria pada sklerosis sistemik. Ann Rheum Diso 1992;51:384–8
90 Newman DJ, Thakkar H, Medcalf EA, Grey MR, Price CP. Penggunaan urin
pengukuran albumin sebagai pengganti protein total. Clin Nefrol
1995;43:104–9
91 Hillege HL, Janssen WM, Bak AA, dkk. Mikroalbuminuria sering terjadi,
juga pada populasi nondiabetes, nonhipertensi, dan indikator independen
faktor risiko kardiovaskular dan morbiditas kardiovaskular.
J Intern Med 2001;249:519–26
92 Verhave JC, Hillege HL, Burgerhof JG, Gansevoort RT, de Zeeuw D, de
Jong PE. Hubungan antara faktor risiko aterosklerotik dan fungsi ginjal pada
populasi umum.Inti Ginjal 2005;67:1967–73
93 Hallan S, Astor B, Romundstad S, Aasarod K, Kvenild K, Coresh J.
Asosiasi fungsi ginjal dan albuminuria dengan kematian kardiovaskular
pada individu yang lebih tua vs lebih muda: studi HUNT II.
Arch Intern Med 2007;167:2490–6
94 van der Velde M, Halbesma N, de Charro FT, dkk. Pemutaran untuk
albuminuria mengidentifikasi individu pada peningkatan risiko ginjal. J Am Soc
Nephrol 2009, dalam pers
95 Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, dkk. Ekskresi albumin urin
memprediksi kematian kardiovaskular dan nonkardiovaskular pada populasi
umum. Sirkulasi 2002;106:1777–82 96 Arnlov J, Evans JC, Meigs JB, dkk.
Albuminuria derajat rendah dan insidensi
kejadian penyakit kardiovaskular pada individu nonhipertensi dan
nondiabetes: studi jantung Framingham. Sirkulasi 2005;112:969–75 97 Wen
CP, Cheng TY, Tsai MK, dkk. Semua penyebab kematian yang disebabkan oleh
penyakit ginjal kronis: studi kohort prospektif berdasarkan 462.293 orang
dewasa di Taiwan. Lanset 2008;371:2173–82 98 Asselbergs FW, Diercks GF,
Hillege HL, dkk. Efek fosinopril
dan pravastatin pada kejadian kardiovaskular pada subyek dengan
mikroalbuminuria. Sirkulasi 2004;110:2809–16 99 Kent DM, Jafar TH, Hayward
RA, dkk. Risiko perkembangan, protein urin
ekskresi, dan efek pengobatan inhibitor enzim pengubah angiotensin
pada penyakit ginjal nondiabetes. J Am Soc Nephrol
2007;18:1959–65
100 Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL, Gross JL, de Azevedo MJ.
Evaluasi tes untuk skrining mikroalbuminuria pada pasien dengan
diabetes. Transplantasi Dial Nephrol 2005;20:2402–7
101 Ballantyne FC, Gibbons J, O'Reilly DS. Albumin urin harus diganti
protein total untuk penilaian proteinuria glomerulus. Ann Clin Biokimia
1993;30:101–3
102 Atkins RC, Briganti EM, Zimmet PZ, Chadban SJ. Asosiasi antara
albuminuria dan proteinuria pada populasi umum: Studi AusDiab.
Transplantasi Dial Nephrol 2003;18:2170–4
103 Collier G, Greenan MC, Brady JJ, Murray B, Cunningham SK. Sebuah pelajaran
hubungan antara albuminuria, proteinuria dan strip reagen urin. Ann
Clin Biokimia 2009;46:247–9 104 Gosling P. Proteinuria. Dalam: Marshall
WJ, Bangert SK eds. Klinis
Biokimia: Aspek Metabolik dan Klinis. edisi ke-2 Bab 8. Edingburgh,
London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney: Toronto
Elsevier, 2008:156-173
105 Goren MP, Li JT. Metode biru cemerlang coomassie meremehkan
proteinuria tubulus yang diinduksi obat. Klin Chem 1986;32:386–8
106 Weber MH, Verwiebe R. Alpha 1-mikroglobulin (protein HC): fitur
indikator yang menjanjikan dari disfungsi tubulus proksimal. Eur J Clin
Chem Clin Biochem 1992;30:683–91
107 Herget-Rosenthal S, Poppen D, Husing J, dkk. Nilai prognostik dari
proteinuria tubular dan enzim dalam nekrosis tubular akut
nonoligurik. Klin Chem 2004;50:552–8
108 Salah OM, Norden AG, Biaya TG. penyakit penyok; proksimal keluarga
sindrom tubulus ginjal dengan proteinuria berat molekul rendah,
hiperkalsiuria, nefrokalsinosis, penyakit tulang metabolik, gagal ginjal
progresif dan dominasi pria yang nyata. QJ Med 1994;87:473–93
(Diterima 5 Maret 2009)