ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Kelompok :I
Tempat Praktik : Wisma Andhong Sumawi PSTW Yogyakarta Unit Abiyoso
Tanggal Praktik : 24 Juni 2013 – 13 Juli 2013
Tanggal Pengkajian : 1 Juli 2013

Data Umum Klien :

Nama : Ny. U
Umur : 80 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Sidomulyo Bener Tegalrejo Yogyakarta
Pendidikan Terakhir : SR
Pekerjaan Terakhir : Karyawan swasta
Tanggal Masuk : 3 Juni 2000

Penanggungjawab :
Nama penanggungjawab : Bp. N
Hubungan dengan klien : keluarga

Genogram

klien
Alasan menghuni PSTW
Klien kehilangan suaminya pada tahun 1980-an karena sakit. Klien mempunyai 2 orang anak laki
– laki. Namun anak pertamanya meninggal saat berusia 3 tahun dan anak kedua meninggal saat
berumur 2 bulan. Setelah anak dan suaminya meninggal, klien tinggal sendirian dan bekerja
serabutan. Tahun 2000, klien masuk ke PSTW Yogyakarta unit Abiyoso karena tidak ada yang
merawatnya di rumah.

Keluhan utama saat ini

Klien mengeluhkan kedua matanya buta, tidak bisa melihat walaupun sudah dibantu dengan
kacamata. Klien mengatakan pernah jatuh 6 bulan yang lalu.

Riwayat kesehatan keluarga

Menurut klien, dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit berat. Saudara –
saudaranya meninggal dunia karena usia tua. Sedangkan suaminya meninggal karena stroke.

Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak menderita alergi.

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : klien tidak mengeluh nyeri
Status gizi : BB saat ini : 41 kg
TB saat ini : 138 cm
IMT : 21,5 (normal)
Personal hygiene : klien tampak bersih, pakaian yang dipakai sesuai dan rapi. Rambut klien
pendek, berwarna putih. Tampak beberapa gigi klien sudah tanggal, namun gigi yang tersisa
tampak bersih. Klien mengatakan mandi dan gosok gigi secara rutin 2 kali sehari.
2. Sistem persepsi sensori
 Pendengararan : Klien tidak mengalami gangguan pendengaran, klien masih bisa
menangkap suara dengan baik.
 Penglihatan : Klien mengatakan kedua matanya tidak dapat melihat sejak 5 tahun yang
lalu. Kedua mata mengalami katarak matur.
 Pengecap / penghidu : Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam pengecap dan
penghidu. Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih, kopi dan teh. Klien dapat
membedakan rasa asin dan manis.
 Peraba : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem perabaan. Klien
mampu membedakan rangsangan antara benda tumpul dan benda tajam. Hasil mikro
filamen di ekstremitas bawah menunjukkan hasil positif (tidak ada gangguan)
3. Sistem pernafasan
 Frekuensi : 20 x / menit
 Suara nafas : bronkovesikuler
4. Sistem kardiovaskuler

No Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1. Tekanan darah (mmHg) 130 / 80

2. Nadi (x / menit) 90

3. Capillary refill (detik) 2

5. Sistem saraf pusat

 Kesadaran : compos mentis, GCS : 4 – 5 – 6
 Orientasi waktu : klien tampak lupa dalam menyebutkan tanggal dan bulan. Namun klien
dapat menyebutkan tahun dengan benar.
 Orientasi orang : klien tidak mengalami gangguan dalam orientasi orang, klien tampak
dapat menyebutkan nama perawat dan teman dalam 1 panti dengan benar. Klien
mengatakan menghafalkan suara orang yang berbicara kepadanya.
  Orientasi tempat : klien tampak lupa dalam menyebutkan nama kabupaten dan propinsi
tempat tinggalnya saat ini.
 Klien mengatakan sering lupa dalam meletakkan barang miliknya
6. Sistem gastrointestinal
 Nafsu makan : klien tidak mengeluhkan adanya perubahan nafsu makan.
 Pola makan : klien mengatakan makan 3x sehari. Pada pagi hari, klien makan jam 07.00,
siang hari jam 12.00, sore hari makan jam 16.00. Klien mengatakan tidak pernah
membeli makanan di luar. Saat pengamatan siang hari, klien tampak makan 10 sendok
nasi dengan lauk sayur tahu dan lauk daging ayam.
 Abdomen : klien mengatakan tidak ada keluhan pada perutnya. Hasil pemeriksaan fisik :
- Inspeksi : datar, tidak tampak bayangan vena
- Auskultasi: peristaltik 12x/ menit, kuat, panjang
- Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan pada keempat kuadran, hepar dan lien tidak
teraba
- Perkusi: timpani pada ke empat kuadran, tidak ada ascites
 BAB : klien mengatakan BAB setiap dua hari dengan konsistensi lunak – padat.
7. Sistem muskuloskeletal
 Rentang gerak : klien mengatakan kaki dan tangan kadang terasa agak kaku, sehingga
apabila berjalan selalu pelan supaya tidak jatuh. Tak tampak malformasi, edema dan
sianosis. Klien tampak berjalan pelan dan selalu berpegangan pada handrail. Rentang
gerak klien bebas.
 Kemampuan ADL : klien tampak mampu melakukan semua gerakan dan aktivitas dengan
baik. Klien mengatakan berusahamemenuhi kebutuhannya secara mandiri walaupun
sering mengalami kesulitan
Uji kekuatan otot : 5 5
5 5
8. Sistem integumen
 Kulit klien tampak bersih, tidak kering.
 Pressure ulcer : Tak tampak kelainan kulit dan pressure ulcer pada kulit klien
9. Sistem reproduksi
  Klien mengatakan tidak mens lagi saat umur 55 tahun, dan tidak ada keluhan atau sakit
setelah tidak menstruasi lagi. Klien memiliki 2 anak laki – laki, namun kedua anaknya
sudah meninggal. Suaminya meninggal akibat stroke sekitra tahun 1980-an. Sejak
suaminya meninggal klien tidak menikah lagi. Saat pengamatan, tidak tampak perubahan
fisiologis yang berdampak negatif terhadap seksualitas klien dan tidak tampak perilaku
menyimpang dari pola reproduksi dan seksualitas klien. Payudara : datar, tidak ada
benjolan, simetris kanan kiri.
10. Sistem perkemihan
 Pola BAK : Klien mengatakan buang air kecil 5-6 kali sehari, tidak ada kesulitan atau
rasa sakit saat BAK. Klien mengatakan masih dapat merasakan dan menahan keinginan
BAK. Kalau bersin atau batuk terlalu kuat, tidak pernah keluar kencing dari saluran
kemih.
 Inkontinensia : Saat pengkajian, tak tampak inkontinensia pada klien

Terapi yang diberikan :

- Neurovit E 1 x 100 mg

Psikologis
 Klien mengatakan saat ini merasa betah tinggal di panti. Klien mengatakan bersyukur atas
keadaannya saat ini.
 Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur. Pada siang hari klien tidur siang sekitar
jam 14.00 – 15.00, sedangkan malam hari klien tidur jam 20.00, kemudian jam 04.00 sering
terbangun dan tidak dapat tidur lagi sampai pagi.
 Klien mengatakan rutin memeriksakan kesehatannya ke poliklinik panti agar mendapatkan
obat. Klien mengatakan apabila diberi obat, maka akan diminum secara rutin.
 Klien mengatakan akan tetap menjaga kesehatannya dengan cara istirahat yang cukup,
makan teratur dan pasrah kepada Tuhan.
 Klien mengatakan walaupun mengalami kebutaan dan keterbatasan dalam pergerakan,
namun klien tetap bersyukur masih diberi hidup oleh Tuhan.

Sosial
 Klien tampak aktif mengikuti kegiatan di panti. Setiap pagi klien mau diantar untuk
mengikuti senam. Setiap hari senin dan kamis klien rajin mengikuti bimbingan rohani.
Sedangkan untuk kegiatan bimbingan kesenian, klien mengatakan kurang berminat karena
merasa lelah apabila duduk terlalu lama. Klien dapat mengenal teman – teman 1 panti dan
pengasuhnya. Saat pengamatan, klien tampak berbincang – bincang akrab dengan teman 1
wisma.
 Klien mengatakan tidak ada kebiasaan panti yang tidak dia sukai. Namun klien mengatakan
kadang jengkel dan marah dengan teman – temannya yang selalu bertengkar dan mau
menang sendiri.
 Klien mengatakan sering menegur dan memarahi temannya yang tidak mau menurut pada
klien.
 Klien mengatakan kegiatan di panti sudah baik dan lengkap dan klien sangat betah tinggal di
panti. Klien tampak mampu menyebutkan jadwal kegiatan panti dengan benar.

Budaya
 Klien merupakan orang jawa. Klien mengatakan menyukai budaya jawa dan tidak ada
bagian dari kebudayaan jawa yang tidak sesuai dengan dirinya.
 Klien mengatakan tidak keberatan dan tidak ada masalah dengan kebudayaan yang
dianutnya.

Spiritual
 Klien mengatakan aktivitas ibadah sehari – hari yang biasa dilakukan adalah berdoa saat
bangun tidur, setiap sebelum dan sesudah makan dan doa malam menjelang tidur. Klien
mengatakan dengan berdoa, dia semakin dekat dengan Tuhan dan merasa tenteram. Saat
pengamatan, klien tampak berdoa sebelum dan sesudah makan pagi dan siang.
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan di panti adalah ibadah / bimbingan rohani setiap
hari senin dan kamis.
 Klien tampak dapat melakukan semua kegiatan keagamaan. Klien mengatakan tidak ada
masalah dalam hal ibadah.
 Klien mengatakan kondisi yang dia alami saat ini, termasuk perubahan yang terjadi pada
dirinya saat memasuki masa tua adalah kehendak Tuhan. Klien juga mengatakan kalau
 kematian suami dan kedua anaknya juga merupakan kehendak Tuhan dan klien percaya
bahwa Tuhan sangat mencintainya dan tidak akan memberikan cobaan melebihi
kekuatannya.

Data penunjang
 Hasil pemeriksaan mikrofilamen menunjukkan hasil positif (tidak ada gangguan)
 Klien tampak memakai kacamata, namun tidak membantu meningkatkan visus
penglihatannya.
 Klien tampak berjalan menggunakan bantuan tongkat. Apabila klien harus pergi ke
wisma atau ruang doa, klien menggunakan kursi roda.

Hasil pengkajian SPICES :

Semua pengkajian SPICES dilakukan pada klien untuk menilai kondisi klien secara menyeluruh.
Format dan hasil pengkajian terlampir, sedangkan kesimpulan dari pengkajian SPICES adalah :
1. Sleep disorders : dikaji dengan menggunakan instrumen Pittsburgh Sleeping Quality Index
(PSQI).
Skor : 5
Interpretasi : klien tidak mengalami gangguan tidur
2. Problem with eating or feeding : dikaji dengan menggunakan Mini Nutritional Assessment
(MNA).
Skor : 12
Interpretasi : status nutrisi normal
3. Incontinence : dikaji dengan menggunakan Urinary Incontinence Assessment in Older Adults,
yang terdiri dari 2 kuesioner yaitu Urogenital Distress Inventory Short Form (UDI-6) dan
Incontinence Impact Questionnaire Short Form (IIQ-7)
Skor :10,2
Interpretasi : normal, tidak terjadi inkontinensia
4. Confusion : dikaji dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)
Skor :jumlah kesalahan 4 item
Interpretasi : gangguan fungsi kognitif ringan
5. Evidence of falls : dikaji dengan menggunakan instrumen Hendrich II Fall Risk Model
Skor :9
Interpretasi :klien mengalami resiko jatuh

6. Skin breakdown : dikaji dengan menggunakan instrumen Braden Scale

Skor : 19
Interpretasi : tidak beresiko terjadi pressure ulcer

Hasil pengkajian tingkat depresi klien

Tingkat depresi klien dinilai dengan menggunakan Inventaris Depresi Beck (IDB).
Skor :10
Interpretasi : klien mengalami depresi sedang

Hasil pengkajian status fungsional

Pengkajian status fungsional merupakan pengukuran kemampuan seseorang dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari – hari secara mandiri. Status fungsional klien dikaji menggunakan
Indeks Katz.
Skor :E
Interpretasi :Klien mempunyai kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
toileting dan satu fungsi tambahan

Pengkajian fungsi sosial

Pengkajian fungsi sosial klien dinilai dengan APGAR untuk melihat aspek fungsi keluarga yang
digunakan pada klien yang mempunyai hubungan sosial lebih intim dengan teman – temannya
daripada dengan keluarganya sendiri.
Skor : 2
Interpretasi : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nama Klien : Ny. U
Alamat : Wisma Andhong Sumawi PSTW Yogyakarta unit Abiyoso
ANALISA DATA
No Tanggal Data (subyektif dan obyektif) Etiologi Problem

1. 1 Juli 2013 DS : Penurunan fungsi Resiko cidera :

- Klien mengatakan kedua matanya buta, tidak bisa melihat walaupun sudah sensori dan motorik jatuh
dibantu dengan kacamata
- Klien mengatakan kedua matanya buta sejak 5 tahun yang lalu
- Klien mengatakan kaki dan tangan kadang terasa agak kaku sehingga apabila
berjalan selalu pelan supaya tidak jatuh
- Klien mengatakan berusaha memenuhi kebutuhannya secara mandiri
walaupun sering mengalami kesulitan
- Klien mengatakan pernah jatuh 6 bulan yang lalu.
DO :
- Kedua mata klien mengalami katarak matur
- Klien tampak berjalan pelan dan selalu berpegangan pada handrail
- Penilaian resiko jatuh menggunakan instrumen Hendrich II Fall Risk Model
menunjukkan klien mengalami resiko jatuh
2. 1 Juli 2013 DS : Penurunan fungsi Gangguan proses
- Klien mengatakan sering lupa dalam meletakkan barang miliknya kognitif pikir
DO :
- Klien tampak lupa dalam menyebutkan tanggal dan bulan
- Klien tampak lupa dalam menyebutkan nama kabupaten dan propinsi tempat
tinggalnya saat ini
- Hasil penilaian fungsi kognitif menggunakan SPMSQ menunjukkan klien
 mengalami gangguan fungsi kognitif ringan

Nama Klien : Ny. U

Alamat : Wisma Andhong Sumawi PSTW Yogyakarta unit Abiyoso

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa

1. 1 Juli 2013 Resiko cidera : jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi sensori dan motorik, ditandai dengan :
- Klien mengatakan kedua matanya buta, tidak bisa melihat walaupun sudah dibantu dengan kacamata
- Klien mengatakan kedua matanya buta sejak 5 tahun yang lalu
- Klien mengatakan kaki dan tangan kadang terasa agak kaku sehingga apabila berjalan selalu pelan supaya
tidak jatuh
- Klien mengatakan berusaha memenuhi kebutuhannya secara mandiri walaupun sering mengalami kesulitan
- Klien mengatakan pernah jatuh 6 bulan yang lalu.
- Kedua mata klien mengalami katarak matur
- Klien tampak berjalan pelan dan selalu berpegangan pada handrail
Penilaian resiko jatuh menggunakan instrumen Hendrich II Fall Risk Model menunjukkan klien mengalami
resiko jatuh

2. 1 Juli 2013 Gangguan proses pikir berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif, ditandai dengan :
- Klien mengatakan sering lupa dalam meletakkan barang miliknya
- Klien tampak lupa dalam menyebutkan tanggal dan bulan
- Klien tampak lupa dalam menyebutkan nama kabupaten dan propinsi tempat tinggalnya saat ini
- Hasil penilaian fungsi kognitif menggunakan SPMSQ menunjukkan klien mengalami gangguan fungsi
 kognitif ringan

Nama Klien : Ny. U

Alamat : Wisma Andhong Sumawi PSTW Yogyakarta unit Abiyoso

PRIORITAS MASALAH
1. Diagnosa Keperawatan : Resiko cidera : jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi sensori dan motorik

Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat masalah : 2/3 1 2/3 Kiendapat melakukan aktivitas dengan baik, namun
Resiko ada kekakuan pada tangan dan kaki kiri, serta
mengalami gangguan penglihatan sehingga beresiko
jatuh

2. Kemungkinan masalah dapat 2/2 2 2 Klienmempunyai keinginan yng besar untuk mencegah
diubah : Mudah resiko jatuh. Kondisi lingkungan dapat dimodifikasi
untuk mencegah klien mengalami jatuh

3. Potensi masalah untuk dicegah : 3/3 1 1 Kemungkinan jatuh dapat dicegah dengan menciptakan
Tinggi lingkungan yang aman dan memberikan pendidikan
kesehatan kepada klien

4. Menonjolnya masalah : 2/2 1 1 Klien merasa resiko jatuh merupakan masalah yang
 Masalah berat dan harus segera harus segera ditangani
ditangani

Total 4 2/3

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif

Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat masalah : 3/3 1 1 Klien mengalami perubahan proses pikir dan sering
Aktual lupa dengan hal – hal yang ada di sekitarnya

2. Kemungkinan masalah dapat 1/2 2 1 Klien memiliki motivasi yang besar untuk mengatasi
diubah : Sebagian masalah gangguan proses pikir, namun klien
mengalami degenerasi pada sistem saraf karena usia

3. Potensi masalah untuk dicegah : 2/3 1 2/3 Gangguan proses pikir dapat dicegah jika klien mampu
Cukup mempertahankan kemampuan kognitifnya, namun
faktor usia dan keterbatasan fisik yang dialaminya ikut
menentukan keberhasilannya.
4. Menonjolnya masalah : 2/2 1 1 Klien merasa masalah ini berat karena mengganggu
Masalah berat dan harus segera kegiatannya sehari – hari
ditangani

Total 3 2/3
Nama Klien : Ny. U
Alamat : Wisma Andhong Sumawi PSTW Yogyakarta unit Abiyoso
Diagnosa : Resiko cidera : jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi sensori dan motorik

RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3hari, klien mampu menunjukkan tindakan
pencegahan untuk meminimalkan resiko jatuh,
dengan kriteria :
- klien dapat mengidentifikasi faktor yang
dapat menyebabkan jatuh
- klien dapat menyebutkan akibat dari jatuh
- klien dapat menyebutkan cara mencegah
terjadinya jatuh
- klien dapat menciptakan lingkungan yang
aman untuk mengurangi resiko jatuh
- Kaji resiko jatuh yang dialami Pemantauan resiko jatuh dapat membantu
pasien memonitor kondisi klien
- Identifikasi bersama klien tentang
faktor fisik, psikologis dan Klien perlu menyadari, mengenal dan mengetahui
lingkungan yang dapat faktor – faktor yang menyebabkan jatuh
menyebabkan jatuh
- Diskusikan bersama klien tentang
akibat jatuh

- Diskusikan bersama klien tentang
cara pencegahan jatuh
- Reorientasikan klien dengan
lingkungan tempat tinggal
- Ciptakan lingkungan yang kondusif
untuk mencegah jatuh :lantai tidak
licin, gunakan sandal yang tidak
licin, manfaatkan handrail,
memberikan kode kepada lansia
yang lain apabila akan lewat.
Dengan mengenal bahaya jatuh, maka diharapkan
klien mampu menyadari bahayanya sehingga mau
melakukan upaya pencegahan
Kemampuan klien dalam menggali cara
pencegahan jatuh, berguna untuk upaya yang
akan dilakukan selanjutnya
Penting bagi klien untuk mengenal lingkungan
dengan baik sehingga dapat beradaptasi dan
mengurangi resiko jatuh

Lingkungan yang aman merupakan salah satu

 kunci utama pencegahan terjadinya cidera : jatuh
pada klien

Nama Klien : Ny. U

Alamat : Wisma Andhong Sumawi PSTW Yogyakarta unit Abiyoso
Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif

RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 - Kaji orientasi klien terhadap orang, Data tentang orientasi klien saat ini, akan menjadi
hari, klien mampu menunjukkan orientasi kognitif tempat, waktu dan situasi dasar melakukan tindakan selanjutnya
dan perbaikan gangguan proses pikir dengan
kriteria : - Beri kesempatan klien untuk
- klien dapat mengidentifikasi diri, orang mengenal barang milik pribadinya, Kemampuan klien mengenal barang pribadinya
terdekat, tempat dan waktu saat ini misalnya tempat tidur, lemari, dapat membantu klien mempertahankan memori
- klien mampu berespon dengan tepat pakaian
terhadap isyarat komunikasi dan
lingkungan - Beri kesempatan klien untuk
- Tidak terjadi penurunna skor SPMSQ mengenal waktu dengan cara
menanyakan ke teman 1 wisma
atau pengasuh panti
Orientasi waktu perlu dilakukan pada klien untuk
- Beri kesempatan klien untuk melatih kemampuan kognitifnya
mengenal dimana dia berada
 - Ajak klien melakukan kegiatan
untuk menstimulasi otak, yaitu :
mendengarkan musik

- Ajarkan pijat taktil kepada klien

Orientasi tempat adalah bagian dari latihan
mempertahankan kemampuan kognitif
- Anjurkan klien untuk melakukan
kegiatan stimulasi otak secara rutin
Kegiatan stimulasi otak mampu mempertahankan
kemampuan kognitif lansia dan menghambat
terjadinya demensia

Pijat taktil merupakan salah satu cara untuk

mempertahankan kognitif

Stimulasi otak yang rutin akan membantu lansia

mempertahankan kemampuan kognitifnya

Nama Klien : Ny. U

Alamat : Wisma Andhong Sumawi PSTW Yogyakarta unit Abiyoso
Diagnosa keperawatan :Resiko cidera : jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi sensori dan motorik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd / nama

1. Selasa, 2 Juli 2013 S: Ages

Jam 08.30 - Mengkaji resiko jatuh yang dialami klien - Klien mengatakan dirinya beresiko
- Mengidentifikasi bersama klien tentang jatuh karena ada masalah pada
 faktor fisik, psikologis dan lingkungan yang kakinya dan matanya buta
dapat menyebabkan jatuh - Klien mengatakan kadang lantai
- Mendiskusikan bersama klien tentang akibat kamar mandi licin sehingga bisa
jatuh menyebabkan terpeleset
- Mendiskusikan bersama klien tentang cara - Klien mengatakan apabila jatuh,
pencegahan jatuh maka akan sangat berbahaya bagi
dirinya
- Klien mengatakan cara mencegah
jatuh dengan cara menjaga
kesehatan, berjalan dengan hati –
hati dan pegangan pada
handrailserta menjaga supaya lantai
tidak licin

O:
- Klien tampak berjalan perlahan dan
memegang tongkat
- Klien tampak antusias selama
mengikuti diskusi
- Klien tampak dapat
mengidentifikasi faktor yang dapat
menyebabkan jatuh
- Klien tampak dapat menyebutkan
akibat jatuh
- Klien tampak dapat menyebutkan
cara pencegahan jatuh

A:
Tujuan tercapai sebagian. Klien dapat
mengidentifikasifaktor yang menyebabkan
jatuh, akibat dari jatuh, dan cara mencegah
jatuh. Namun tindakan pencegahan jatuh
belum terlaksana

P:
Lanjutkan intervensi :
 - Kolaborasi dengan perawat panti
tentang pemeriksaan mata klien
2. Rabu, 3 Juli 2013 S:
Jam 10.00 - Melakukan koordinasi dengan perawat dan - Dokter panti mengatakan bahwa
dokter panti untuk pemeriksaan mata klien katarak yang dialami klien tidak
bisa disembuhkan karena faktor
usia dan kerusakan lensa yang
terjadi sudah sangat parah
- Klien mengatakan akan menjaga
diri supaya tidak jatuh

O:
- Klien tampak bisa menerima
penjelasan dokter Agnin

A:
Tujuan tercapai sebagian. Klien sudah
periksa mata walaupun tidak ada tindakan
medis yang bisa diambil. Tindakan
pencegahan jatuh belum terlaksana optimal

P:
Lanjutkan intervensi :
- Ciptakan lingkungan yang kondusif
untuk mencegah klien jatuh
3. Kamis, 4 Juli 2013 S: Arie
Jam 08.15 - Bersama petugas wisma membersihkan - Klien mengatakan senang karena
lantai kamar mandi dan lantai sekitar sumur kamarnya bersih, sudah tidak ada
barang yang berserakan dan dapat
Jam 11.00 - Membersihkan dan membereskan kamar menyebabkan tersandung
klien - Klien mengatakan sudah mengenal
- Menjelaskan kepada klien tentang letak letak barang – barang di wisma dan
barang – barang di wisma khususnya yang kamarnya
ada di kamar klien - Klien mengatakan akan
- Memotivasi klien untuk memanfaatkan menggunakan handrail untuk
handrail mencegah jatuh
- Mengajarkan klien untuk mengatakan “kring - Klien mengatakan akan
– kring” setiap keluar kamar agar tidak mengatakan “kring – kring” supaya
tertabrak lansia lain saat berjalan tidak ditabrak lansia
- Memasang paku di kayu pintu kamar klien lain.
bagian luar sebagai tanda apabila klien sudah - Klien mengatakan akan
memegang paku tersebut, makan sudah akan memanfaatkan paku yang
masuk ke kamar. terpasang sebagai pertanda masuk
ke kamar
- Petugas wisma mengatakan rutin
membersihkan lumut di kamar
mandi dan sumur setiap kamis pagi

O:
- Klien tampak berjalan sambil
berpegangan handrail
- Klien tampak mengatakan “kring –
kring” saat berjalan
- Klien tampak mencoba memegang
paku di pintunya dan
memanfaatkannya sebagai penanda
masuk kamar
- Kamar klien tampak bersih
- Lantai kamar mandi dan sekitar
sumur tidak licin, tak tampak
lumut.
- Klien dapat menciptakan
lingkungan yang aman untuk
mengurangi resiko jatuh

A:
Tujuan tercapai. Klien menunjukkan
tindakan pencegahan untuk meminimalkan
resiko jatuh

P:
Hentikan intervensi
Nama Klien : Ny. U
Alamat : Wisma Andhong Sumawi PSTW Yogyakarta unit Abiyoso
Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari, tanggal / Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd / nama
Jam
1. Senin,1 Juli 2013 S:
Jam 11.00 - Mengkaji orientasi klien - Klien mengatakan dirinya berada di wisma Andhong
tentang orang, waktu dan Sumawi Abiyoso
tempat - Klien mengatakan sering bingung dengan tanggal, bulan
dan tahun

O:
- Klien tampak menyebutkan nama wisma dan kecamatan
dengan benar
- Klien salah dalam menyebutkan nama kabupaten
- Klien dapat menyebutkan nama hari dengan benar,
namun salah dalam menyebutkan tanggal, bulan dan
tahun. Ages
- Klien dapat menyebutkan nama perawat dan nama teman
panti yang dikenali lewat suaranya dengan benar.

A:
Tujuan belum tercapai. Klien masih mengalami gangguan dalam
orientasi tempat dan waktu.

P:
Lanjutkan intervensi :
- Beri kesempatan klien untuk mengenal barang pribadinya
- Beri kesempatan klien untuk mengenal waktu dan tempat
dengan benar
2. Selasa, 2 Juli 2013 S: Agnin
Jam 12.00 - Mengorientasikan klien - Klien mengatakan di dalam kamar mempunyai 3 buah
terhadap barang pribadi yang bantal, dan 1 buah selimut
dimilikinya - Klien mengatakan meletakkan pakaiannya di dalam
- Mengorientasikan klien almari sebelah timur
untuk mengenal waktu, - Klien mengatakan akan menanyakan kepada pengasuh
dengan cara menanykana atau petugas panti tentang tanggal dan hari.
kepada pengasuh atau - Klien mengatakan tinggal di wisma Andhong Sumawi
petugas panti Panti Jompo Abiyoso Pakem Sleman Yogyakarta
- Mendiskusikan dengan klien - Klien mengatakan senang dengan penjelasan yang
tentang lokasi dan nama diberikan perawat
 tempat tinggalnya saat ini
O:
- Klien dapat menyebutkan barang – barang yang dimiliki
dan lokasi penyimpanannya dengan benar
- Klien tampak menyebutkan tempat tinggalnya saat ini
dengan benar dengan dibimbing perawat

A:
Tujuan tercapai sebagian. Klien dapat mengenal barang pribadi,
tempat dan waktu dengan baik. Namun perbaikan proses pikir
belum terjadi secara optimal.

P:
Lanjutkan intervensi :
- Ajak klien melakukan tindakan stimulasi otak
- Anjurkan klien melakukan kegiatan stimulasi otak secara
rutin
3. Rabu,3 Juli 2013 S:
Jam 09.00 - Mendiskusikan bersama - Klien mengatakan senang karena mengetahui tentang cara
klien tentang cara mencegah pikun
menstimulasi otak yang - Klien mengatakan akan rutin mendengarkan musik rohani
dapat klienlakukan, yaitu setiap pagi jam 5 dari radio
mendengarkan musik
- Ajak klien melakukan O:
kegiatan stimulasi otak - Klien tampak mengerti dengan penjelasan perawat
secara rutin - Klien dapat menyebutkan salah satu cara menstimulasi
otak adalah dengan mendengarkan musik

A:
Tujuan tercapai sebagian. Klien dapat mengenal kegiatan
stimulasi otak, namun klien belum melakukannya

P: Ani
Lanjutkan intervensi :
- Pantau kegiatan stimulasi otak yang dilakukan klien
- Ajarkan pijat taktil kepada klien
4. Kamis,4 Juli 2013 S:
Jam 09.00 - Mengkaji kegiatan stimulasi - Klien mengatakan tadi pagi sudah mendengarkan musik
otak yang telah dilakukan - Klien mengatakan akan melakukan pijat taktil secara
klien rutin karena gerakannya mudah
O:
Jam 09.30 - Mengajarkan pijat taktil - Klien tampak mengerti dengan penjelasan perawat
kepada klien - Klien tampak dapat mengikuti semua gerakan pijat taktil
- Beri pujian atas usaha yang yang diajarkan perawat
dilakukan klien - Klien tampak antusias dalam mengikuti latihan pijat taktil
Fistra
A:
Tujuan tercapai sebagian. Klien dapat melakukan kegiatan pijat
taktil namun masih perlu pendampingan perawat

P:
Lanjutkan intervensi :
- Pantau kegiatan stimulasi otak yang dilakukan klien
- Pantau kegiatan senam otak yang dilakukan klien

5. Jumat,5 Juli 2013 S:

Jam 10.00 - Mengevaluasi kegiatan pijat - Klien mengatakan tadi pagi sudah mendengarkan musik
taktil yang telah dilakukan - Klien mengataka senang melakukan pijat taktil
klien
O:
Jam 10.15 - Memantau pijat taktil yang - Klien tampak melakukan pijat taktil dengan benar
dilakukan klien
- Memotivasi klien untuk A : Ani
terus melakukan kegiatan Tujuan tercapai sebagian. Klien dapat melakukan kegiatan
stimulasi otak dan pijat taktil stimulasi otak dan pijat taktil namun perbaikan gangguan proses
pikir belum tercapai secara optimal

P:
Lanjutkan intervensi :
- Pantau kegiatan stimulasi otak yang dilakukan klien
- Pantau kegiatan pijat taktil yang dilakukan klien
6. Sabtu, 6 Juli 2013 S:
Jam 09.00 - Mengevaluasi kegiatan - Klien mengatakan tadi pagi sudah mendengarkan musik
stimulasi otak yang telah - Klien mengatakan semakin lama semakin senang
dilakukan klien melakukan pijat taktil

Jam 10.15 - Memantau pijat taktil yang O:

dilakukan klien - Klien tampak melakukan pijat taktil dengan benar dan
- Memotivasi klien untuk sesuai
terus melakukan kegiatan - Klien tampak antusias dan bersemangat Arie
stimulasi otak dan pijat taktil
A:
Tujuan tercapai sebagian. Klien dapat melakukan kegiatan
stimulasi otak dan senam otak namun perbaikan gangguan proses
pikir belum tercapai secara optimal

P:
Lanjutkan intervensi :
- Lakukan pengkajian ulang fungsi kognitif klien.
7. Senin, 8 Juli 2013 Belum dilakukan