Kepada Yang Terhormat Bupati

Indramayu
Di –
Indramayu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kusen, S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu 03 februari 1987
Nomor KTP/Identitas : 3212090302870001
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan Terakhir : Sarjana S1 Jurusan Pendidikan Jasmani Kesehatan dan
Rekreasi
Alamat Domisili : Blok Bencirong, Rt 019/ Rw 005, Ds Srengseng Kec Krangkeng
Kab Indramayu
Mengajukan lamaran sebagai calon pelamar seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2021 untuk Jabatan
Penyuluh Olah raga lokasi formasi dinas kepemudaan dan olahraga bidang keolahragaans seksi
pembudayaan olahraga.

Untuk memenuhi persyaratan pendaftaran, terlampir kami sampaikan kelengkapan dokumen yang
diperlukan sesuai yang tercantum dalam Pengumuman Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2021

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang kami kirimkan adalah
benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2021 untuk
membatalkan keikutsertaan saya pada seleksi penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2021.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Indramayu, 16 Juli 2021

Hormat saya,

Materai 10000

(Kusen, S.Pd.)