LAPORAN KASUS PKK 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

REUMATIK HEART DISEASE (RHD) DI DESA PUPUAN KECAMATAN
TEGALLALANG KABUPATEN GIANYAR PADA TANGGAL 19-21
JANUARI 2021

OLEH :

I PUTU YOGA DANANJAYA

( 18089014066 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

2021
1
 FORMAT PENGKAJIAN

Hari, tanggal : selasa, 19 januari 2021

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny.M
Umur : 46 tahun
Tempat/Tgl lahir : Tabanan, 17 januari 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : SMA
Dx. Medis : RHD
Alamat : Br.calo, pupuan, tegallalang, gianyar
Tanggal MRS :-
Ruangan :-
Gol. Darah :O
Sumber Info. : Keluarga dan pasien

2. Identitas penanggung jawab

Hub. dengan pasien : Suami pasien
Umur : 48 tahun
Nama : Tn.B
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br.calo, pupuan, tegallalang, gianyar…
Telp : 081805661061

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri dada

2
2. Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengatakan tidak ada upaya yang
dilakukan, pasien langsung di bawa ke RS
3. Riwayat penyakit : Pasien mengatakan dada terasa sakit,kepala sakit dan cepat
lelah pada saat beraktivitas

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien tidak memiliki riwayat terdahulu
2. Penyebab : -
3. Riwayat Perawatan : Pasien tidak pernah di rawat di RS
4. Riwayat Operasi : Pasien mengatakan tidak pernah di oprasi
5. Riwayat Pengobatan : Pasien mengatakan tidak pernah berobat
6. Kecelakaan yang pernah dialami : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
7. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi seafood

IV. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL

1. Riwayat Psikologi
a) Tempat tinggal : Pasien mengatakan tempat tinggal bersih
b) Lingkungan rumah : Lingkungan rumah bersih dan nyaman
c) Hubungan antar anggota keluarga : Hubungan pasien dengan
keluarga terjalin baik
d) Pengasuh anak : Tidak memiliki pengasuh anak
2. Riwayat Spiritual
a) Support sistem : Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien
b) Kegiata keagamaan : Pasien selalu sembahyang di hari biasa dan di
hari raya
3. Riwayat Hospitalisasi : Pasien tidak pernah mengalami riwayat rawat inap
dan pasien ingin cepat pulang dari RS

V. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Jelaskan : Pasien memahami tentang penyakitnya yang sekarang

3
2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan : Sebelum sakit : pasien makan biasa mengabiskan 1 piring
makannya
3) Pola eliminasi
Jelaskan : Pasien mengatakan BAB normal dengan tinja lembek warna
kuning, BAK normal dengan warna kuning dan mempunyai bau khas

4) pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi ROM √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.

Jelaskan : Sebelum sakit : pasien masih bisa melalakukan aktivitas sendiri

Saat sakit : Kegiatan atau aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga dan
bantuan alat

Okigenasi:

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dan tidak menggunakan

alat bantu pernapasan normal 0x/menit

5) Pola tidur dan istirahat

Jelaskan : Sebelum sakit : dapat istirahat setiap hari dengan tidur jam
22.00 - 06.00

4
 Saat sakit : tidur pasien terganggu kadang kadang tidur jam 24.00-05.00
Pola kognitif-perseptual
Jelaskan : Lebih banyak istirahat

6) Pola persepsi diri/konsep diri

Jelaskan : Pasien mengatakan mengalami gangguan karena RHD
Pola seksual dan reproduksi
Jelaskan : Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan seksualnya
normal
Saat sakit : Hubungan seksual pasien terganggu
Pola peran-hubungan
Jelaskan : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan saudara –
saudaranya baik tidak ada masalah
Pola manajemen koping stress
Jelaskan : Pasien selalu menceritakan masalahnya kepada keluarga saat
ada masalah apapun sehingga keluarga bisa mengerti keadaan
pasien
Pola keyakinan-nilai
Jelaskan :Sebelum sakit: Pasien melakukan aktivitas keagamaan seperti
biasa
Saat sakit : pasien sembahyang di tempat tidur

PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Selasa , Tanggal : 19, Jam : 09.00

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : Penampilan pasien sesuai dengan
umurnya
c. Ekspresi wajah : Datar
d. Kebersihan secara umum : Pasien terlihat bersih
e. Tanda-Tanda Vital : TD : 90/80mmHg, N: 85x/menit , n rambut merata S:
36°C, RR : 20x/menit

5
2. Head to toe

a. Kulit/integument
Inspeksi : warna kulit sawo matang
Palpasi : Tekstur kulit tipis dan kering
……………………………………………….
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : Kepala simetris, penyebar…rambut merata , warna rambut
hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Kuku

Inspeksi : Kuku pendek dan rapi tidak ada

lesi……………………………….
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Mata
Inspeksi : 2 mata simetris , pupil isokor, skelera mata putih, kunjungtiva
pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secreat dan penciuman baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : Pendengaran normal , tidak ada lesi pada daun telinga dan
telinga bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir pecah pecah , mukosa bibir kering , gusi pink , tidak ada
pendarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Leher
Inspeksi : Tidak adalesi di daerah leher
Palpasi ; Tidak ada nyeri tekan

6
 i. Dada/thoraks
Inspeksi : Postur dan bentuk dada simetris vocal tremitas antara gerak
kanan dan kiri sama
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
j. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Auskultasi : Irama jantung normal , suara jantung normal S1-S2 (normal)

…………
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : redup
k. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris tidak ada edema
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
l. Perinemum dan genitalia
Inspeksi : tampak bersih tidak ada pendarahan
m. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : simetris tidak ada bengkak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori
Jelaskan : pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk bernapas
b. Sistem Kardiovaskular
Jelaskan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah
kardiovaskuler
c. Sistem Gastrointestinal
Jelaskan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah
gastrointestinal
d. Sistem Urinaria
Jelaskan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah urinaria

7
 e. Sistem Reproduksi
Jelaskan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pada alat
reproduksi
f. Sistem Muskuloskeletal
Jelaskan :pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah
muskuloskeletal
g. Sistem Neurologi
Jelaskan : pasien tidak pernah mengalami masalah neurologi

4. Pemeriksaan Diagnostik (meliputi tanggal & hasil pemeriksaan)

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan dilakuka di masyarakat
6. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)
7. Terapi
Pasien sedang tidak melakukan terapi

Gianyar, 19 januari 2021

Yang Mengkaji,

I putu yoga dananjaya

NIM.18089014066

ANALISA DATA

8
Nama :NY M No. RM
Umur : 46 Dx Medis
Ruang rawat : Alamat

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Pasien Asupan energi kurang Intoleransi aktivitas

mengatakan
pada saat
beraktivitas Kelemahan fisik
cepat lelah dan
letih
- Pasien
mengatakan
nyeri di sekitar
dada

DO : Keadaan umum Agen cedera biologis

lemah. Hasil TTV: TD Nyeri akut
: 90/80 mmHg,
N :85x/m, RR 20x/m Nyeri akut
S: 36C

9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan

pasien cepat lelah pada saat beraktivitas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

10
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :Ny.M

Hari, tgl, Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Paraf

NOC NIC
jam Keperawatan
Intoleransi Goal : pasien akan Manajemen energy
Selasa, 19 aktivitas meningkatkan toleransi 1. Tentukan keterbatasan
januari berhubungan terhadap aktivitas selama klien terhadap aktivitas
2021 dengan dalam perawatan Objektif 2. Dorong pasien untuk
kelemahan fisik : klien dapat menggungkapkan
menunjukkan toleransi perasaan tentang
terhadap aktivitas setelah keterbatasan
dilakukan tindakan 3. Motivasi untuk
keperawatan selama 2x24 melakukan periode
jam dengan kriteria hasil : istirahat dan aktivitas
1. Klien dapat 4. Rencanakan periode
menentukan aktivitas aktivitas saat klien
yang sesuei dengan memiliki banyak
peningkatan nadi, tenaga
tekanan darah, dan 5. Bantu klien untuk
frekuensi napas, bangun dari tempat
2. Mempertahankan warna tidur atau duduk
dan dismaping tempat tidur
kehangatan kulit dan atau berjalan
aktivitas 6. Bantu klien untuk
3. Melaporkan mengidentivikasi
peningkatan aktivitas aktivitas yang lebih
harian. disukai
7. Evaluasi program
peningkatan tingkat
aktivitas

11
 Nyeri akut
Manajemen nyeri
Berhubungan Goal : pasien tidak akan
1. Kaji secara
rabu, 20 mengalami nyeri selama
dengan agen kompherensif tentang
dalam perawatan Objektif
januari nyeri, Meliputi lokasi,
cedera biologis : klien akan
karakteristik
2021 terbebas dari nyeri
nyeri,durasi, frekuensi,
setelah dilakukan
intensitas / beratnya
tindakan keperawatan
nyeri, dan faktor
selama 2x 24 jam dengan
presipitasi
kriteria hasil :
2. Berikan informasi
1. Mengontrol nyeri:
tentang nyeri, seperti
Mengenal faktor penyebab
penyebab, berapa lama
nyeri, Tindakan pencegahan,
terjadi, dan tindakan
tindakan pertolongan non
pencegahan
analgetik, menggunakan
3. Ajarkan penggunaan
analgetik dengan tepat,
teknik non-
mengenal tanda-tanda
farmakologi (misalnya:
pencetus nyeri untuk mencari
relaksasi, imajinasi
pertolongan, melaporkan
terbimbing,terapi musik
gejala kepada tenaga
distraksi imajinasi
kesehatan
terbimbing, masase)
2. Menunjukkan tingkat
4. Evaluasi keefektifan
nyeri : melaporkan nyeri, dari tindakan
mengontrol nyeri
frekuensi nyeri, lama
Kolaborasi pemberian
nyeri, ekspresi nyeri.
analgetik

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

12
Inisial Klien : Ny.M

Hari, Diagnosa Implementasi keperawatan Respon paraf

tanggal, jam keperawatan (evaluasi
formatif)

Selasa, 19 Intoleransi 1. Menganjurkan kepada S : Pasien

januari 2021 aktivitas keluarga agar aktivitas mengatakan
(09.00) berhubungan dibatasi (misalnya mempunyai
dengan aktivitas seperti duduk aktivitas padat
kelemahan fisik terlalu lama). O : Pasien
2. Menanyakan pada pasien nampak begitu
aktivitas apa saja yang lemas dan
membuat ia lelah. sedikit pucat
3. Mengatur posisi semifowler.
4. Edukasi pasien tentang
batasan aktivitas pada
pasien jantung.

1. Menganjurkan kepada
Selasa, 19 S : Pasien
keluarga agar aktivitas
januari 2021 mengatakan
dibatasi (misalnya
(16.00) merasa sedikit
aktivitas seperti duduk
membaik
terlalu lama).
setelah
2. Edukasi pasien tentang
istirahat
batasan aktivitas pada
O : dari hasil
pasien jantung.
TTV terlihat
3. Melakukan TTV TD:
kondisi pasien
90/80mmHg, N: 85x/mnt sedikit lemah
0
S: 36 C, RR: 20x/mnt. dengan
tekanan darah

13
 rendah
Rabu 20 Nyeri akut
januari 2021 berhubungan S : Pasien
1. Mengkaji nyeri yang
(10.00) dengan agen mengatakan
telah dirasakan pasien
cedera biologis sering
dengan menggunakan
merasakan
PQRST (P : nyeri dada,
nyeri pada
Q : nyeri seperti tertusuk-
daerah dada
tusuk, R : nyeri dirasakan
O : Pasien
pada daerah dada S :
terlihat lebih
skala nyeri 4 yaitu
rileks setelah
sedang, T : nyeri muncul
dilakukan
pada pagi hari dan malam
teknik
hari.
relaksasi nafas
2. Melatih teknik relaksaksi
dalam
napas dalam.
3. Mengevaluasi respon
pasien dari hasil tindakan
teknik relaksaksi napas
dalam.

Rabu, 20 S : Pasien
1. Mengkaji nyeri yang
januarri 2021 mengatakan
telah dirasakan pasien
(17.00) skala nyeri
dengan menggunakan
disekitar dada
PQRST (P : nyeri dada,
nya berkurang
Q : nyeri seperti tertusuk-
O : Raut muka
tusuk, R : nyeri dirasakan
klien lebih baik
pada daerah dada S :
dan sudah
skala nyeri 2 yaitu nyeri
tidak pucat lagi
ringan, T : nyeri muncul
setelah
pada pagi hari dan malam
dilakukan
hari).

14
2. Melatih teknik relaksaksi beberapa kali
napas dalam. relaksasi nafas
3. Mengevaluasi respon dalam
pasien dari hasil tindakan
teknik relaksaksi napas
dalam.

15
 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Ny.M

Evaluasi Sumatif
Hari, tgl, jam Diagnosa keperawatan Paraf
(SOAP)
Kamis, 21 januari Intoleransi aktivitas S : - pasien mengatakan
2021. berhubungan dengan kondisi fisiknya
jam (11.00) kelemahan fisik membaik dari
sebelumnya
- Pasien mengatakan
sudah lebih fit dari
sebelumnya setelah
mengeluh kondisi
lemah
O : - raut muka klien
tampak lebih cerah
dari sebelumnya
- Tekanan darah
kembali normal ke
120/40
A : intervensi terpenuhi

P : pertahankan intervensi

Kamis, 21 januari Nyeri akut berhubungan S : - Pasien mengatakan

2021. dengan agen cedera nyeri disekitar
jam (11.45) biologis dadanya perlahan
mulai berkurang
- Pasien mengatakan
skala nyerinya

16
 berkurang dari 8 –
4

O : klien nampak baik dan

murah senyum, berbeda
dengan sebelumnya
yang terlihat pucat dan
sedikit lesu.

A : Intervensi terpenuhi

P : Pertahankan Intervensi

17
DOKUMENTASI

18