TUGAS ESSAY

BLOK REPRODUKSI II

GANGGUAN PADA KEHAMILAN TRIMESTER AWAL

DISUSUN OLEH:

Nama : Yuni Asmilawati

NIM : 019.06.0094
Kelas :B

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

MATARAM

2020/2021

1|Page
LATAR BELAKANG
Gangguan yang sering terjadi pada masa kehamilan adalah terjadinya perdarahan.
Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan, perdarahan pada kehamilan sendiri
berarti perdarahan melalui vagina yang terjadi pada masa kehamilan, bukan perdarahan dari
organ atau sistem lainnya. Pengelompokkan perdarahan pada kehamilan secara praktis dibagi
menjadi tiga: Perdarahan pada masa kehamilan trimester awal, perdarahan pada masa
trimester akhir (anterpartum hemoragik) dan perdarahan setelah melahirkan (postpartum
hemoragik). Terjadinya perdarahan pada masa kehamilan trimester awal memberikan suatu
kemungkinan diagnosis yang bermacam-macam, seperti abortus, kehamilan ektopik dan mola
hidatidosa. Sedangkan terjadinya perdarahan pada masa kehamilan trimester akhir
kemungkinan diagnosisnya, bisa plasenta previa, solutio plasenta atau vasa previa. Namun
yang akan dibahas lebih lanjut mengenai perjalanan penyakitnya pada essay ini yakni
plasenta previa, solutio plasenta dan mola hidatidosa.
1. PLASENTA PREVIA
- Definisi
Plasenta previa adalah plasenta menutupi atau terletak proksimal dari ostium
servikalis interna atau plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi seluruh atau
sebagian ostium uteri internum. Plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen
bawah uterus sehingga dapat menutupi seluruh atau sebagian jalan lahir.
- Epidemiologi
Iyasu (1993), dalam suatu analisis terhadap National Hospital Discharge Survey
dari tahun 1979-1987, menemukan bahwa plasenta previa menjadi penyulit pada 0,50%
(1 dari 200) persalinan. Di Prentice Women’s Hospital, Frederiksen (1999) melaporkan
bahwa 0,55% (1 dari 180) pada hampir 93.500 kelahiran mengalami penyulit plasenta
previa. Crane dkk, (1999) mendapatkan insidensi 0,33% (1 dari 300) pada hampir 93.000
persalinan di Provinsi Nova Scotia. Serta di Parkland Hospital, insidensinya adalah
0,26% (1 dari 390) pada lebih dari 169.000 persalinan selama 12 tahun. (Cunningham,
2006)
- Etiologi
Penyebab pasti dari plasenta previa belum diketahui sampai saat ini. Tetapi
berkurangnya vaskularisasi pada segmen bawah rahim karena bekas luka operasi uterus,
kehamilan molar, atau tumor yang menyebabkan implantasi plasenta jadi lebih rendah
merupakan sebuah teori tentang penyebab plasenta previa. Penyebab blastokista
berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui dengan pasti. Dalam teori

2|Page
 mengemukakan bahwa salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak
memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.
Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum
jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya: 1)
Endometrium yang inferior, 2) Chorion leave yang persisten, 3) Korpus luteum yang bereaksi
lambat. Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang
pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan
bahwa faktor terpenting ialah Vili Khorialis persisten pada desidua kapsularis.
- Patofisiologi
Perdarahan anterpatum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi
pada trimester ketiga kehamilan. Karena pada saat itu segmen bawah uterus lebih banyak
mengalami perubahan berkaitan dengan makin tuanya kehamilan. Kemungkinan
perdarahan anterpatum akibat plasenta previa dapat sejak kehamilan berusia 20 minggu.
Pada usia kehamilan ini segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai menipis.
Penyebab plasenta melekat pada segmen bawah rahim belum diketahui secara
pasti. Ada teori menyebutkan bahwa vaskularisasi desidua yang tidak memadai yang
mungkin diakibatkan oleh proses radang atau atrofi dapat menyebabkan plasenta
berimplantasi pada segmen bawah rahim. Plasenta yang terlalu besar dapat tumbuh
melebar ke segmen bawah rahim dan menutupi ostium uteri internum misalnya pada
kehamilan ganda, eritroblastosis dan ibu yang merokok. Pada saat segmen bawah rahim
terbentuk sekitar trisemester III atau lebih awal tapak plasenta akan mengalami pelepasan
dan menyebabkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim akan
mengalami laserasi. Selain itu, laserasi plasenta juga disebabkan oleh serviks yang
mendatar dan membuka. Hal ini menyebabkan perdarahan pada tempat laserasi.
Perdarahan akan dipermudah dan diperbanyak oleh segmen bawah rahim dan serviks
yang tidak bisa berkontraksi secara adekuat.

3|Page
 Ada 4 derajat abnormalitas plasenta previa yang didasarkan atas terabanya jaringan
plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu yaitu:
a. Plasenta previa totalis, apabila seluruh pembukaan (ostium internus servisis) tertutup
oleh jaringan plasenta.
b. Plasenta previa parsialis, apabila sebagian pembukaan (ostium internus servisis)
tertutup oleh jaringan plasenta.
c. Plasenta previa marginalis, apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan (ostium internus servisis).
d. Plasenta letak rendah, apabila plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah
uterus belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir atau plasenta berada 3-4 cm diatas
pinggir permukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

4|Page
- Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
a. Pemeriksaan Fisik
 Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, usia gestasi > 22 minggu.
 Pemeriksaan luar bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas
panggul.
 HIS biasanya tidak ada
 Rasa tidak tegang saat palpasi.
 DJJ terdengar, teraba jaringan plasenta dalam vagina
 Pemeriksaan inspekulo: Perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum.
b. Pemeriksaan Penunjang
o Transabdominal ultrasonography : Suatu metode yang sederhana, akurat, dan aman
untuk memvisualisasikan plasenta, teknik ini memiliki keakuratan 90-95%.

 Transvaginal ultrasonography
Studi terbaru menunjukkan bahwa metode transvaginal ultrasonography
lebih akurat dan aman dibanding metode transabdominal ultrasonography.
Suaru penelitian studi, 26% pasien telah yang didiagnosa dengan plasenta
previa oleh metode transabdominal ultrasonography dinyatakan salah setelah
dicek ulang dengan transvaginal ultrasonography.
 Transperineal ultrasonography
Transperineal ultrasonography merupakan metode alternatif. Terutama pada
kasus-kasus kontraindikasi pemasukkan probe ke dalam kanal vagina. Tetapi
pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengetahui efikasi dan
efisiensinya.

5|Page
- Tatalaksana Farmakologi dan Non Farmakologi

Prinsip dasar yang harus segera dilakukan pada semua kasus perdarahan
antepartum adalah menilai kondisi ibu dan janin, dan melakukan resusitasi secara tepat
apabila diperlukan. Apabila terdapat fetal distress dan bayi sudah cukup matur untuk
dilahirkan, maka perlu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan dan memberikan
Imunoglobulin anti D pada semua ibu dengan rhesus negatif.
Penanganan ibu dengan plasenta previa simtomatik meliputi : setelah terdiagnosis
maka ibu disarankan untuk rawat inap di rumah sakit, menyediakan darah transfusi
apabila dibutuhkan segera, fasilitas yang mendukung untuk tindakan bedah sesar darurat,
rencana persalinan pada minggu ke-38 kehamilan namun apabila terdapat indikasi
sebelum waktu yang telah ditentukan maka dapat dilakukan bedah sesar saat itu juga.
2. SOLUTIO PLASENTA
- Definisi
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari posisinya yang normal pada
uterus, setelah umur kehamilan lebih dari 20 minggu sampai sebelum janin dilahirkan.
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari
tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya
yakni sebelum anak lahir.
- Epidemiologi
Insidensi solutio plasenta bervariasi, antara 0,2-2,4% dari seluruh kehamilan.
Literatur lain menyebutkan insidensinya 1dalam 77-89 persalinan, dan bentuk solutio
plasenta berat 1dalam 500-750 persalinan (Pernol,1999). Seiring dengan penurunan
frekuensi ibu dengan paritas tinggi, terjadi pula penurunan kasus solutio plasenta menjadi
1 dalam 750 persalinan. Menurut hasil penelitian yang dilakukan Deering didapatkan
0,12% dari semua kejadian solutio plasenta di Amerika Serikat menjadi sebab kematian
bayi.

6|Page
- Etiologi
Hingga saat ini penyebab utama dari solusio plasenta tidak diketahui. Tetapi
terdapat beberapa keadaan patologik yang lebih sering bersama dengan atau menyertai
solusio plasenta dan dianggap sebagai faktor risiko. Usia ibu dan paritas yang tinggi
berisiko lebih tinggi.Perbedaan suku kelihatan berpengaruh pada risiko.

- Patofisiologi
Sesungguhnya solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang
bermula dari suatu keadaan yang mampu memisahkan vili-vili korialis plasenta dari
tempat implantasinya pada desidua basalis sehingga terjadi perdarahan. Oleh karena itu
patofisiologinya bergantung pada etiologi. Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena
robeknya pembuluh darah di desidua.

Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel (apoptosis) yang
disebabkan oleh iskemia dan hipoksia. Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan
pembentukan trombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vaskular vili dapat
berujung kepada iskemia dan hipoksia setempat yang menyebabkan kematian sejumlah
sel dan mengakibatkan perdarahan sebagai hasil akhir. Perdarahan tersebut menyebabkan
desidua basalis terlepas kecuali selapis tipis yang tetap melekat pada miometrium.
Dengan demikian, pada tingkat permulaan sekali dari proses terdiri atas pembentukan

7|Page
 hematom yang bisa menyebabkan pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan
hematom yang bisa menyebabkan pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan
pada bagian plasenta sekelilingnya yang berdekatan. Pada awalnya mungkin belum ada
gejala kecuali terdapat hematom pada bagian belakang plasenta yang baru lahir. Dalam
beberapa kejadian pembentukan hematom retroplasenta disebabkan oleh putusnya arteria
spiralis dalam desidua. Hematoma retroplasenta mempengaruhi penyampaian nutrisi dan
oksigen dari sirkulasi maternal/plasenta ke sirkulasi janin. Hematoma yang terbentuk
dengan cepat meluas dan melepaskan plasenta lebih luas/banyak sampai ke pinggirnya
sehingga darah yang keluar merembes antara selaput ketuban dan miometrium untuk
selanjutnya keluar melalui serviks ke vagina (reavealed hemorrhage).

- Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Diagnosis solusio plasenta bisa ditegakkan berdasarkan adanya gejala dan tanda
klinis berupa perdarahan (≥20 minggu), nyeri pada uterus, dan adanya kontraksi pada
uterus. Namun adakalanya pasien datang dengan gejala mirip persalinan prematur,
ataupun datang dengan perdarahan tidak banyak dengan perut tegang, tetapi janin telah
meninggal. Diagnosis definitif hanya bisa ditegakkan secara retrospektif yaitu setelah
partus dengan melihat adanya hematoma retroplasenta.
a. Pemeriksaan Fisik
o Tanda vital dapat normal sampai menunjukkan tanda syok.
o Pemeriksaan Obstetri: Nyeri tekan uterus dan tegang, bagian-bagian janin yang sukar
dinilai, denyut jantung janin sulit dinilai/tidak ada, air ketuban kemerahan karena
tercampur darah.
b. Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan laboratorium darah: Hemoglobin, hemotokrit, trombosit, waktu trombin,
waktu pembekuan, waktu tromboplastin, parsial, kadar fibrinogen dan elektrolit
plasma
o USG: Ultrasonografi memiliki sensitivitas 25-50%, merupakan pemeriksaan yang
berguna untuk membedakan dengan plasenta previa, tetapi pada solusio plasenta
pemeriksaan dengan USG tidak memberikan kepastian berhubung kompleksitas

8|Page
 gambaran retroplasenta yang normal mirip dengan gamparan perdarahan retroplasenta
pada solusio plasenta.

- Tatalaksana Farmakologi dan Non Farmakologi

Semua pasien yang tersangka menderita solutio plasenta harus dirawat inap di rumah sakit
yang berfasilitas cukup. Ketika masuk segera dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk
kadar Hb dan golongan darah serta gambaran pembekuan darah dengan memeriksa Bleeding
Time (BT), Clotting Time (CT), Partial Thromboplastin Time (PTT), activated Partial
Thromboplastin Time (aPTT), kadar fibrinogen dan D-dimer. Seandainya diagnosis belum
jelas dan janin masih hidup tanpa tanda-tanda gawat janin, observasi yang ketat dan dengan
fasilitas untuk intervensi segera jika sewaktu-waktu muncul kegawatan.
3. MOLA HIDATIDOSA
- Definisi
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang dengan tidak wajar,
tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan degenerasi
hidropik. Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan karakter seperti buah
anggur (disebut juga hamil anggur) serta uterus yang mengalami distensi.

9|Page
- Epidemiologi
Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika dan Amerika Latin
dibandingkan dengan negara-negara Barat. Di negara-negara Barat dilaporkan 1:2000
kehamilan. Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi sekitar 1:120
kehamilan. Di Amerika Serikat dilaporkan kasus mola hidatidosa sebesar 1 kasus dari
1200 kehamilan. Di Indonesia sendiri didapatkan kejadian mola pada 1 kasus dari 100
kehamilan. Kematian terbanyak oleh karena mola hidatidosa yang berkembang menjadi
ganas (kariokarsinoma).
- Etiologi
Penyebab mola hidatidosa masih tidak jelas, beberapa faktor predisposisi mola
hidatidosa yaitu:
o Faktor ovum (ovum patologik sehingga mati, terlambat dikeluarkan)
o Sosioekonomi rendah
o Paritas tinggi
o Kekurangan protein
o Infeksi virus dan
o Faktor kromosom yang belum jelas.
- Patofisiologi
Patologi dari mola hidatidosa merupakan penyakit korion. Kematian sel ovum
atau gagalnya perkembangan embrio merupakan hal penting untuk terbentuknya mola
hidatidosa komplit/klasik. Sekresi dari sel yang hiperplastik dan zat-zat yang ditransfer
dari darah maternal/ibu terakumulasi di stroma vili yang tanpa pembuluh darah. Hal ini
menyebabkan distensi vili untuk membentuk vesikel kecil. Distensi ini dapat terjadi
akibat edema dan pencairan stroma. Cairan vesikel merupakan cairan interstitial dan
hampir mirip dengan cairan asites atau edema, tapi kaya akan hCG.
Naked eye appearance merupakan massa yang mengisi Rahim yang terbuat dari
beberapa rantai dan kelompok kista dari berbagai ukuran. Tidak dijumpai adanya embrio
atau kantung amnion. Jika terjadi perdarahan, biasanya di ruang desidua.

10 | P a g e
 Mola hidatidosa diklasifikasikan menjadi dua tipe yaitu mola hidatidosa parsial (Partial Mola
Hydatidosa/PMH) dan mola hidatidosa komplit (Complete Mola Hyatidosa/CMH).

- Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

a. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan yang
disebut sebagai mola face.
- Perdarahan pervaginam berulang, dari spotting hingga perdarahan banyak
(disertai pengeluaran gelembung dan jaringan mola)
Palpasi
- Uterus lembek dan membesar tidak sesuai kehamilan
- Adanya fenomena harmonika: Jika darah dan gelembung mola keluar maka
tinggi fundus uteri akan turun lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru.
- Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotement gerak janin.
Auskultasi
- Tidak terdengarnya bungi denyut jantung janin (pada mola hidatidosa parsial
mungkin dapat didengar BJJ).
- Terdengar bising dan bunyi khas.
Pemeriksaan Dalam
- Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat
perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi keadaan
serviks.
b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Yang harus diperhatikan pada hasil laboratorium adalah hormon β-hCG, karena
karakteristik yang terpenting dari penyakit ini adalah kemampuannya dalam

11 | P a g e
 memproduksi hormon β-hCG, sehingga jumlah hormon ini lebih meningkat bila
dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia kehamilan tersebut. Hormon ini dapat
dideteksi di urin maupun dalam serum penderita.
Ultrasonografi
Pada kehamilan mola, bentuk karakteristik yang ada berupa gambaran seperti
“badai salju“ tanpa disertai kantong gestasi atau janin. USG dapat menjadi pemeriksaan
yang spesifik untuk membedakan antara kehamilan normal dengan mola hidatidosa.
Gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti gambaran sarang tawon (honey comb)
atau badai salju (snowstorm).

- Tatalaksana Farmakologi dan Non Farmakologi

1. Perbaikan keadaan umum
Yang termasuk diantaranya misalnya pemberian transfusi darah untuk
memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti
preeklampsia atau tirotoksikosis
2. Pengeluaran jaringan mola, terdapat dua cara yaitu :
Vakum kuretase
Setelah keadaan umum diperbaiki, dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan.
Evakuasi mola dilakukan dengan vakum kuretase, terlepas dari seberapa besar ukuran
uterus. Dilatasi serviks pada preoperasi dengan agen osmosis direkomendasikan jika
serviks dilatasi minimal. Perdarahan yang hebat dapat terjadi selama operasi pada kasus
kehamilan mola dibandingkan kehamilan nonmolar. Sehingga pada mola yang besar,
anestesia yang adekuat, akses intravena yang cukup, dan persiapan transfusi darah
diperlukan. Serviks dilatasi secara mekanik agar dapat memasukkan vakum kuretase
dengan ukuran 10 mm sampai 14 mm. Ketika evakuasi dimulai, oksitosin diberikan
untuk mengurangi perdarahan. Tindakan kuretase cukup dilakukan 1 kali saja, asal
bersih. Kuretase kedua hanya dilakukan bila ada indikasi.

12 | P a g e
 Histerektomi
Histerektomi dengan preservasi ovarium dapat dipertimbangkan pada wanita
yang sudah pernah melahirkan. Alasan dilakukannya histerektomi ialah karena umur
tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan,
batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Pada wanita usia
40 tahun atau lebih, sekitar sepertiganya berkembang menjadi PTG dan histerektomi
dapat menurunkan angka kejadian PTG ini.
3. Untuk menghindari terjadinya degenerasi ganas, perlu diberikan profilaksis dengan
sitostatika (kemoterapi) Methotraxate (MTX) atau Actinomycin D (perlu perawatan
dan pengawasan di RS).
4. Pemeriksaan Tindak Lanjut
Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola
hidatidosa. Untuk tidak mengacaukan pemeriksaan selama periode ini, pasien
dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan menggunakan kondom, diafragma atau
pantang berkala.

Referensi Pendukung
William Obstetri eds. 2014
Tanto, Christ, dkk. 2016. Kapita Selekta Kedokteran, Ed:5 , Jilid Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia.

Prabowo AY, Sari Ratna DP. 2018. Buku Ajar Perdarahan Pada Kehamilan
Trimester I. Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.

13 | P a g e