Banyumas, 22 Juli 2021

Perihal : Lamaran CPNS Tahun 2021 Kepada

Yth. BUPATI CIAMIS
di
CIAMIS

Disampaikan dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Lukman maarif
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 16 oktober 1986
Pendidikan : S-1 Ilmu Keolahragaan
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Email : lukmanm292@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 088227617880
Alamat : Karangtalun Lor Rt 03/02 Kec. Purwojati Kab. Banyumas
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis sebagai
Analis Keolahragaan
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. KTP;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4X6;
5. Surat Pernyataan;
Demikian lamaran ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,

Lukman Maarif
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Lukman Maarif
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 16 Oktober 1986
Agama : Islam
Alamat : Karangtalun lor RT 03/02 Kec. Purwojati Kab. Banyumas
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : S-1 Ilmu Keolahragaan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
8. Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling
singkat 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Pegawai
Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Ciamis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
Pemerintah Kabupaten Ciamis, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Banyumas, 22 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,

Lukman Maarif