PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH SSATUAN PENDIDIKAN FORMAL

SD NEGERI KARANG MELOK 2 KECAMATAN TAMANAN
Alamat: Jln. Mengen No.346 Karangmelok Tamanan
PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN BONDOWOSO
BONDOWOSO
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
SERAH TERIMA UANG TUNAI PENERIMA BSM/PIP

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : BONIRAN TENTREM, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah :
Alamat : Jl. Mengen No. 346 Desa Karang Melok Kec. Tamanan
Kab/Kota : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan & bertanggung jawab :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk memberikan :
a. Buku Tabungan (KIP) *)
b. Kartu Indonesia Pintar *)
c. Personal Identification Number ( PIN ) *)
d. Uang Tunai *)
secara kolektif/sendiri kepada siswa-siswa yang berhak di sekolah saya.
2. Bertanggung jawab memberikan beberapa hal sesuai pilihan tersebut di atas kepada siswa penerima
dana BSM/PIP 2019/2020/2021 yang berhak dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah
serah terima dari BRI dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan serah terima uang tunai ke BRI dalam waktu paling lambat 10
(sepuluh) hari kerja setelah serah terima dari BRI dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan serah
terima beberapa hal sesuai pilihan tersebut di atas untuk penerima BSM/PIP 2019/2020/2021
secara kolektif/sendiri ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

Bondowoso, 28 Mei 2021

Kepala UPTD SPF SD Negeri Karangmelok 2

Meterai 10.000

BONIRAN TENTREM, S.Pd

NIP : 19680910 199403 1 010
*) coret yang tidak perlu