CONTOH SURAT LAMARAN SELEKSI CASN

(DITULIS TANGAN HURUF BALOK)

......................., ...................... 2021

KEPADA YTH :
BAPAK BUPATI BONE
DI
WATAMPONE
YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
FORMASI JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAX, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENGADAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA PEMERINTAH
KABUPATEN BONE TAHUN ANGGARAN
2021.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. PAS PHOTO WARNA TERBARU LATAR BELAKANG MERAH.

2 KARTU TANDA PENDUDUK / SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
3. UAZAH DAN TRANSKRIP NILAI
4. AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU AKREDITASI PROGRAM STUDI SAAT
KELULUSAN.
5. SURAT PERNYATAAN 5 POIN.
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN
SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.
7. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT.
8. SURAT TANDA REGISTRASI (KHUSUS UNTUK TENAGA KESEHATAN)
9. SURAT KETERANGAN DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS
YANG MENERANGKAN DERAJAT KEDISABILITASANNYA (KHUSUS UNTUK
PENYANDANG DISABILITAS).

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERKENAAN BAPAK SAYA UCAPKAN

TERIMA KASIH.
PELAMAR

Material 10.000,- Ttd

.....................
 CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota kepolisian Negara Republik Indonesia:
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.
......................., ...................... 2021

Yang membuat pernyataan,

Material 10.000,-
Ttd
..................................................