LAMPIRAN MODEL BA.

5-
KWK PERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KUTAI TIMUR TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ................................................................................
b. NIK : ................................................................................
c. Alamat : ................................................................................
................................................................................
d. TTL/Umur : ....................................................... / ………….tahun
e. Jenis Kelamin : ................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah

mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan
Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kutai Timur
Tahun 2020, atas nama :

1. Bakal Calon Bupati :

H. Sayyid Abdal Nanang Al Hasani
2. Bakal Calon Wakil Bupati :
Dr. Ir. Rusmiyati, MP
dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada
Surat Pernyataan ini.

…………., . ….….......... 2020

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………….………)
Keterangan:
*) Pilih salah satu.