MAJELIS PENDIDIKAN DASAR dan MENENGAH MUHAMMADIYAH

SMK MUHAMMADIYAH 1 NGAWI

KOMPETENSI KEAHLIAN : 1. Teknik Kendaraan Ringan Otomotif
2. Otomatisasi Tatakelola Perkantoran 3. Akuntansi dan Keuangan Lembaga
ALAMAT : JL. K H. AHMAD DAHLAN 26 (0351)747300 NGAWI 63217
E-mail : smkmuh1ngawi@yahoo.co.id

Ngawi,

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Rujukan

Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas Ngawi
Di Tempat

Assalamu 'alaikum Warahmatullahi wabarakatuh

Segala Puji untuk Allah SWT tuhan pencipta dan pemelihara alam raya, Sholawat serta salam
semoga tetap tercurah pada uswah kita nabi Muhammad SAW.
Dalam rangka penatalaksanaan tindak lanjut pencegahan Covid-19, kami memberitahukan
bahwa anak yang tersebut di bawah ini:

Nama : ................................................................

Alamat : ................................................................

Keluhan : ................................................................

Untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terimakasih.

Wassalamu ‘alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Kepala

SMK Muhammadiyah 1 Ngawi

M. IMAM SYAMSUDIN,S.Th.I, S.Pd.I

NBM. 1047 257