Anda di halaman 1dari 4

Berangkat dari : Kalianda

Pada Tanggal : 15 Juli 2019


Ke : Puskesmas RI Penengahan

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Lampung Selatan

dr. JIMMY B.HUTAPEA, MARS


NIP. 19601130 198901 1 001
1 Tiba di : Puskesmas RI Penengahan Berangkat dari : Puskesmas RI Penengahan
Pada Tanggal : 15 Juli 2019 Pada Tanggal : 15 Juli 2019
Kepala : Puskesmas RI Penengahan Ke : Kalianda
Kepala : Puskesmas RI Penengahan

SAIFUL ANWAR, SKM SAIFUL ANWAR, SKM


19680314 198903 1 011 19680314 198903 1 011
2 Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke : Kalianda
Kepala :

3 Tiba di Berangkat dari


Pada Tanggal Pada Tanggal
Kepala Ke
Kepala

4 Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Pada Tanggal


Kepala Ke
Kepala

5 Tiba di : Kalianda Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


Perjalanan Dinas tersebut diatas benar dilakukan
Pada Tanggal : 15 Juli 2019 atas perintah dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan Pejabat yang Memberi Perintah
Kabupaten Lampung Selatan
dr. JIMMY B.HUTAPEA, MARS dr. JIMMY B.HUTAPEA, MARS
NIP. 19601130 198901 1 001 NIP. 19601130 198901 1 001
6 Catatan lain - lain
7 Perhatian : berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya (angka 8), lampiran Surat Keputusan
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B-296/HK/1/1974
Daftar :

NO NAMA NIP GOL TUJUAN KE PERINCIAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6

1. Ns.HERGA ARDIANDI, S.Kep 19831029 201101 1 003 III.a Puskesmas Penengahan Gol.III : 1 org x 300.000

YULIA INDAH
2. 19910717 201902 2 006 III.a Puskesmas Penengahan Gol.III : 1 org x 300.000
PERMATASARI, SKM

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan

dr. JIMMY B.HUTAPEA, MARS


NIP. 19601130 198901 1 001
Perincian Biaya Surat Perintah Perjalanan Dinas
Nomor : 440/ /IV.03 / 2019
Tanggal : 15 Juli 2019

JUMLAH ( Rp. ) TANDA TANGAN

7 8

Rp 300,000 1.

Rp 300,000 2.

Rp 600,000

Bendahara Pengeluaran,

RUSMINDARTO
NIP. 19670601 198703 1 004

Anda mungkin juga menyukai