SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien :
Nama :
NIP :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ………………….(………………………) hari terhitung
mulai tanggal …………………………S.d tanggal ………………………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya

Semelako,…………………
Pemeriksa

(……………………………)