Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI


KANTOR BAHASA
PROVINSI MALUKU UTARA
Jalan Raya Pertamina, Kel. Jambula, Kec. Pulau Ternate, Kota Ternate, Kode Pos 97751
Pos-el: kantor.bahasamalut@kemdikbud.go.id

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama lengkap : Indriani Waery


tempat, tanggal lahir : Desa Baru, 20 Oktober 2004
alamat : Desa Ngalo-Ngalo, Kecamatan Ibu selatan, Kab Halbar
telepon seluler : 0853 4154 9671
pos-el/email : indrianiintan938@gmail.com
asal sekolah : SMK Bina Insani Jailolo

menyatakan bersedia menjadi Peserta Penyuluhan Literasi Generasi Muda Tingkat Siswa
SMA/Sederajat di Provinsi Maluku Utara yang diselenggarakan oleh Kantor Bahasa Provinsi
Maluku Utara.

Jailolo, 15 Juni Juni 2021


Yang membuat pernyataan,

Indriani Waery

Anda mungkin juga menyukai