KOP SURAT REKANAN/PERUSAHAAN

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : ……………………………………………………………
Perihal : Permohonan Menjadi Rekanan

Kepada Yth.
Manager Pengadaan Jasa
PT Petrokimia Gresik
Jl. Jenderal Ahmad Yani
Gresik – 61119

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
Jabatan/Pimpinan : .....................................................................................................
Nama Perusahaan : .....................................................................................................
NPWP Perusahaan : ......................................................................................................
Status Kantor : Pusat Cabang
Alamat Perusahaan : .....................................................................................................
No. Telp. Kantor : .....................................................................................................
Email Perusahaan : .....................................................................................................

Dengan ini, kami mengajukan permohonan sebagai Rekanan PT Petrokimia Gresik. Berikut profil secara
umum perusahaan kami sebagai bahan pertimbangan untuk diterima menjadi rekanan.

Status Perusahaan : Manufaktur Distributor Trader/General Supplier

Agen Kontraktor Lain-lain ........................
Kantor/Toko/Gudang : Perkantoran Rumah

I. Bidang Usaha
A. Penyedia Barang

Bahan Baku (Phospat Rock, Belerang) Mekanikal

Chemical Lab Elektrikal/ Instrument
Chemical Proses Pipe Fitting
Gas Industri Barang Inspeksi
Bahan Kemas Barang Teknologi Informasi
Barang Tambang ................................ Barang Safety & PMK
Barang lainnya......................................
B. Penyedia Jasa

Jasa Konstruksi Jasa Pengantongan

Jasa Fabrikasi Jasa Pemeliharaan Peralatan Pabrik
Jasa Surveyor / Survey Jasa Cleaning..................
Jasa Transportasi/Angkutan Jasa Sewa Menyewa
Jasa Konsultan Alat Berat
Jasa Manajemen & Pelatihan Kendaraan Niaga
Jasa Event Organizer Mesin / Peralatan pabrik
Jasa Alih Daya/Tenaga Kerja Gudang/Gedung
Jasa Lain-lain ............................................ Lain-lain .........................

Lamp. 1/PG-IK-35-0006/Rev. 1 (2018)

II. Peralatan/Fasilitas
A. Workshop / Tambang
- Workshop /Tambang : Milik Sendiri Kerjasama
- Alamat Workshop /Tambang : ..............................................................................................
B. Produksi / pekerjaan yang dihasilkan :
1. .................................................................. 4. ..................................................................
2. .................................................................. 5. ..................................................................
3. .................................................................. 6. ..................................................................
C. Peralatan inti
1. .................................................................. 4. ..................................................................
2. .................................................................. 5. ..................................................................
3. .................................................................. 6. ..................................................................
D. Alat Transportasi
Jenis Kendaraan Jumlah Keterangan
Dump Truck …….. .... Unit Milik Sendiri Kerjasama
Trailer/Tronton ……....... Unit Milik Sendiri Kerjasama
…….. .... Unit Milik Sendiri Kerjasama
III. Sumber Daya Manusia
- Umur ≤ 17 th ……… Orang
> 18 th ……… Orang
IV. Lingkungan & K3
Dampak pencemaran terhadap lingkungaan
Pencemaran Potensial Pencemaran
- Limbah Ya Tidak
- Udara Ya Tidak
- Lain-lain .............................. Ya Tidak
V. Keselematan K3
Penerapan aspek K3 Ya Tidak
Manajemen K3 Ya Tidak
VI. Pengalaman Kerja/Supply
Daftar Pengalaman Kerja/Supply nomor Lamp.5/PG-IK-35-0006/Rev.1(2018) terlampir.
VII. Dokumen Pendukung
- Surat keagenan/distributor/manufaktur (jika ada)
- Foto Kantor/Workshop

Informasi tersebut kami buat dengan sebenarnya dan bersedia dilakukan assessment jika diperlukan.
Demikian surat permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kota, tanggal-bulan-tahun

[Ttd dan cap perusahaan]

Nama
Jabatan

Lamp. 1/PG-IK-35-0006/Rev. 1 (2018)