PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

PENILAIAN PENGKAJIAN TERFOKUS

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NO ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI TOTA

L
1 Menjelaskan tujuan tindakan 6
2 Menjelaskan langkah prosedur 6
3 Menyiapkan klien/ klg sesuai dengan tindakan 4
4 Menanyakan keluhan utama 10
5 Melakukan pengkajian PQRST sesuai keluhan utama 20
6 Menanyakan keluhan tambahan 4
7 Melakukan pemeriksaan fisik terfokus sesuai keluhan utama 10
8 Menanyakan riwayat kesehatan dan perawatan saat ini 10
9 Menanyakan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah 6
yang dirasakan
10 Melakukan pengkajian lingkungan yang terkait 4
11 Mengidentifikasi masalah bersama klien 6
12 Menyimpulkan hasil pengkajian 10
13 Kontrak untuk intervensi selanjutnya 4
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
 FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)
STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

Nama Mahasiswa :
NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 2
c. Menyampaikan tujuan interaksi 2
d. Menjelaskan prosedur 2
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 2
B FASE KERJA
Berdiri dengan postur normal 5
Berdiri dengan postur normal, menutup mata 5
Berdiri dengan kaki rapat 5
Berdiri dengan satu kaki 5
Berdiri, fleksi dan berdiri keposisi netral 5
Berdiri, lateral dan fleksi 5
Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang
lain 5
Berjalan sepanjang garis lurus 5
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 5
Berjalan menyamping 5
Berjalan mundur 5
Berjalan mengikuti lingkaran 5
Berjalan pada tumit 5
Berjalan dengan ujung kaki 5
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 4
2. Merapihkan alat 1
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 2
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 4
5. Suara jelas 3
JUMLAH 100

Interpretasi hasil pengkajian :

4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap Observer
3 :mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 :mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 :tidak mampu melakukan aktifitas
( )
Nilai :
42 – 54 :mampu melakukan aktifitas
28 – 41 :mampu melakukan sedikit bantuan
14 – 27 :mampu melakukan bantuan maksimal
: tidak mampu melakukan
 FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL
DENGAN METODE MMSE (Mini Mental Status Exam)
STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

Nama Mahasiswa :
NIM :

Nilai Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
Maks Klien YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 1
c. Menyampaikan tujuan interaksi 2
d. Menjelaskan prosedur 3
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 2

B FASE KERJA
1. Orientasi :
a. Menanyakan tahun…..., 1 3
b. Menanyakan musim…..., 1 3
c. Menanyakan bulan…..., 1 3
d. Menanyakan hari…….., 1 3
e. Menanyakan tanggal…….., 1 3
f. Menanyakan dimana sekarang kita berada :
1) di negara………., 1 3
2) di propinsi……….., 1 3
3) di kabupaten……….., 1 3
4) di kecamatan………., 1 3
5) di desa………………… 1 3
2. Registrasi :
a. Menyebutkan nama 3 objek (misal : baju, 3
piring, sapu) dan memberikan kesempatan
mengingat selama 1 detik untuk 1 objek
b. Meminta klien untuk menyebutkan kembali 3 3
ketiga objek tadi (baju, piring, sapu)
3. Perhatian dan Kalkulasi :
a. Meminta klien untuk menyebutkan angka 100 2
b. meminta klien untuk menguranginya 7 sampai 5 3
5 kali tingkat (klien mampu menyebutkan
angka 93, 86, 79, 72, 65)
4. Mengingat :
a. Meminta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 2
kembali ketiga objek tadi (baju, piring, sapu)
5. Bahasa :
a. Menunjukan satu benda dan menanyakan 1 3
pada klien nama benda tersebut
b. Menunjukan satu benda lain lagi dan 1 3
menanyakan pada klien nama benda tersebut
c. Meminta klien untuk mengulang kata berikut 1 5
"tak ada", "jika", "tetapi"
d. Meminta klien untuk mengikuti perintah berikut : 3 5
"ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai"
e. Perintahkan kepada klien "tutup mata anda" 1 5
f. Meminta kepada klien untuk menulis satu 1 3
kalimat
g. Meminta kepada klien untuk menyalin gambar 1 3
 C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 2
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 2
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
5. Suara jelas 3
JUMLAH 30 100

Observer
Interpretasi hasil pengkajian :

24-30 : tidak ada gangguan kognitif ( )

18-23 : Hangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kognitif berat
FORMAT PENILAIAN SKALA DEPRESI GERIATRIK (GDS), Yesevagedkk, 1983
STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

Nama Mahasiswa :
NIM :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 3
c. Menyampaikan tujuan interaksi 4
d. Menjelaskan prosedur 4
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 3
B FASE KERJA
Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya Tida
kehidupannya ? k 2
Apakah bapak /ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya Tida
atau kesenangan akhir-akhi rini ? k 2
Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong di Ya Tida
dalam hidup ini? k 2
Apakahbapak/ibu sering merasa bosan ? Ya Tida
k 2
Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang Ya Tida
baik di masa depan ? k 2
Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang Ya Tida
mengganggu terus menerus ? k 2
Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap Ya Tida
saat ? k 2
Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya Tida
terjadi pada anda ? k 2
Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu Ya Tida
? k 2
Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuata Ya Tida
pa-apa ? k 2
Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ? Ya Tida
k 2
Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari Ya Tida
pada keluar dan mengerjakan sesuatu ? k 2
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa Ya Tida
depan ? k 2
Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa ? Ya Tida
k 2
Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu Ya Tida
sekarang ini menyenangkan ? k 2
Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ? Ya Tida
k 2
Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhiri Ya Tida
ni ? k 2
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatirt entang masal Ya Tida
alu ? k 2
Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan ? Ya Tida
k 2
 Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan Ya Tida
yang baru ? k 2
Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? Ya Tida
k 2
Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada Ya Tida
harapan ? k 2

Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik Ya Tida

keadaannya dari pada bapak/ibu ? k 2
Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang Ya Tida
sepele ? k 2
Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? Ya Tida
k 2
Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi ? Ya Tida
k 2
Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur di Ya Tida
pagihari ? k 2
Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan Ya Tida
sosial ? k 2
Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu Ya Tida
keputusan ? k 2
Apakah pikiran bapak/ibu masih tetep mudah dalam Ya Tida
memikirkan sesuatu seperti dulu ? k 2
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 3
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 5
5. Suara jelas 3
JUMLAH 100

Interpretasi hasil pengkajian : Penilai,

SKOR :
Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
(setiap jawaban yang bercetak tebal mempunyai nila (……………………………)
0-10 : not Depressed
11-20 : mild Depressed
21-30 : severe Depressed