SURAT PERNYATAAN

CALON SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA BARAT, BUPATI DAN
WAKIL BUPATI LIMA PULUH KOTA TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Tempat Tanggal lahir/Usia : ............................................../....... tahun
Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Sekretariat PPS Nagari
……………………………………………Kecamatan…………………………………Kabupaten
Lima Puluh Kota
1. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai ;
2. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil WaliKota;
3. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Sekretariat PPSKPU Kabupaten Lima Puluh Kota.

................, .................... 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

(..............................................)