Anda di halaman 1dari 85

DAFTAR ISI

BAB I. 1
PENDAHULUAN ...........................................................................................................................
..
BAB II. HASIL DAN PEMBAHASAN 3
……………………………………………………………………………..
A. Hasil Pemantauan Kegiatan Peningkatan Mutu 3
…………………………………………….
B. Hasil Pemantauan Kegiatan Keselamatan Pasien 55
………………………………………….
C. Hasil Pemantauan Kegiatan Manajemen Risiko 62
…………………………………………….
BAB III. KESIMPULAN …………….. 73
…………………………………………………………………………………..
BAB V. 74
PENUTUP…………………………………………………………………………………………………………

i|P M K P/ E M C S
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit. Untuk
melaksanakan program tersebut bukanlah hal yang mudah. Karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik diantara kepala divisi/ departemen/ unit
pelayanan lainnya.
Rumah Sakit menetapkan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai salah satu organisasi yang bertugas mengelola program tersebut. Dengan
tujuan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan
dengan baik. Sehingga budaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit dapat diterapkan untuk perbaikan berkelanjutan.
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, maka yang
harus dilakukan oleh Direktur rumah sakit, para Kepala Divisi serta Kepala
Departemen dan Kepala Unit kerja di rumah sakit diantaranya adalah :
1. Wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)
2. Berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan
3. Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi
4. Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu
5. Berupaya untuk menujukan perbaikan yang berkelanjutan

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan gambaran laporan kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di RS …… Sentul secara menyeluruh dan berkesinambungan
2. Tujuan Khusus

1|PMKP/EMCS
a. Tersusunnya laporan pelaksanaan program pemantauan mutu prioritas rumah
sakit dan program mutu unit
b. Tersusunnya laporan pelaksanaan penilaian kinerja tenaga medis.
c. Tersusunnya laporan pelaksanaan pemantauan panduan praktik klinik dan
clinical pathway.
d. Tersusunnya laporan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).
e. Tersusunnya dan terlaksananya sistem manajemen data mutu dan keselamatan
pasien.
f. Tersusunnya dan terlaksananya program manajemen risiko.
g. Tersusunnya dan terlaksananya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi
dan analisis data serta PDCA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP.
h. Tersusunnya dan terlaksananya monitoring dan evaluasi serta pemberian
rekomendasi dan tindak lanjut kegiatan PMKP.
i. Didapatkannya rekomendasi dari Dewan Direksi mengenai program mutu
pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS ……

2|PMKP/EMCS
BAB II
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Pemantauan Kegiatan Peningkatan Mutu


1. Program Mutu Prioritas
Program mutu prioritas yang ditetapkan adalah “Peningkatan Mutu Pelayanan Pada Pasien Dengue Fever”. Program mutu prioritas ini
ditetapkan pada Bulan Juli 2019 oleh direktur sesuai dengan hasil rekomendasi survei akreditasi SNARS Edisi 1.
a. Daftar indikator mutu prioritas RS .....Sentul
Tabel 2.1 Indikator Mutu Prioritas RS .....Sentul
PENCAPAIAN AREA
NO INDIKATOR MUTU AREA TARGET
JULI AGUS SEPT PENGUKURAN
1 Emergency Respon Time (Waktu tanggap Manajemen 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada IGD
pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit) pada kasus kasus kasus
pasien dengan tanda shock
2 Angka kelengkapan assesmen awal Klinik 100% 100% 100% 100% Rawat Inap
keperawatan pasien Dengue Fever dalam
24 jam pada pasien rawat inap
3 Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pada SKP 1 100% 100% 100% 100% Rawat Inap
pasien Dengue Fever
4 Kepatuhan pelaksanaan Readback pada SKP 2 100% 100% 100% 100% Rawat Inap
pasien Dengue Fever
5 Kejadian jatuh pada pasien Dengue Fever SKP 6 0% 0% 0% 0% Rawat Inap
di rawat inap
6 Waktu Tunggu Rawat jalan pasien Dengue Manajemen 80% 50% tidak ada tidak ada Rawat Jalan
Fever < 60 menit kasus kasus
7 Kejadian kesalahan pemberian obat high SKP 3 0% 0% 0% 0% Farmasi
alert pada pasien Dengue Fever

3|PMKP/EMCS
8 Waktu tunggu hasil Radiologi Foto Thorax Manajemen 100% tidak ada tidak ada Radiologi
konvensional pada pasien Dengue Fever > kasus 100% kasus
40th (< 3 jam )
9 Waktu tunggu pelaporan hasil nilai kritis Manajemen 100% 100% 100% 100% Laboratorium
H2TL pada pasien Dengue Fever
10 Kelengkapan berkas rekam medis pasien Klinik 100% 100% 75% 100% Rekam Medis
pulang rawat inap dengan Dengue Fever
11 Angka kejadian phlebitis pada pasien SKP 5 0% 0% 0% 0% PPI
Dengue Fever di rawat inap

4|PMKP/EMCS
b. Hasil pencapaian dan analisa data indikator
1) Emergency Respon Time (Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit)
pada pasien dengan tanda shock
Area Pengukuran : IGD
Hasil Capaian :
Tidak ditemukan adanya kasus pasien dengan tanda shock dari bulan Juli
sampai dengan bulan Septeber 2019
Analisa :-
Rencana tindak lanjut :
Evaluasi kembali indikator mutu sampai bulan Desember 2019, jika tidak
ditemukan kasus yang sama ,maka indikator mutu akan dipertimbangkan untuk
diganti.
2) Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan pasien Dengue Fever dalam
24 jam pada pasien rawat inap
Area Pengukuran : Rawat Inap
Hasil Capaian :

Angka kelengkapan assesmen awal keperawatan pasien Dengue Fever dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :

5|PMKP/EMCS
Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan pasien Dengue Fever dirawat
inap dalam 3 (tiga) bulan terakhir (Juli – September) sudah mencapai target
yaitu 100%.
Rencana tindak lanjut :
Pertahankan dan tingkatkan kembali kepatuhan petugas / perawat dalam
mengisi asesmen awal Keperawatan pasien di rawat inap dengan lengkap.
Khususnya pada pasien Dengue Fever.
3) Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pada pasien Dengue Fever
Area Pengukuran : Rawat Inap
Hasil Capaian :

Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pada pasien Dengue Fever


120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa:
Dari hasil pengukuran kepatuhan pelaksanaan identifikasi pada pasien Dengue
Fever di rawat inap selama 3 bulan terakhir. Didapatkan hasil pencapaian sudah
sesuai dengan target yang diinginkan yaitu 100%.
Rencana tindak lanjut :
Meningkatkan kembali dan mempertahankan kepatuhan pelaksaanaan
identifikasi pada pasien Dengue Fever di rawat inap.

4) Kepatuhan pelaksanaan Readback pada pasien Dengue Fever


Area Pengukuran : Rawat Inap

6|PMKP/EMCS
Kepatuhan pelaksanaan Readback pada pasien Dengue Fever
120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil Capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran kepatuhan pelaksanaan Readback pada pasien Dengue
Fever di rawat inap selama 3 bulan. Didapatkan hasil pencapaian sudah sesuai
dengan target yang diinginkan yaitu 100%.
Rencana tindak lanjut :
Mempertahankan dan meningkatkan kembali kepatuhan petugas terhadap
pelaksanaan Readback khususnya pada pasien Dengue Fever di rawat inap.

5) Kejadian jatuh pada pasien Dengue Fever di rawat inap


Area Pengukuran : Rawat Inap
Hasil Capaian :

7|PMKP/EMCS
Kejadian jatuh pada pasien Dengue Fever di rawat inap
100%
90%
80%
70%
60%

50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

TARGET PENCAPAIAN

Analisa :
Berdasarkan data pada 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Juli – September 2019,
tidak ditemukan laporan kejadian jatuh pada pasien Dengue Fever di rawat
inap.
Rencana tindak lanjut :
Mempertahankan pencapaian dan meningkatkan pelaksanaan pencegahan
risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap khususnya pada pasien Dengue
Fever.

6) Waktu Tunggu Rawat jalan pasien Dengue Fever < 60 menit


Area Pengukuran : Rawat Jalan
Hasil Capaian :

8|PMKP/EMCS
Waktu Tunggu Rawat jalan pasien Dengue Fever < 60 menit
90%
80% 80% 80%
80%

70%

60%
50%
50%

40%

30%

20%

10%
0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Dari data yang dikumpulkan selama 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Juli –
September 2019, kasus pasien dengan Dengue Fever hanya ada pada bulan
Juli, dengan pencapaian sebesar 50% dari target 80%. Hal ini dikarenakan
adanya keterlambatan kedatangan dokter praktek dari jadwal yang sudah ada.
Rencana tindak lanjut :
Evaluasi kembali indikator mutu sampai bulan Desember 2019, jika tidak
ditemukan kasus yang sama ,maka indikator mutu akan dipertimbangkan untuk
diganti.

7) Kejadian kesalahan pemberian obat high alert pada pasien Dengue Fever
Area Pengukuran : Farmasi
Hasil Capaian :
Kejadian kesalahan pemberian obat high alert pada pasien Dengue Fever
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

9|PMKP/EMCS
Analisa :
Berdasarkan data pada 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Juli – September 2019,
tidak ditemukan laporan kejadian kesalahan pemberian obat high alert Dengue
Fever di rawat inap.
Rencana tindak lanjut :
Mempertahankan capaian dan meningkatkan pengawasan terhadap
tatalaksana pemberian obat – obat high alert khususnya pada pasien Dengue
Fever di rawat inap.

8) Waktu tunggu hasil Radiologi Foto Thorax konvensional pada pasien Dengue
Fever > 40th (< 3 jam )
Area Pengukuran : Radiologi
Hasil Capaian :
Waktu tunggu hasil Radiologi Foto Thorax konvensional pada pasien Dengue Fever >
40th (< 3 jam )
120%

100% 100.00%
100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0.00% 0.00%
0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Data pasien Dengue Fever dengan usia > 40th yang dilakukan Foto Thorax
konvensional hanya ada di bulan Agustus. Dengan waktu tunggu < 3 jam
dengan capaian 100% sesuai dengan target yang diinginkan.
Rencana tindak lanjut :
Evaluasi kembali indikator mutu sampai bulan Desember 2019, jika tidak
ditemukan kasus yang sama ,maka indikator mutu akan dipertimbangkan untuk
diganti.

10 | P M K P / E M C S
9) Waktu tunggu pelaporan hasil nilai kritis H2TL pada pasien Dengue Fever
Area Pengukuran : Laboratorium
Hasil Capaian :

Waktu tunggu pelaporan hasil nilai kritis H2TL pada pasien Dengue Fever
120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

TARGET PENCAPAIAN

Analisa :
Berdasarkan hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Juli –
September 2019 didapatkan hasil capaian Waktu tunggu pelaporan hasil nilai
kritis H2TL pada pasien Dengue Fever yaitu 100%. Tergambar bahwa capaian
sudah sesuai target yang diharapkan.
Rencana tindak lanjut:
Mempertahankan hasil dan meningkatkan kembali kemampuan petugas dalam
pelaporan hasil nilai kritis H2TL pada pasien Dengue Fever yaitu < 30 menit.

10) Kelengkapan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap dengan Dengue
Fever
Area Pengukuran : Rekam Medis
Hasil Capaian :
Kelengkapan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap dengan Dengue Fever
120%

100% 100% 100%


100%

80% 75%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST S EPT

11 | P M K P / E M C S
Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, tergambar indikator mutu
Kelengkapan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap dengan Dengue
Fever terjadi penurunan pada bulan Agustus, hal tersebut disebabkan data
yang kurang lengkap adalah tidak adanya informasi dan edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi.
Rencana tindak lanjut :
Informasikan kembali kepada unit terkait (rawat inap) untuk memastikan
setiap kegiatan informasi dan edukasi yang telah dilaksanakan
didokumentasikan dalam formulir yang telah tersedia dan disimpan dalam
Berkas Rekam Medis pasien.

11) Angka kejadian phlebitis pada pasien Dengue Fever di rawat inap
Area Pengukuran : PPI
Hasil Capaian :
Angka kejadian phlebitis pada pasien Dengue Fever di rawat inap
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Dari grafik diatas tergambar dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir tidak
ditemukan adanya kejadian Phlebitis pada pasien Dengue Fever.
Rencana tindak lanjut :

12 | P M K P / E M C S
Pertahankan capaian dan meningkatkan kembali upaya pengendalian infeksi di
rawat inap khususnya.

13 | P M K P / E M C S
2. Program Mutu Wajib Kemenkes
a. Berikut pemantauan indikator mutu wajib Kemenkes di RS .....Sentul
Tabel 2.4 Indikator Mutu Wajib Kemenkes
PENCAPAIAN AREA
NO INDIKATOR MUTU AREA TARGET
JULI AGUS SEPT PENGUKURAN
1 Emergency respon time/ waktu tanggap pelayanan gawat Manajemen 100% 100% 100% 100% IGD
darurat ≤ 5 menit
2 Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit Klinik 80% 76% 82,11% 81,56% Farmasi
3 Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway Klinik 80% Belum Belum ada Belum ada Case Manager
ada laporan laporan
laporan
4 Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pada pasien rawat inap SKP 100% 100% 98% 100% Rawat Inap
5 Ketepatan jam visite dokter Manajemen 80% 72% 60% 63% Rawat Inap
6 Waktu tunggu rawat jalan Manajemen 80% 49% 54% 48% Rawat Jalan
7 Kepatuhan Upaya Pencegahan Jatuh SKP 100% 72% 56% 66% Rawat Inap
8 Waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Klinik 100% 100% 100% 100% Laboratorium
kritis < 30 menit sampai dengan ke DPJP
9 Penundaan Operasi Elektif Manajemen 0% 0% 0% 0% Kamar Bedah
10 Respon Time Penanganan Komplain Manajemen 75% Belum Belum ada Belum ada Humas & Marketing
ada laporan laporan
laporan
11 Kepuasan pasien dan Keluarga Manajemen 90% Belum Belum ada 92% Humas & Marketing
ada laporan
laporan
12 Kepatuhan kebersihan tangan Klinik 100% 86% 85% 86% PPI

14 | P M K P / E M C S
b. Hasil pencapaian dan analisa data indikator mutu
1) Emergency respon time/ waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit
Area Pengukuran : IGD
Hasil Capaian :

Emergency Respon Time / Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit


120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator mutu untuk emergency respon time di IGD
dengan target waktu ≤ 5 menit, selama tiga bulan didapatkan hasil sudah
tercapai sesuai target yang diharapkan yaitu 100%.

2) Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit


Area pengukuran : Farmasi

15 | P M K P / E M C S
Kepatuhan penggunaan formularium RS
84%

82%
82% 82%

80% 80% 80%


80%

78%

76%
76%

74%

72%
JULI AGUST SEPT

Hasil Capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, tergambar tingkat
kepatuhan penggunaan Formularim di RS .....Sentul mengalami peningkatan.
Tingkat kepatuhan pada bulan Agustus dan September sudah melebihi target
yang diharapkan yaitu 82%.
3) Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway
Area pengukuran : Humas & Marketing
Hasil capaian : Belum ada hasil pelaporan
Analisa :-
Rencana tindak lanjut : -

4) Kepatuhan identifikasi pada pasien rawat inap


Area Pengukuran : Rawat Inap

16 | P M K P / E M C S
Kepatuhan identifikasi pada pasien rawat inap
101%
100% 100% 100%
100%

100%

99%

99%

98%
98%
98%

97%

97%

96%
JULI AGUST SEPT

Hasil Capaian :

Analisa :
Berdasarkan grafik diatas, angka kepatuhan identifikasi pasien khususnya di
rawat inap yang diukur pada 3 (tiga) bulan terakhir sempat mengalami
penurunan, menjadi 98% di bulan Agustus 2019.
Rencana tindak lanjut :
Meningkatkan kembali kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan identifikasi
pasien sebelum melakukan tindakan / pengobatan di rawat inap

5) Ketepatan Jam Visite dokter spesialis


Area Pengukuran : Rawat Inap

Ketepatan Jam Visite dokter spesialis


90%
80% 80% 80%
80%
72%
70%
63%
60%
60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil Capaian :

17 | P M K P / E M C S
Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir, tergambar
Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis di rawat inap belum mencapai target.
Terjadi penurunan pencapaian dari di bulan Agustus yaitu 60%, kemudian
meningkat kembali pada bulan September yaitu 63%. Tetapi masih lebih rendah
dari pencapaian bulan Juli yaitu 72%.
Rencana tindak lanjut :
Meningkatkan kembali kepatuhan dokter spesialis terhadap ketepatan jam
visite dokter pada pasien rawat inap. Yaitu sebelum pukul 14.00 wib setiap
hari.

6) Waktu Tunggu Rawat Jalan

Area pengukuran : Rawat Jalan


Hasil capaian :

Waktu tunggu rawat jalan


90%
80% 80% 80%
80%

70%

60% 54%
49% 48%
50%

40%

30%

20%

10%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Grafik diatas menggambarkan bahwa dalam 3(tiga) bulan terakhir waktu tunggu
pasien rawat jalan belum mencapai target yang diharapkan yaitu 80% dengan

18 | P M K P / E M C S
waktu tunggu < 60 menit. Pencapaian selama 3 bulan masih dibawah 60%. Hal
ini disebabkan oleh beberapa factor, diantaranya adalah:
a. Beberapa dokter spesialis memerlukan tindakan terhadap pasien rawat
jalan > 1 jam per pasien
b. Dokter spesialis terlambat datang ke rumah sakit dari jadwal poliklinik yang
sudah ditentukan
c. Ada beberapa spesialis yang harus mendahulukan tindakan di rawat inap/
bedah sebelum ke poliklinik
Rencana tindak lanjut :
Meningkatkan pencapaian waktu tunggu pasien rawat jalan < 60 menit sebesar
80%. Dengan menganalisa kembali permasalahan yang terjadi, yang
menyebabkan waktu tunggu pasien lebih dari 60 menit dan mencari solusi
perbaikan.

7) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

Area Pengukuran : Rawat Inap


Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
120%

100% 100% 100%


100%

80%
72%
66%

60% 56%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

19 | P M K P / E M C S
Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir tentang kepatuhan upaya
pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh, belum mencapai target yang
diharapkan. Terjadi penurunan kepatuhan pada bulan Agustus yaitu 56%,
tetapi meningkat kembali di bulan September sebanyak 10% yaitu 66%.
Rencana tindak lanjut :
Meningkatkan kepatuhan petugas terhadap upaya pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh khususnya di rawat inap. Dengan menerapkan standar –
standar yang sudah ditetapkan sesuai dengan SPO yang tersedia

8) Waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis < 30 menit


sampai dengan ke DPJP
Area pengukuran : Laboratorium
Waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis < 30 menit sampai dengan ke
DPJP
120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

TARGET PENCAPAIAN

Hasil capaian : Rawat Inap

20 | P M K P / E M C S
Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir didapatkan hasil yaitu
100% waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis adalah
<30 menit sampai ke DPJP. Hal ini menggambarkan salah satu mutu pelayanan
di laboratorium sudah baik.

9) Penundaan Operasi Elektif

Area Pengukuran : Kamar Bedah


Penundaan operasi elektif
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil Capaian :

Analisa :
Berdasarkan data indikator mutu dalam 3 (tiga) bulan terakhir tidak ada
kejadian penundaan operasi elektif. Ini menggambarkan mutu pelayanan di unit
bedah sudah baik
10) Respon time penangan komplain pasien RS

Area pengukuran : Humas & Marketing

21 | P M K P / E M C S
Hasil capaian : Belum ada hasil pelaporan

Analisa :-
Rencana tindak lanjut : -

11) Kepuasan pasien dan keluarga

Area pengukuran : Humas dan Marketing

Hasil capaian : 92% (September 2019)


Analisa :
Pengukuran indikator kepuasan pasien dan keluarga baru dilakukan kembali
pada bulan September 2019. Dengan hasil pencapaian sebesar 92%, hasil
tersebut sudah melebihi target yang diharapkan.

12) Kepatuhan Kebersihan Tangan


Area Pengukuran : PPI

Kepatuhan Kebersihan Tangan


105%

100% 100% 100%


100%

95%

90%
86% 86%
85%
85%

80%

75%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

22 | P M K P / E M C S
Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, tergambar bahwa tingkat
kepatuhan petugas untuk melaksanakan kebersihan tangan (Hand Hygene)
belum mencapai target yang diharapkan yaitu 100%. Dari hasil analisa yang
dilakukan hal ini disebabkan oleh :
1. Berdasarkan grafik diatas, menunjukkan bahwa hasil pengukuran indikator
mutu waktu tunggu operasi elektif pada bulan April-Juni 2019 sebesar
100% dan telah mencapai target.
2. Kurangnya informasi tentang program audit kepatuhan kebersihan tangan
3. Kurangannya pengawasan terhadap petugas

Rencana tindak lanjut :

Edukasi dan supervisi kepada petugas tentang pentingnya kebersihan tangan


dan keselamatan pasien serta bekerja sama dengan Diklat untuk rutin
menjadwalkan Pelatihan mandatory

23 | P M K P / E M C S
3. Program Mutu Unit
a. Pemantauan indikator mutu unit RS .....Sentul

PENCAPAIAN
NO UNIT INDIKATOR MUTU AREA TARGET
JULI AGUS SEPT
1 IGD Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat Klinik ≤2‰ 3‰ 0‰ 1‰
2 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di Manajemen 100% 100% 100%
80%
rumah sakit
3 Waktu tunggu transfer pasien dari IGD ke rawat Manajemen 95,65% 100% 100%
100%
inap < 6 jam
4 Rawat Inap Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan
Klinis 100% 100% 100% 100%
dalam 24 jam pada pasien rawat inap
5 Kepatuhan pelaksanaan Readback pada pasien
SKP 100% 73% 96% 88%
rawat inap
6 Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan Manajemen 80% 73,69% 52,82% 77%
7 Waktu tunggu pelayanan obat jadi Manajemen 80% 57,73% 33,97% 66%
8 Ketersediaan perbekalan farmasi Manajemen 80% 99,09% 99,65% 99,52%
9 Radiologi Kejadian kerusakan film rontgen Manajemen ≤ 2% 0,25% 0,34% 0,19%
10 Angka pengulangan X- Ray Konvensional Klinis ≤5% 4,37% 6% 3,9%
11 Waktu lapor hasil tes kritis radiologi Klinis 100% 100% 100% 100%
12 Waktu tunggu Pelayanan Radiologi Foto Thorax Manajemen 100% 87,72% 94,55% 81,40%
13 Laboratorium Kegagalan pengambilan sampel Klinis < 5% 0,29% 0% 0%
14 Pemantapan mutu internal Klinis 90% 100% 100% 100%
15 Angka kejadian kecelakaan kerja petugas 0% 0% 0%
Manajemen 0%
laboratorium
16 Waktu tunggu pelayanan laboratorium Manajemen 100% 80% 83% 78%
17 Waktu tunggu penyediaan produk darah Manajemen 100% 100% 28,57% 73%
18 Rehabilitasi Kejadian drop out pasien pelayanan fisioterapi
Klinis <50 % 47% 46% 48%
Medis pada pasien rawat jalan yang direncanakan
19 Kejadian kesalahan tindakan fisioterapi Klinis 0% 0% 0% 0%

24 | P M K P / E M C S
PENCAPAIAN
NO UNIT INDIKATOR MUTU AREA TARGET
JULI AGUS SEPT
20 Waktu tunggu pelayanan pasien fisioterapi rawat
jalan < 30 menit Manajemen 80% 100% 100% 99%

21 Cathlab Pasien cito dilakukan 90 menit setelah pasien / Klinis belum ada laporan
keluarga mendapat penjelasan dan sudah 100%
menandatangani surat persetujuan tindakan
22 Kejadian hematome selama dan setelah tindakan Klinis belum ada laporan
0%
tindakan cathlab
23 Kejadian hematome setelah 1x24 jam post Klinis belum ada laporan
0%
tindakan cathlab
24 Kamar Angka Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena 0% 0% 0%
Klinis ≤1%
Bersalin Perdarahan
25 Angka kejadian kematian Ibu Persalinan karena 0% 0% 0%
Klinis ≤30%
Pre Eklamsia
26 Angka Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena 0% 0% 0%
Klinis ≤0,2%
Sepsis
27 tidak ada 100% 50%
Angka Keterlambatan Operasi SC > 30 menit Manajemen ≤30%
kasus
28 Angka Kejadian Kematian Bayi Klinis 0% 0% 7% 0%
29 Keterlambatan penyediaan darah > 60 menit Manajemen 0% tidak ada kasus
30 Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada 0% 13% 0%
Klinis 0%
BBL
31 Kamar Bedah Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh 0%
SKP 0% 0% 0%
pasien setelah operasi
32 Kelengkapan Pengisian Surgery Safety Checklist SKP 100% 100% 100% 100%
33 Pelaksanaan asesment pra anestesi/sedasi pada
pra operatif dengan anestesi di dalam kamar Klinis 100% 100% 100% 100%
operatif
34 Gizi & Nutrisi Keamanan makanan Klinis 100% 100% 100% 100%

25 | P M K P / E M C S
PENCAPAIAN
NO UNIT INDIKATOR MUTU AREA TARGET
JULI AGUS SEPT
35 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Klinis < 20% 11,15% 15,87% 7,33%
36 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Klinis 100% 100% 100% 99,75%
37 Kepatuhan Menggunakan APD Manajemen 95% 80,64% 97,18% 98,01%
38 Rekam Medis BRM Post Rawat Inap kembali ke unit Rekam
Klinik 90 % 69% 89% 67%
Medis 2 x 24 setelah pasien pulang
39 Kelengkapan berkas rekam medis pasien pulang
Klinik 100% 82% 89% 89%
rawat inap
40 Lead Time Distribusi Manajemen >90% 96% 100% 100%
41 Waktu Pelayanan Reimbusment Asuransi Manajemen >90% 100% 100% 100%
42 PPI Angka kejadian VAP Klinis <6/mil 0‰ 0‰ 0‰
43 Angka kejadian phlebitis di rawat inap Klinis 0% 1% 2% 2%
44 Angka Kejadian IDO Klinis < 5% 0% 0% 0%
45 Sekretaris Manajemen
Korporate & Kelengkapan perizinan tenaga medis 100% 100% 100% 100%
Legal
46 Keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
Manajemen 80% 87% 81% 87%
tagihan pasien rawat inap
47 Ketepatan Waktu Penyetoran dan Pelaporan laporan belum dipisahkan
Manajemen 80%
SPT Masa RS bulanan
48 belum
Ketepatan waktu penyelesaian Pembayaran pada
Manajemen 70% 70% 73% ada
Vendor Rumah sakit
laporan
49 Teknik & Kepatuhan Pembuangan Sampah Medis di
100% 100% 100% 100%
Pelayanan Tempat Sampah Medis Manajemen
50 Umum Ketepatan waktu pengambilan linen kotor dari
80% 83% 88% 86%
ruang rawat inap Manajemen
51 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Manajemen ≥80% 95% 90% 67%
52 Teknologi Respon Time penanganan kerusakan hardware Manajemen 100% belum ada laporan
Informasi dan jaringan

26 | P M K P / E M C S
PENCAPAIAN
NO UNIT INDIKATOR MUTU AREA TARGET
JULI AGUS SEPT
53 Backup Log Availability Manajemen 100% 100% 100% 100%
54 Hemodialisa Adekuasi Hemodialisis Klinis 100% 93% 90% 100%
55 Insiden Pasien Jatuh di Unit Hemodialisa SKP 0% 0% 0% 0%
56 Insiden Terlepasnya jarum Vena Fistula Intra SKP
0%
Dialisis ( Venous Needle Dislodgement ) 0%
57 Procurement 1. Lead Time Obat dan BHP Manajemen 75% Belum ada laporan
58 Diklat Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal Manajemen Laporan Tahunan
>60%
20jam / tahun

27 | P M K P / E M C S
b. Hasil Pencapaian dan Analisa Hasil Indikator
1) Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Area pengukuran : IGD
Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
3.5

3
3

2.5

2 2 2
2

1.5

1
1

0.5

0
0
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator mutu selama 3 (tiga) bulan, tergambar kejadian
kematian pasien ≤ 24 jam di IGD sempat meningkat di bulan Juli yaitu sebesar
3 permil. Hal ini disebabkan karena ……………….. .Tetapi menurun kembali di
bulan Agustus dan September, yaitu dibawah target yang diharapkan 2 permil.

2) Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit


Area pengukuran : IGD

28 | P M K P / E M C S
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit

100% 100% 100%


100%
80% 80% 80%
80%
60%
40%
20%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Grafik diatas menunjukan tingkat kecepatan memberikan pelayanan ambulance
di rumah sakit sudah mencapai target yang diharapkan yaitu 100% selama 3
bulan. Dapat disimpulkan mutu pelayanan ambulance di rumah sakit sudah
baik.
3) Waktu tunggu transfer pasien dari IGD ke rawat inap < 6 jam
Area pengukuran : IGD
Hasil capaian :
Waktu tunggu transfer pasien dari IGD ke rawat inap < 6 jam

101%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
100%
99%
98%
97%
95.65%
96%
95%
94%
93%
JULI AGUST SEPT

Analisa :

29 | P M K P / E M C S
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir didapatkan
waktu tunggu transfer pasien dari IGD ke rawat inap < 6 jam pada bulan Juli
belum mencapai target yaitu 95,6%, tetapi meningkat dibulan Agustus dan
September yaitu 100%. Hal ini menunjukan bahwa waktu tunggu seluruh
pasien IGD yang ditransfer ke rawat inap tidak lebih dari 6 jam.

4) Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien


rawat inap
Area pengukuran : Rawat Inap
Hasil capaian :

Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :

30 | P M K P / E M C S
Dari hasil pengukuran indikator mutu selama 3 (tiga) bulan terakhir, didapatkan
hasil kelengkapan asesmen awal Keperawatan pada pasien rawat inap 100%
sudah terisi dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Hal ini
menunjukan kepatuhan perawat terhadap pengisian asesmen awal
keperawatan pasien rawat inap sudah baik.

5) Kepatuhan pelaksanaan Readback pada pasien rawat inap


Area pengukuran : Rawat Inap
Hasil capaian :

Kepatuhan pelaksanaan Readback pada pasien rawat inap


120%

100% 100% 100%


100% 96%
88%

80%
73%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan tergambar tingkat
kepatuhan pelaksanaan Readback pada pasien rawat inap belum mencapai
target yang diharapkan yaitu 100%. Capaian sempat meningkat di bulan
agustus yaitu 96%, tetapi menurun kembali di bulan September.
Rencana tindak lanjut :

31 | P M K P / E M C S
Meningkatkan kembali tingkat kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan
Readback pada pasien rawat inap sampai dengan target yang diharapkan yaitu
100%.

6) Waktu tunggu pelayanan obat racikan


Area pengukuran : Farmasi
Hasil capaian :

Waktu tunggu pelayanan obat racikan


90%
80% 80% 80%
80% 77%
74%
70%

60%
53%
50%

40%

30%

20%

10%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, tergambar bahwa waktu
tunggu pelayanan obat racikan di unit Farmasi belum mencapai target 80%
dengan waktu <30 menit. Hal ini dikarenakan :
a) SDM belum terbiasa dengan perubahan waktu tunggu pelayanan obat jadi
(dari 60menit menjadi 30menit ).
b) Ketidakpatuhan SDM Farmasi dalam memantau waktu tunggu.
c) Belum terpasangnya monitor untuk mengetahui que number (sedang
renovasi).
d) Sistem IT yang belum memisahkan antrian racikan dan non racikan
Rencana tindak lanjut :
a) Training SDM terkait waktu tunggu.

32 | P M K P / E M C S
b) Meningkatkan kepatuhan waktu tunggu 3.Follow up IT terkait sistem dan
perangkat IT.

7) Waktu tunggu pelayanan obat jadi


Area pengukuran : Farmasi

Waktu tunggu pelayanan obat jadi


90%
80% 80% 80%
80%

70% 66%

58%
60%

50%

40% 34%

30%

20%

10%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :

33 | P M K P / E M C S
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, tergambar bahwa waktu
tunggu pelayanan obat jadi di unit Farmasi belum mencapai target 80%
dengan waktu <15 menit. Hal ini dikarenakan :
a) SDM belum terbiasa dengan perubahan waktu tunggu pelayanan obat jadi
(dari 30 menit menjadi 15 menit )
b) Ketidakpatuhan SDM Farmasi dalam memantau waktu tunggu
c) Belum terpasangnya monitor untuk mengetahui que number (sedang
renovasi)
d) Sistem IT yang belum memisahkan antrian racikan dan non racikan
Rencana tindak lanjut :
a) Training SDM terkait waktu tunggu
b) Meningkatkan kepatuhan waktu tunggu 3.Follow up IT terkait sistem dan
perangkat IT

8) Ketersediaan perbekalan farmasi


Area pengukuran : Farmasi

Ketersediaan perbekalan farmasi


120%

99% 100% 100%


100%

80% 80% 80%


80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

34 | P M K P / E M C S
Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir didapatkan angka
ketersediaan perbekalan farmasi sudah mencapai target yang diharapkan, yaitu
diatas 80%. Ini menggambarkan mutu pelayanan farmasi dalam hal penyediaan
perbekalan farmasi sudah baik.

9) Kejadian kerusakan film rontgen


Area pengukuran : Radiologi

Kejadian kerusakan film rontgen


3%

2% 2% 2%
2%

2%

1%

1% 0.34%
0.25%
0.19%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir, didapatkan data
kejadian kerusakan film rontgen di Radiologi rata – rata masih dibawah 2% dari
total pemeriksaan yang dilakukan. Ini menunjukan bahwa indikator tersebut
sudah sesuai dengan target yang diharapkan, yaitu < 2%.

35 | P M K P / E M C S
10) Angka pengulangan X- Ray Konvensional
Area pengukuran : Radiologi

Angka pengulangan X- Ray Konvensional


7%

6.00%
6%

5% 5% 5%
5%
4.37%
3.90%
4%

3%

2%

1%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari grafik diatas, dapat digambarkan bahwa angka pengulangan X–Ray
konvensional dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir pada bulan Agustus sempat
melebihi standar yang diharapkan . Tetapi berkurang kembali di bulan
September yaitu 3,9%.

11) Waktu lapor hasil tes kritis radiologi


Area pengukuran : Radiologi
Hasil capaian :

36 | P M K P / E M C S
Waktu lapor hasil tes kritis radiologi
120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir, didapatkan hasil
waktu lapor hasil tes kritis radiologi sudah mencapai target yang diharapkan
yaitu 100%. Ini menunjukan bahwa mutu layanan radiologi terkait lapor hasil
tes kritis radiologi sudah baik.

12) Waktu tunggu Pelayanan Radiologi Foto Thorax


Area pengukuran : Radiologi
Hasil capaian :

Waktu tunggu Pelayanan Radiologi Foto Thorax


120%

100% 100% 100%


100% 95%
88%
81%
80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
a) Pada tanggal yang hasil tidak tercapai, radiolog full time tidak praktek
karena cuti dan sakit
b) Radiolog pengganti , baru dapat praktek pada siang / sore hari
Rencana tindak lanjut :
Sistem pacs masih on proses juga tetapi sudah hampir final, bila radiolog full
time tidak masuk maka radiolog pengganti bisa membaca lewat pacs

37 | P M K P / E M C S
13) Kegagalan pengambilan sampel
Area pengukuran : Laboratorium

Kegagalan pengambilan sampel


6%

5% 5% 5%
5%

4%

3%

2%

1%
0%
0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari grafik diatas menggambarkan bahwa dalam 3(tiga) bulan terakhir kejadian
kegagalan pengambilan sampel masih dibawah standar yang sudah ditetapkan
yaitu < 5%,. Hal ini menunjukan bahwa mutu pelayanan laboratorium untuk
pengambilan sampel sudah sesuai target.

14) Pemantapan mutu internal


Area pengukuran : Laboratorium

38 | P M K P / E M C S
Pemantapan mutu internal

120%
100% 100% 100%
100%90% 90% 90% 90% 90% 90%

80%

60%

40%

20%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUS T SEPT OKT NOV DES

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir, didapatkan hasil
pencapaian pemanatapan mutu internal di laboratorrium sudah diatas target
yang diharapkan yaitu 100%. Dengan demikian menunjukan bahwa mutu
pelayanan laboratorium sudah baik.

15) Angka kejadian kecelakaan kerja petugas laboratorium


Area pengukuran : Laboratorium

Angka kejadian kecelakaan kerja petugas laboratorium


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

Hasil capaian :

39 | P M K P / E M C S
Analisa :
Berdasarkan data yang sudah dikumpulkan selama 3 (tiga) bulan terakhir, tidak
ditemukan adanya kejadian kecelakaan kerja petugas di laboratorium.
16) Waktu tunggu pelayanan laboratorium
Area pengukuran : Laboratorium
Hasil capaian :

Waktu tunggu pelayanan laboratorium


120%

100% 100% 100%


100%

83%
80% 78%
80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir, menunjukan
waktu tunggu pelayanan laboratorium khususnya pemeriksaan darah rutin dari
IGD dan Rawat Jalan belum 100% sesuai dengan target yang diharapkan yaitu
< 30 menit. Hal ini disebabkan karena ketidakpatuhan petugas dalam
mengautorise pemeriksaan darah rutin.
Rencana tindak lanjut :
Sosialisasi setiap hari kepada seluruh petugas laboratorium untuk prioritas
autorisasi hasil Darah rutin semua pasien IGD dan Rawat Jalan.

17) Waktu tunggu penyediaan produk darah


Area pengukuran : Laboratorium

40 | P M K P / E M C S
Waktu tunggu penyediaan produk darah
120%

100% 100% 100%


100%

80% 73%

60%

40%
29%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, menunjukan indikator
mutu waktu tunggu penyediaan produk darah di laboratorium hanya mencapai
target di bulan Juli, pada bulan Agustus dan September mengalami penurunan,
tidak mencapai 100%. Hal ini dikarenakan :
a) Belum adanya Bank Darah Rumah Sakit
b) Belum ada mobil operasional khusus untuk pengambilan darah ke PMI
Rencana tindak lanjut :
a) Tersedia mobil khusus untuk pengambilan darah ke UTD PMI
b) Pembangunan Bank Darah Rumah Sakit

18) Kejadian drop out pasien pelayanan fisioterapi pada pasien rawat jalan yang
direncanakan
Area pengukuran : Rehabilitasi Medis
Hasil capaian :

41 | P M K P / E M C S
Kejadian drop out pasien pelayanan fisioterapi pada pasien rawat jalan yang
direncanakan
51%
50% 50% 50%
50%

49%
48%
48%
47%
47%
46%
46%

45%

44%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3(tiga) bulan, didapatkan data kejadian
drop out pasien pelayanan fisioterapi pada pasien rawat jalan yang
direncanakan masih dibawah standar yang ditetapkan, yaitu < 50%. Hal ini
menunjukan bahwa mutu pelayanan Rehabilitasi medis sudah baik.

42 | P M K P / E M C S
19) Kejadian kesalahan tindakan fisioterapi
Area pengukuran : Rehabilitasi Medis

Kejadian kesalahan tindakan fisioterapi


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JULI AG UST SEPT OKT NOV DES

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengumoulan data indikator mutu selama 3 (tiga) bulan terakhir,
tidak didapatkan data kejadian kesalahan tindakan fisioterapi di unit
Rehabilitasi Medis.

20) Waktu tunggu pelayanan pasien fisioterapi rawat jalan < 30 menit
Area pengukuran : Rehabilitasi Medis
Hasil capaian :
Waktu tunggu pelayanan pasien fisioterapi rawat jalan < 30 menit
120%

100% 100% 99%


100%

80% 80% 80% 80% 80% 80%


80%

60%

40%

20%

0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

Analisa :

43 | P M K P / E M C S
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir, menunjukan
bahwa waktu tunggu pelayanan pasien fisioterapi rawat jalan dalam waktu
<30 menit sudah melebihi target yang diharapkan, yaitu lebih dari 80%. Hal ini
menunjukan bahwa mutu pelayanan di Rehabilitasi Medik terkait waktu
tunggu pelayanan sudah baik.

21) Pasien cito dilakukan 90 menit setelah pasien / keluarga mendapat penjelasan
dan sudah menandatangani surat persetujuan tindakan
Area pengukuran : Cathlab
Hasil capaian : belum ada laporan
Analisa :-

22) Kejadian hematome selama dan setelah tindakan tindakan cathlab


Area pengukuran : Cathlab
Hasil capaian : belum ada laporan
Analisa :-

23) Kejadian hematome setelah 1x24 jam post tindakan cathlab


Area pengukuran : Cathlab
Hasil capaian : Belum ada laporan
Analisa :-
24) Angka Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Perdarahan
Area pengukuran : Kamar Bersalin

Angka Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Perdarahan


1%

1% 1% 1%
1%

1%

1%

0%

0%

0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

44 | P M K P / E M C S
Analisa :
Berdasarkan hasil pengumpulan data selama 3 (tiga) bulan terakhir, tidak
ditemukan adanya kejadian kematian ibu bersalin karena perdarahan.

25) Angka kejadian kematian Ibu Persalinan karena Pre Eklamsia


Area pengukuran : Kamar Bersalin
Hasil capaian :

Angka kejadian kematian Ibu Persalinan karena Pre Eklamsia


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Berdasarkan hasil pengumpulan data selama 3 (tiga) bulan terakhir, tidak
ditemukan adanya kejadian kematian ibu bersalin karena Pre Eklamsia.

26) Angka Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Sepsis


Area pengukuran : Kamar Bersalin
Hasil capaian :

45 | P M K P / E M C S
Angka Kejadian Kematian Ibu Persalinan Karena Sepsis
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Berdasarkan hasil pengumpulan data selama 3 (tiga) bulan terakhir, tidak
ditemukan adanya kejadian kematian ibu bersalin karena Sepsis.

27) Angka Keterlambatan Operasi SC Cito > 30 menit


Area pengukuran : Kamar Bersalin

46 | P M K P / E M C S
Angka Keterlambatan Operasi SC Cito > 30 menit

140% 100%
120%
100%
50%
80%
60%
30%
40%0% 30% 30%
20%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengumpulan data selama 3 (tiga) bulan terakhir, masih didapatkan
data keterlambatan operasi Sectio Caesaria Cito pada bulan Agustus dan
September yaitu diatas 30 %. Hal ini disebabkan salah satunya karena pada
saat persiapan pasien tersebut ada pasien lain yang harus segera ditangani
(emergency) sehingga didahulukan tindakannya.
Rencana tindak lanjut :
Memaksimalkan tenaga medis dalam kondisi tertentu terutama jika ada kasus
– kasus pasien cito lebih dari 1 diwaktu yang bersamaan dan dengan dokter
yang sama.

28) Angka Kejadian Kematian Bayi


Area pengukuran : Kamar Bersalin
Hasil capaian :

47 | P M K P / E M C S
Angka Kejadian Kematian Bayi
8%
7%
7%

6%

5%

4%

3%

2%

1%
0% 0% 0%
0%
JULI AG UST SEPT

Analisa :
Dari hasil pengumpulan data selama 3(tiga) bulan terakhir didapatkan data
kejadian kematian bayi pada bulan Agustus yaitu dari 15 bayi yang lahir,
terdapat 1 bayi yang meninggal. Hal ini terjadi karena kondisi medis dari bayi
tersebut. Tetapi pada bulan September angka kematian bayi 0%. Hal ini
menunjukan adanya perbaikan pelayanan.
Rencana tindak lanjut :
Meningkatkan kembali mutu pelayanan di kamar bersalin untuk terjadinya
mengurangi dan mencegah kejadian yang tidak diharapkan, dengan
menjalankan program mutu yang ada di unit kamar bersalin.

29) Keterlambatan penyediaan darah > 60 menit


Area pengukuran : Kamar Bersalin
Hasil capaian :
Tidak ada kasus pemesanan darah di kamar bersalin selama 3 (tiga) bulan
terakhir

30) Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada BBL


Area pengukuran : Kamar Bersalin

48 | P M K P / E M C S
Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada BBL

14% 13%
12%
10%
8%
6%
4%
2%0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengumpulan data indikator selama 3 (tiga) bulan didapatkan data
kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir, yaitu pada bulan Agustus
sebanyak 2 bayi dari 15 bayi yang lahir. Hal ini dikarenakan kondisi fisik dan
medis dari ibu dan bayi.
Rencana tindak lanjut :
Meningkatkan kembali pengawasan kondisi fisiologis durante anastesi
terhadap pasien setelah melahirkan.
31) Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Area pengukuran : Kamar Bedah

49 | P M K P / E M C S
Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Berdasarkan hasil pengumpulan data selama 3 (tiga) bulan terakhir, tidak
ditemukan adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi di kamar bedah.

32) Kelengkapan Pengisian Surgery Safety Checklist


Area pengukuran : Kamar Bedah

Kelengkapan Pengisian Surgery Safety Checklist


120%

100.00%
100% 100.00%
100% 100.00%
100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

50 | P M K P / E M C S
51 | P M K P / E M C S
Analisa :
Berdasarkan hasil pengukuran indikator mutu selama 3 (tiga) bulan terakhir,
menunjukan angka kelengkapan pengisian Surgery Safety Checklist di kamar
bedah sudah 100% diisi lengkap.

33) Pelaksanaan asesment pra anestesi/sedasi pada pra operatif dengan anestesi
di dalam kamar operatif
Area pengukuran : Kamar Bedah

Pelaksanaan asesmen pra anestesi/sedasi pada pra operatif dengan anestesi di dalam
kamar operatif
120%

100% 100% 100% 100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

Hasil capaian :

Analisa :
Berdasarkan hasil pengukuran indikator mutu selama 3 (tiga) bulan terakhir,
menunjukan bahwa tingkat pelaksanaan asesmen pra anastesi/ sedasi pada pra
operatif dengan anastesi di dalam kamar operasi sudah 100% dilakukan.

34) Keamanan makanan


Area pengukuran : Gizi dan Nutrisi
Hasil capaian :

52 | P M K P / E M C S
Keamanan Makanan
120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator mutu selama 3 (tiga) bulan terakhir,
menunjukan angka keamanan makanan yang disediakan rumah sakit untuk
pasien sudah mencapai standar yang diharapkan, yaitu 100%

35) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien


Area pengukuran : Gizi dan Nutrisi

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien


25%

20% 20% 20%


20%

15.87%
15%

11.15%

10%
7.33%

5%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :

53 | P M K P / E M C S
Dari hasil pengukuran indikator mutu selama 3 (tiga) bulan terakhir,
menunjukan hasil data sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien tidak
pernah melebihi dari angka 20%. Hal ini menggambarkan bahwa indikator mutu
pelayanan gizi tersebut sudah tercapai.

36) Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet


Area pengukuran : Gizi dan Nutrisi

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet


120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengumpulan data selama 3 (tiga) bulan, tidak didapatkan data
kejadian kesalahan dalam pemberian diet pada pasien. Hal ini menunjukan
bahwa mutu pelayanan gizi dalam hal diet paien sudah baik.

37) Kepatuhan Menggunakan APD


Area pengukuran : Gizi dan Nutrisi

54 | P M K P / E M C S
Waktu tunggu Pelayanan Radiologi Foto Thorax Hasil
120%

97.18% 98.01%
95%
100% 95% 95%

80.64%
80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir, tergambar bahwa
angka kepatuhan penggunaan APD pada petugas gizi dan nutrisi sudah
mengalami peningkatan dari bulan Juli sampai dengan September. Dan sudah
mencapai target yang diharapkan yaitu diatas 95%.

38) BRM Post Rawat Inap kembali ke unit Rekam Medis 2 x 24 setelah pasien
pulang
Area pengukuran : Rekam Medis

BRM Post Rawat Inap kembali ke unit Rekam Medis 2 x 24 setelah pasien pulang
100%
90% 90%
89% 90%
90%

80%
69% 67%
70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

55 | P M K P / E M C S
56 | P M K P / E M C S
Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir, didapatkan data
kepatuhan pengembalian Berkas Rekam Medis pasien rawat inap ke unit
rekam medis setelah pasien pulang belum 90% tepat waktu yaitu maksimal 2 x
24 jam. Hal ini dikarenakan BRM belum lengkap terisi semua sehingga belum
bisa dikembalikan ke Rekam Medis.
Rencana tindak lanjut :
Informasikan kepada unit keterkait ( rawat inap) untuk dapat menyelesaikan
segeala kengkapan BRM pasien pulang ranap sebelum 2 x 24 jam.

39) Kelengkapan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap


Area pengukuran : Rekam Medis

Kelengkapan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap


120%

100% 100% 100%


100%
89% 89%
82%
80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, didapatkan angka
kelengkapan berkas rekam medis pasien pulang rawat inap belum mencapai
100% sesuai dengan target yang diharapan. Berdasarkan data komponen yang

57 | P M K P / E M C S
kurang lengkap adalah tidak adanya Informasi dan Edukasi Pasien dan
Keluarga Terintegrasi.
Rencana tindak lanjut :
Informasikan kepada unit terkait (Rawat Inap) untuk memastikan setiap
kegiatan informasi dan edukasi yang telah dilaksanakan dilakukan
pendokumentasian dalam formulir yang telah tersedia.

58 | P M K P / E M C S
40) Lead Time Distribusi
Area pengukuran : Rekam Medis

Lead Time Distribusi


102%
100% 100%
100%

98%
96%
96%

94%

92%
90% 90% 90%
90%

88%

86%

84%
JULI AGUST S EPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator mutu selama 3 (tiga) bulan terkait Lead Time
Distribusi di unit Rekam Medis, didapatkan hasil pencapaian sudah diatas
target yaitu > 90%. Hal ini menunjukan bahwa mutu pelayanan Rekam Medis
terkait hal tersebut sudah baik.

41) Waktu Pelayanan Reimbusment Asuransi


Area pengukuran : Rekam Medis

59 | P M K P / E M C S
Waktu Pelayanan Reimbusment Asuransi
102%
100% 100% 100%
100%

98%

96%

94%

92%
90% 90% 90%
90%

88%

86%

84%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir. Menunjukan
bahwa waktu tunggu pelayanan reimbusment asuransi sudah melebihi target
yang diharapkan yaitu 100%.

60 | P M K P / E M C S
42) Angka kejadian VAP
Area pengukuran : PPI

Angka kejadian VAP


100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan, tidak didapatkan
kejadian VAP di rawat inap, khususnya ICU.

43) Angka kejadian phlebitis di rawat inap


Area pengukuran : PPI

61 | P M K P / E M C S
Angka kejadian phlebitis di rawat inap
3%

2% 2%
2%

2%

1%
1%

1%

0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, menunjukan bahwa masih
ada kejadian Phlebitis di rawat inap. Dengan demikian berarti target yang
diharapkan belum tercapai yaitu 0%. Hal ini disebabkan oleh beberapa factor,
yaitu :
a) Pasien geriatri
b) Pasien yang mendapat cairan elektrolit pekat (koreksi KCl, cairan
aminofusin hepar, cairan clinimx infus )
Rencana tindak lanjut :
Meningkatkan obserbvasi kepada pasien – pasien geriatri dan pasien yang
mendapatkan terapi cairan elektrolit pekat.

62 | P M K P / E M C S
44) Angka Kejadian IDO
Area pengukuran : PPI

Angka Kejadian IDO


6%

5% 5% 5%
5%

4%

3%

2%

1%

0% 0% 0%
0%
JULI AGUS T S EPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, menujukan bahwa tidak
ada kejadian Infeksi Daerah Operasi.

45) Kelengkapan perizinan tenaga medis


Area pengukuran : Sekretaris Korporate and Legal

Kelengkapan perizinan tenaga medis


120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

63 | P M K P / E M C S
Analisa :
Dari hasil pengukuran selama 3 (tiga) bulan terakhir, menunjukan bahwa target
dari indikator kelengkapan perizinan tenaga medis sudah mencapai target,
yaitu 100%.

46) Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Area pengukuran : Keuangan (Billing)

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap


88%
87% 87%

86%

84%

82%
81%
80% 80% 80%
80%

78%

76%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir, tergambar bahwa
angka kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

64 | P M K P / E M C S
sudah mencapai targt yang diharapkan yaitu diatas 80%. Hal ini menunjukan
bahwa mutu pelayanan billing pasien sudah baik.

47) Ketepatan Waktu Penyetoran dan Pelaporan SPT Masa RS


Area pengukuran : Akuntansi
Hasil capaian : hasil capaian belum dipisahkan bulanan, masih
tergabung dalam 1 tahun
Analisa :-
Rencana tindak lanjut :-

65 | P M K P / E M C S
48) Ketepatan waktu penyelesaian Pembayaran pada Vendor Rumah sakit
Area pengukuran : Keuangan

Ketepatan waktu penyelesaian Pembayaran pada Vendor Rumah sakit


74%
73%
73%

73%

72%

72%

71%

71%
70% 70%
70%

70%

69%

69%
JULI AGUST

Hasil capaian : laporan baru sampai bulan Agustus

Analisa :
Dari data pengukuran indikator selama 2 bulan yaitu Juli dan Agustus
didapatkan hasil indikator mutu ketepatan waktu penyelesaian pembayaran
pada vendor rumah sakit sudah mencapai target yang diharapkan, yaitu diatas
70%. Hal ini menunjukan mutu unit terkait hal tersebut sudah baik.

49) Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20jam / tahun


Area pengukuran : SDM
Hasil capaian : pengukuran indikator tahunan
Analisa :-
Rencana tindak lanjut :-

50) Kepatuhan Pembuangan Sampah Medis di Tempat Sampah Medis


Area pengukuran : Teknik dan Pelayanan Umum

66 | P M K P / E M C S
Kepatuhan Pembuangan Sampah Medis di Tempat Sampah Medis
120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator mutu selama 3 (tiga) bulan terakhir,
menunjukan bahwa angka kepatuhan pembuangan sampah medis sudah sesuai
dengan target yang diharapkan yaitu 100%.

51) Ketepatan waktu pengambilan linen kotor dari ruang rawat inap
Area pengukuran : Teknik dan Pelayanan Umum
Hasil capaian :

67 | P M K P / E M C S
Ketepatan waktu pengambilan linen kotor dari ruang rawat inap
120%

100% 100% 100%


100%
88% 86%
83%
80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Analisa :
Berdasarkan hasil pengkuran indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir,
didapatkan angka ketepatan waktu pengambilan linen kotor dari ruang rawat
inap, belum mencapai target yang diharapkan yaitu masih di bawah 100%. Hal
ini dikarenakan pengambilan linen harus didampingi oleh perawat / petugas
ruang rawat inap, sehingga jika pada saat perawat sedang melakukan kegiatan
lain, petugas pengambil linen harus menunggu terlebih dahulu.
Rencana tindak lanjut :
Mereview kembali prosedur pengambilan linen di rawat inap, sehingga dapat
meningkatkan ketepatan waktu pengambilan linen.

52) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat


Area pengukuran : Teknik dan Pelayanan Umum

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat


100%
95%
90%
90%
80% 80% 80%
80%

70% 67%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

68 | P M K P / E M C S
Analisa :
Dari hasil pengukuran data selama 3 (tiga) bulan terakhir, menunjukan adanya
penurunan pencapaian angka kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat.
Pada bulan September capaian hanya 67%. Hal ini dikarenakan unit perlu
mendahulukan perbaikan alat yang bersifat prioritas.
Rencana tindak lanjut :
Memperketat pelaksanaan perbaikan alat berdasarkan skor prioritas.

53) Respon Time penanganan kerusakan hardware dan jaringan


Area pengukuran : Teknologi Informasi
Hasil capaian : belum ada laporan
Analisa :-
Rencana tindak lanjut :-

54) Backup Log Availability


Area pengukuran : Teknologi Informasi

Backup Log Availability


120%

100% 100% 100%


100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

69 | P M K P / E M C S
Analisa :
Berdasarkan pengumpulan data indikator selama 3 (tiga) bulan terakhir,
menunjukan bahwa angka Backup Log Availability di rumah sakit sudah sesuai
dengan target yang diharapkan yaitu 100%.

70 | P M K P / E M C S
55) Adekuasi Hemodialisis
Area pengukuran : Hemodialisis

Adekuasi Hemodialisis
102%
100% 100% 100%
100%

98%

96%

94%
93%

92%
90%
90%

88%

86%

84%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari hasil pengukuran indikator mutu selama 3 (tiga) bulan terakhir,
menunjukan nahwa terjadi peningkatan pencapaian terhadap indikator
Adekuasi Hemodialisis yaitu dari 93% pada bulan Juli mencapai 100% pada
bulan September. Hal ini menunjukan bahwa perbaikan mutu di unit
Hemodialisa sudah berjalan.

56) Insiden Pasien Jatuh di Unit Hemodialisa


Area pengukuran : Hemodialisis

71 | P M K P / E M C S
Insiden Pasien Jatuh di Unit Hemodialisa
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

Analisa :
Dari data yang didapatkan selama 3 (tiga) bulan terakhir, tidak ditemukan
adanya insiden pasien jatuh di unit hemodialisa.

57) Insiden Terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis ( Venous Needle
Dislodgement )
Area pengukuran : Hemodialisis

Insiden Terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis (Venous Needle Dislodgement)
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
0% 0% 0%
0%
JULI AGUST SEPT

Hasil capaian :

72 | P M K P / E M C S
Analisa :

Dari data yang didapatkan selama 3 (tiga) bulan terakhir, tidak ditemukan
adanya insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dialysis (Venous Needle
Dislodgement) di unit hemodialisa.

4. Laporan Supervisi Indikator Mutu


Berikut laporan supervisi yang sudah dilaksanakan oleh Manajemen Mutu
terhadap indikator mutu unit di rumah sakit.

73 | P M K P / E M C S
B. Hasil Pemantauan Kegiatan Keselamatan Pasien
1. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Jumlah Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Bulan Juli-September 2019

Grafik Jenis Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Bulan Juli-September 2019

Grafik Grafik Kategori (Grade) Insiden Keselamatan Pasien (IKP)


Bulan Juli-September 2019

74 | P M K P / E M C S
Tabel diatas menggambarkan pencapaian angka pelaporan insiden
keselamatan pasien dengan analisa tren yang cenderung meningkat, penurunan
pada bulan juli dan agustus namun kenaikan cukup signifikan. Angka pelaporan
masih rendah terjadi karena:

1) Ketakutan staf untuk melapor karena belum diterapkan non blaming


culture, staf takut diberi sanksi jika melaporkan.
2) Pengetahuan petugas masih kurang terhadap jenis insiden, contoh
kejadian yang termasuk jenis insiden dan cara pelaporan.
3) Kesadaran petugas untuk melaporkan insiden masih kurang.
4) Perlu peran atau dukungan lebih oleh atasan dalam mendukung
pelaporan IKP di unit masing-masing.

Pada akhir Juni 2019 telah dilakukan sosialisasi SPO pelaporan IKP kepada
seluruh Kepala Seksi, Kepala Departemen, Wakil Kepala Divisi dan Kepala Divisi.
Namun, ditemukan angka pelaporan IKP masih rendah pada Juli dan Agustus
2019. Maka dari itu, untuk meningkatkan pengetahuan petugas rumah sakit
terkait jenis insiden dan cara pelaporan IKP, pada Bulan September 2019 telah
dilakukan supervisi dan refreshment pelaporan IKP pada beberapa unit yang
langsung berhubungan dengan pasien. Monitoring dan sosialisasi langsung ke
lapangan ini berfungsi untuk memastikan bahwa informasi terkait pelaporan IKP
telah sampai pada petugas di lapangan dan telah diaplikasikan.

Supervisi dengan metode wawancara pada petugas yang ada di unit


dengan instrument formulir supervisi mengenai pelaksanaan pelaporan insiden
keselamatan pasien. Setelah mengetahui bagaimana pemahaman petugas dalam
jenis insiden, contoh insiden dan cara pelaporan IKP kemudian dilakukan
refreshment terkait hal tersebut guna meningkatkan pemahaman dan kesadaran
petugas. Tahap terakhir adalah pemberian studi kasus untuk mengetahui apakah
setelah dilakukan refreshment dapat meningkatkan pemahaman petugas pada saat
itu. Berikut hasil pelaksanaan supervisi dan refreshment:

75 | P M K P / E M C S
Tabel Hasil Supervisi dan Refreshment Pelaporan IKP September 2019

Kesimpulan dari tabel diatas adalah 70% dari seluruh unit tersebut telah
mengetahui bentuk formulir IKP dan telah menyediakan di unit masing-masing,
seluruh unit telah mengetahui rekap laporan IKP pada file share unit masing-
masing yang berfungsi sebagai rekap data IKP antara unit dan Komite PMKP
untuk mencegah penggandaan formulir IKP yang telah dilaporkan. Seluruh
petugas pada unit yang diwawancara tidak hafal bahkan mengetahui jenis-jenis
insiden dan kategori insiden keselamatan pasien. Setelah diberikan refreshment
para petugas dapat menjawab dengan baik 2 studi kasus yang diberikan. Catatan
lain yang ditemukan adalah SPO Pelaporan IKP belum di sosialisasikan oleh
atasan, akibat tidak mengetahui jenis insiden petugas tidak melaporkan kejadian
KNC yang sebenarnya merupakan kejadian yang harus dilaporkan, petugas telah
mendapat materi pada saat training awal masuk namun lupa sehingga perlu re-
sosialisasi.

Pada pelaksanaan supervisi dan refreshment tersebut, tidak hanya


meningkatkan pemahaman petugas namun juga dapat menggali IKP yang pernah
terjadi atau sedang terjadi pada unit tersebut. Kegiatan ini perlu dilakukan kembali
kepada unit pelayanan lainnya dengan tujuan tersebut.

76 | P M K P / E M C S
b. Tipe Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Bulan Juli-September 2019

Insiden yang terjadi pada bulan Juli-September 2019:

Tabel Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Bulan Juli-September 2019

77 | P M K P / E M C S
c. Kepatuhan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Bulan Juli-September
2019

Grafik Kepatuhan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ≤2x24 Jam (%)


Bulan Juli-September 2019

Grafik diatas menunjukkan angka kepatuhan pelaporan IKP periode


Juli-September 2019 dengan analisa tren yang cenderung meningkat, namun
masih pada angka 43%.

78 | P M K P / E M C S
d. Patient Safety Index
Berikut merupakan diagram patient safety index yang merupakan pie chart tipe
insiden yang terjadi pada bulan Juli-September 2019. Insiden tertinggi yaitu
dengan nilai 25% merupakan insiden jatuh dan medikasi.

Patient Safety Index

6% 6% 6% 25%

13%

13%
6% 25%

Jatuh Administrasi (Identifikasi Pasien)


Medikasi Ketepatan Identifikasi Pasien
Alat medis (Kegagalan) Nutrisi (Pemberian diet)
Proses (General care) Dokumentasi (Label identitas pasien dan tracer)

Diagram Patient Safety Index

79 | P M K P / E M C S
C. Hasil Pemantauan Kegiatan Manajemen Risiko

80 | P M K P / E M C S
81 | P M K P / E M C S
BAB III

KESIMPULAN

Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ,


perlunya dilakukan program dalam mendukung tercapainya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Pada periode Juli - September 2019, dalam rangka peningkatan
mutu dilakukan pengukuran indikator mutu yaitu indikator mutu prioritas rumah sakit,
indikator mutu nasional (Kemenkes), dan indikator mutu unit. Dari total 11 Indikator
Mutu Prioritas yang diukur, semuanya telah dilaporkan dan telah mencapai target
hingga di bulan ketiga. Dari 12 Indikator Mutu Kemenkes, semua telah dilaporkan
kecuali kepatuhan penggunaan clinical pathway, respon time penanganan komplain,
kepuasan pasien dan keluarga (Juli - Agustus 2019). Dari 58 indikator mutu, 5
indikator mutu belum dilaporkan yaitu pasien cito dilakukan 90 menit setelah pasien/
keluarga mendapat penjelasan dan sudah menandatangani surat persetujuan tindakan,
kejadian hematome selama dan setelah tindakan tindakan cathlab, kejadian hematome
setelah 1x24 jam post tindakan cathlab, respon time penanganan kerusakan hardware
dan jaringan, dan lead time obat dan bhp.
Program keselamatan pasien yang dilakukan pada bulan Juli-September 2019
adalah pelaporan insiden keselamatan pasien. Jumlah laporan insiden keselamatan
pasien yang diterima oleh Komite PMKP yaitu 16 laporan yang terdiri dari 2 Kejadian
Potensi Cidera (KPC), 3 Kejadian Nyaris Cidera (KNC), dan 7 Kejadian Tidak Cidera
(KTC), dan 4 Kejadia Tidak Diharapkan (KTD). Dari seluruh laporan IKP, angka tertinggi
tipe insiden merupakan kejadian jatuh dan medikasi. Angka kepatuhan pelaporan
masih rendah. Perlu dilakukan peningkatan pemahaman dan kesadaran petugas dalam
melakukan pelaporan IKP.
Program manajemen risiko yang dilakukan pada bulan Juli-September 2019
adalah pemantauan risiko sesuai dan monitoring proses berisiko. Laporan risiko
triwulan terbanyak adalah dalam kategori Patient-Related Risk, yaitu risiko
yangberhubungan atau terjadi pada pasien. Hasil pncegahan terjadinya risiko adalah
risiko bisa dicegah jika unit menjalankan SPO dengan sungguh-sungguh. Risiko alat-
alat kesehatan rusak karena kurang perawatan, manajemen risiko bekerjasama dengan

82 | P M K P / E M C S
teknik. Sehingga laporan berikutnya alat-alat kesehatan maksimal digunakan untuk
pasien-pasien.

83 | P M K P / E M C S
BAB V

PENUTUP

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan semua unit


pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis, maupun pada
unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan evaluasi
secara berkelanjutan.
Laporan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada semester
pertama 2019 ini dapat dijadikan acuan bagi pemimpin dan pengelola rumah sakit
untuk
perbaikan mutu layanan serta menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis
pelayanan di RS .....Sentul. Laporan ini juga dapat menjadi bahan pertimbangan dalam
perencanaan pelaksanaan PMKP kedepannya, baik dalam mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko.

Ditetapkan di :

Pada Tanggal :

Disusun oleh, Ditetapkan oleh,

Ketua Komite PMKP Direktur RS .....Sentul

84 | P M K P / E M C S