FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KEDOKTERAN UKRIDA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasius :

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT : PANTI WILASA DR. CIPTO

Nama : Ema Febianti Siskanondang Tanda Tangan

Nim : 112019114 …………………..

Dr Pembimbing / Penguji : dr. Santi Wuriyani Sp. M ……………………..

I. IDENTITAS
Nama : Tn. AD
Umur : 34 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Alamat : Jeruk Wangi RT 02 RW 08 Kel. Bangsri Kec. Bangsri
Jepara
Tanggal : 04 Mei 2021
Pemeriksa : dr. Santi Wuriyani Sp. M
Moderator :
 II. ANAMNESIS
Auto Anamnesis Tanggal : 04 Mei 2021
Keluhan Utama : Mata Merah
Keluhan Tambahan : Gatal , pedih, pegel,berair, terasa mengganjal, keluar
secret dipagi hari
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan mata merah sebelah kanan
sejak 3 hari yang lalu. Mata merah dirasakan timbul mendadak setelah pasien bangun
tidur, keluhan disertai rasa gatal yang dirasakan hilang timbul, tidak terpaut waktu. Rasa
gatal dirasakan ringan yang diikuti rasa perih pada mata sebelah kanan. Rasa perih
dirasakan hilang timbul dan tidak memberat. Keluhan juga disertai keluar kotoran mata
berwarna kuning kehijuan bersifat kental yang sering keluar dipagi hari, pasien juga
mengeluh mata berair sejak muncul kemerahan pada mata. Pasien juga mengaku sering
mengucek matanya dan terdapat rasa mengganjal pada sisi luar bawah. Pasien
mengatakan mata terasa pegal. Penurunan ketajaman penglihatan disangkal. Riwayat
penderita sakit yang sama dilingkungan sekitar disangkal. Pasien sudah menggunakan
obat tetes Rhoto namun tidak ada perbaikan. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga mengalami keluhan serupa
sebelumnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital : TD : 120/80, HR: 84x/menit, RR: 21x/menit, S: 36oC
VAS : -1
Kepala : Konjungtiva hiperemis
Mulut : Tidak ada kelainan
THT : Tidak ada kelainan
Thoraks, Jantung, Paru : Bunyi jantung ½ murni regular, mumur(-), gallop(-),
vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, Bising Usus (+) Normoperistaltik
Ekstremitas : Akral hangat, CTR <2 detik

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS
1. VISUS
- Axix Visus 1,0 1,0
- Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Addisi Tidak ada Tidak ada
- Distansia Pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Enoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan Bola Mata Normal Normal
3. SUPERSILIA
- Warna Hitam Hitam
- Simetris Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIO DAN INFERIOR
- Edema (+) Tidak ada
- Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
- Ekteropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Blefaroplasmo Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada
- Punctum Lakrimal Normal Normal
- Fissura Palpebra Tidak dilakukan Tidak dilakukan `
- Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR
- Hiperemis (+) (-)
- Folikel (+) (-)
- Papil Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada
- Hordeolum Tidak ada Tidak ada
- Kalazion Tidak ada Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
- Sekret Mukopurulen (-)
- Injeksi Konjungtiva (+) (-)
- Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
- Pendarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Pinguekula Tidak ada Tidak ada
- Nervus Pigmentosa Tidak ada Tidak ada
- Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada
7. SKLERA
- Warna Putih Putih
- Ikterik Tidak ada Tidak ada
- Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
8. KORNEA
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Rata Rata
- Ukuran Normal Normal
- Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Infiltrate Tidak ada Tidak ada
- Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada
- Ulkus Tidak ada Tidak ada
- Perporasi Tidak ada Tidak ada
- Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Tes placido Tidak diperiksa Tidak diperiksa
9. BILIK MATA DEPAN
- Kedalaman Dalam Dalam
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hifema Tidak ada Tidak ada
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
10. IRIS
- Warna Hitam Hitam
- Kripte Jelas Jelas
- Sinekia Tidak ada Tidak ada
- koloboma Tidak ada Tidak ada
11. PUPIL
- Letak Sentral Sentral
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Refleks Cahaya Langsung (+) (+)
- Refleks Cahaya Tidak Langsung (+) (+)
12. LENSA
- Kejernihan Jernih Jernih
- Letak Sentral Sentral
- Tes Shadow Tidak dilakukan Tidak dilakukan
13. BADAN KACA
- Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 14. FUNDUS OCCULI
- Batas Tegas Tegas
- Warna Merah orange Merah orange
- Ekskavasio Tidak ada Tidak ada
- Rasio Arteri : Vena 2:3 2:3
- C/D Rasio 0,3 0,3
- Makula Lutea Normal Normal
- Retina Intak Intak
- Eksudat Tidak ada Tidak ada
- Perdarahan Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada
- Ablasio Tidak ada Tidak ada
15. PALPASI
- Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
- Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi Occuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Tonometri Schiots Tidak dilakukan Tidak dilakukan
16. KAMPUS VISI
- Tes Konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang :

V. RESUME : Pasien laki-laki 34 tahun datang kepoliklinik mata Rs.
Panti Wilasa Dr Cipto dengan keluhan mata kanan merah sejak 3 hari yang lalu. Mata
merah dirasakan timbul mendadak yang diikuti rasa gatal yang muncul hilang timbul.
Pasien juga merasakan perih pada matanya disertai keluhan mata berair. Pada mata
pasien juga ditemukan adanya kotoran mata berwarna kuning kekehijauan yang muncul
dipagi hari dan terasa mengganjal dan pegal pada mata kanan. Pasien sudah
menggunakan obat mata C. Cenfren 3 gram OD namun belum ada perbaikan. Pada status
lokalis oculi dekstra ditemukan adanya konjungtiva hiperemis dengan injeksi konjungtiva
, tampak adan folikel pada palpebra inferior, dan tampak adanya secret mukopurulen.
VI. DIAGNOSIS KERJA : Konjungtivitis Bakterial
VII. DIAGNOSIS BANDING : Konjungtivits viral, konjungtivitis alergi
VIII. PENATALAKSANAAN : tobramysin, polymyxin B eye drops 6x1 gtt,
dexamethasone 0,1mg eye drops 6x1gtt
IX. PROGNOSIS :

OD OS
Ad vitam bonam bonam
Ad functionam bonam bonam
Ad sanationam bonam bonam