SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

NIK : 3275016909780020
Nama : ANITAMETTA SAKUNDIYANA
Tempat/Tgl Lahir : YOGYAKARTA,29-09-1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol. Darah :B
Alamat : DESA MARGOREJO
RT/RW : 003/004
Kel/Desa : MARGOREJO
Kecamatan : MARGOREJO
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Kewarganegaraan : WNI
Berlaku Hingga : SEUMUR HIDUP
Dengan ini saya menerangkan bahwa saya benar benar BERDOMISILI di NGADIWINATAN
NG1/1107 RT 55 RW 11.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya, Saya mengucapkan Terima Kasih.
Ngadiwinatan,29 juni 2021
Mengetahui Hormat Saya,
KETUA RW 11 KETUA RT 55

................................... ..................................... Anitametta Sakundiyana

Yang membuat Pernyataan