SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….……

Tempat dan tgl lahir : ………………………………………………………………………………….……

Status keluarga dengan

Jemaah meninggal dunia : ………………………………………………………………………………….……

Alamat (sesuai KTP/SIM) : ………………………………………………………………………………….……

2. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….……

Tempat dan tgl lahir : ………………………………………………………………………………….……

Status keluarga dengan

Jemaah meninggal dunia : ………………………………………………………………………………….……

Alamat (sesuai KTP/SIM) : ………………………………………………………………………………….……

3. Dan seterusnya semua ahli waris (suami, istri, ayah, ibu, anak kandung,
atau saudara kandung )

Dengan ini secara Bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………….……

Tempat dan tgl lahir : ………………………………………………………………………………….……

Status keluarga dengan

Jemaah sakit permanen : ………………………………………………………………………………….……

Alamat (sesuai KTP/SIM) : ………………………………………………………………………………….……

Nama ayah : ………………………………………………………………………………….……

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

untuk menerima pelimpahan nomor porsi Jemaah haji regular meninggal
dunia atas nama …………………………………………… nomor porsi …………………………… dan
menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun ……… H/ ……… M
atau tahun berikutnya.
Penerima kuasan dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan
dan kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten/Kota, tanggal bulan tahun

Penerima kuasa Pemberi kuasa
( nama terang ) 1. Pemberi kuasa 1 tangan diatas
Tanda
materai Rp 6.000,-
Tanda tangan

(nama terang)
2. Pemberi kuasa 2
Tanda tangan diatas
materai Rp 6.000,-

(nama terang)

Informasi : hajijatim.id; e-mail : hajijatim@gmail.com

 3. Dan seterusnya
Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

Tanda tangan & stempel Tanda tangan & stempel

(nama ketua RT) (nama ketua RW)

Lurah / Kepala Desa

Tanda tangan & stempel

(nama lurah/kades)

Informasi : hajijatim.id; e-mail : hajijatim@gmail.com