Anda di halaman 1dari 4

BAB III

PENYAJIAN KASUS

3.1. Identitas Pasien


Nama : Nn. EM
Jenis kelamin : Wanita
Tanggal lahir : 27 Mei 2021
Alamat : Jl. Komyos Soedarso Gg. Formula No 36
Pekerjaan : Siswa
Nomor RM : 146777
Pembiayaan : Umum
Tanggal Periksa : 8 Juli 2021
3.2. Anamnesis
3.2.1 Keluhan Utama
Nyeri menelan sejak 10 hari yang lalu
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli THT RSUD dr. Soedarso diantar orang tua nya dengan keluhan
nyeri menelan sejak 10 hari SMRS. Pasien juga mengeluh terasa ada yang mengganjal ketika
menelan serta napas berbau. Keluhan yang sama dirasakan pada akhir bulan Mei lalu selama 1
minggu namun hilang dan timbul kembali sejak 10 hari yang lalu. Pas ien juga mengeluh
demam hilang timbul yang tidak terlalu tinggi dan batuk berdahak kental berwarna putih.
Dikeranakan keluhan yang tidak berkurang. Pasien dibawa orang tuanya ke tempat praktek
dokter 4 hari SMRS. Keluhan demam sudah menghilang namun keluhan lainnya masih ada.
Pasien tidak mengeluh gejala lain seperti pilek, mudah lelah, pusing dan kelainan pada telinga.
Tidak ada keluhan mengorok saat tidur.
3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menderita keluhan seperti ini sejak 5 tahun lalu namun sudah tidak kambuh sejak
3 tahun yang lalu. Pada 3 tahun lalu dokter menyarankan pasien untuk dilakukan tonsilektomi,
namun tidak dilakukan karena keluarga terkendala biaya. Diabetes mellitus, hipertensi, asma
bronkial, rhinitis alergi, alergi obat-obatan, alergi makanan, dan riwayat operasi disangkal.
3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang serupa pada keluarga disangkal. Diabetes mellitus, hipertensi,
asma bronkial, rhinitis alergi, alergi obat-obatan, dan alergi makanan disangkal.
3.2.5 Riwayat Pengobatan
Pasien telah berobat ke prakter dokter dan diberi obat thiamphenicol, trianta,
dexamethasone, dan paracetamol dari 4 hari SMRS
3.2.6 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bersekolah di pesantren, pasien suka makan makanan pedas, gorengan, dan minum
minuman dingin. Pasien sikat gigi pagi dan malam setiap hari, tidak merokok.
3.3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : 96/64 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 16 x/ menit
Suhu : 36,5 °C
SpO2 : 98% free air
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 140 cm
3.3.1. Status lokalis
Kiri Gambar Kanan
Telinga Auricula DBN DBN
Planummastoidium DBN DBN
Gld. Lymphatica DBN DBN
Can. And. Ext DBN DBN
Membrane Tympani DBN DBN

Hidung Discharge - -
Concha Eutrofi Eutrofi
Septum DBN DBN
Tumor - -
Sinus paranasalis DBN DBN
Orofarin Palatum DBN DBN
Uvula DBN DBN
g
Tonsilo Palatinal T3 hiperemi T2 hiperemi
(+). Kripte (+). (+). Kripte (+).
Detritus (-) Detritus (-)
Tonsilo Lingualis DBN DBN
Dinding belakang DBN DBN

Pemeriksaan tenggorok
Bibir
Mulut
Geligi
Gingiva
Lidah
Uvula
Palatum mole
Faring
Tonsil palatine
Warna
Permukaan
Kripte
Detritus
Peritonsil
Fossa tonsilaris dan arkus faringeus

3.4. Resume medis


Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 10 hari SMRS. Dalam satu tahun
terakhir pasien mengalami sakit 2 kali. Pasien juga mengeluh terasa mengganjal ketika menelan,
napas berbau, demam hilang timbul yang tidak terlalu tinggi dan batuk berdahak kental berwarna
putih. Pasien menderita keluhan seperti ini sejak 5 tahun lalu namun sudah tidak kambuh sejak 3
tahun yang lalu.Pemeriksaan fisik pada tonsil didapatkan T3/T2, hiperemis, permukaan tidak
rata, kripte melebar, debritus (-).
3.5. Usulan pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap dan kultur swab tenggorok
3.6. Diagnosis Banding
Tonsilitis kronsis eksaserbasi akut
Adenotonsilitis kronis
Tumor tonsil
3.7. Diagnosis Kerja
Tonsilitis kronsis eksaserbasi akut
3.8. Tatalaksana
3.8.1. Medikamentosa
- Amoxicilin 3x500 mg
- asam mefenamat 3x500 mg
- Ambroxol 3x30mg
- Obat kumur antiseptik
3.8.2. Non-medikamentosa
- Istirahat cukup
- Makan makanan lunak dan menghindari makan makanan yang mengiritasi
- Menjaga kebersihan mulut
- Tonsilektomi
3.9. Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai