SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI*)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sulaiman Marna

No. Telp./HP : 085645450788

Alamat : Kwanyar Bangkalan

Selaku Orang Tua / Wali*) dari:

Nama : Muhammad Bintang Ramadhan

NRP/NPM : 33412001096

Jurusan : Kesehatan

Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada anak kami tersebut di
atas untuk dapat mengikuti perkuliahan secara Luring/Offline (Tatap Muka di Kampus). Saya
akan mendukung sepenuhnya dengan ikut melakukan pengawasan selama perkuliahan di
kampus. Dan ikut serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama perkuliahan di
kampus.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 01 July 2021

Orang Tua / Wali*)

SULAIMAN MARNA
…………………………………………………………..