Kotaraja, 10 Juli 2021

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Timur
di _
Selong

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EMA IRAWATI

Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Timur, 3 Agustus 1992

Pendidikan / Tahun Lulus : DIII Kebidanan / 2014

Nomor Ijazah : 237/KEB/UMM/03/2014

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Otak Desa, Desa Kotaraja Kec. Sikur Kab.

Lombok Timur

No. Hand Phone/Telepon : 081999190671

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya dapat diangkat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, dalam:
Jabatan : Bidan Terampil
Kualifikasi Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Lenek

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan ijazah (Asli),
2. Scan transkrip nilai (Asli),
3. Scan kartu tanda penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP
Elektronik dari Dinas Dukcapil setempat (Asli),
4. Scan Pas Photo terbaru 400 x 600 px dengan latar warna merah,
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) (Asli),
6. Scan Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah /Puskesmas Pemerintah yang
menerangkan jenis /tingkat disabilitasnya (Asli),
7. Scan Surat Pernyataan 3 Poin yang sudah ditandatangani di atas materai Rp. 10000 (Asli)

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya
terima kasih.

Hormat saya,

EMA IRAWATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EMA IRAWATI
NIK : 5203044308920002
Tempat Tanggal Lahir : Lombok Timur, 3 Agustus 1992
Pendidikan Terakhir / Tahun : DIII Kebidanan / 2014
Formasi Jabatan : Bidan Terampil
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Otak Desa, Desa Kotaraja Kec. Sikur
No. Telpon/HP : 081999190671

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak
sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak
dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS,
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar
lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan dinyatakan GUGUR,
3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi
dan melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan
tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kotaraja, 10 Juli 2021

Yang membuat Pernyataan,

EMA IRAWATI