ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

LUKA BAKAR DAN ASUHAN PERAWATANNYA

A. Definisi

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi seperti api, air
panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu renadah (frost bite).
Luka bakakr adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh
trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau
gigitan hewan.
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan kulit
yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di sebabkan kontak langsung
denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu
sanagt dingin.

B. Etiologi

Penyebab utama antara lain karena pai, air panas, arus listrik, bahan kimia, radiasi, suhu
rendah (frost bite), tersambar petir, ledkan. Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain
gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic Inflamatory Response Sindrom), infeksi, dan
sepsis serta parut hipertropik dan kontraktur.

C. Prognosis

Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dn luasnya permukaan
luka bakar dan penenganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah terbakar,
usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepetaan kesembuhan. Luka
bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, karena
mudah mengalami kontraktur.

D. Kedalaman luka bakar

1. Derajat I (luka bakar superfisial)

Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini ditandai
dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari.

2. Derajat II (luka bakar dermis)

Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel yang tersisa
seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel rambut, sehingga luka akan
sembuh dengan waktu 10-21 hari.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :
Derajat II dermis dandangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari
penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
 Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian dermis. Bila
kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan yang terjadi
lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki kemampuan reproduksi.

3. Derajat III

Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang lebih dalam.
Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus
dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan
tidak ada nyeri.

E. Klasifikasi luka bakar :

1. Luka bakar berat atau kritis bila :

Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %

10% atau terdapat di muka, kaki dan tanganDerajat tiga dengan luas lebih dari
trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau frakturLuka bakar disertai dengan
lisrikLuka bakar karena

2. Sedang bila :

Derajat dua dengan luas 15-25 %

luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.Derajat 3 dengan

3. Ringan bila :

Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %

tiga kurang dari 2%Derajat

F. Luas luka bakar

1. Perhitungan luas bakar antara lain bardasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu :
kepala dan leher = 9%
2X9% (kiri dan kanan)ektrimitas atas =
paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan kanan)
perut, punggung, bokong = 4 X 9%dada,
perinium dan gentalia = 1%

2. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak bayi karena luas permukaan anak jauh lebih besar
dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu digunakan rumus 10 untuk bayi dan
rumus 10-15-20 dari Lund –Brounder untuk anak. Dasr presentasi yang digunakan tersebut di
atas adalah luas telapak tangan dianggap 1%.

G. Komplikasi

1. Hipertropi jaringan parut.

Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :
Kedalaman luka bakar
Sifat kulit
Usia pasien
Lamanya waktu penutupan kulit
kulitPenanduran
Jaringan kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka, dengan warna
berubah menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan teraba keras, setelah 12-18 bulan
jaringan parur akan matur dan warna coklat muda akan teraba lembut / lemas.
2. Kontraktur
Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat
mencegah kontraltur adalah :
yang baik dan benar sejak diniPemberian posisi
segera mungkin pada pasien yang terpasang alat invasive, molisasi dibantu.Ambulasi yang
dilakukan pada 2-3 kali/hari
 Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan menekan
timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan mendukung terjadinya kontrakatur )

H. Pemeriksaan diagnostik
ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volumePemeriksaan serum : hal ini
dilakukan karena
elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan
Na-K pumpPemeriksaan
asidosis metabolisme dan kehilanga proteinAnalisa gas darah biasanya pasien luka bakar
terjadi
Faal hati dan ginjal
mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruanCBC HCT dan RBC,
trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospateElektolit terjadi
total protein menurun, hiponatremiaSerum albumin :
cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan faktor yang mendasariRadiologi : untuk
mengetahui penumpukan
mengetahui adanya aritmiaECG : untuk

I. Penalatalaksanaan

a. prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar ini
meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :
dan berbaringuntuk luka bakar termal (api ) “brhenti, berguling, tutup individu dengan selimut
dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin untuk menurunkan suhu dari
luka (es dingin menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang terkena )
untuk luka kimia (cairan), bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit.baka Untuk luka bakar
kimia (bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air
luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha untuk memisahkan
korban dengan bahayauntuk
b. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn kecurigaan
cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10 l/mnt. Gunakan intubasi
endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas darah arteri menunjukkan
hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen

c. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan volume plasma
secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada delapan jam pertama pasca
luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-tipe cairan yang
digunakan melipuit kristaloid seperti larutan ringer laktat dan atau seperti koloid seperti albumin
atau plasma. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan luas > 25
% atau lien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan
parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita
luka bakar yaitu :
@ cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam
berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian
lakukan penghitungan diuresis.
@ cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada
hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari jumlah
cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama
terutama diberika elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari
kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.

d. prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :

setiap jam dan pemberian krim anti mikroba topikal seperti silver sulfadia
(silvadene)Pemberian
(tandur kulit) khususnya luka bakar dengan ketebalan penuh.Penggunaan berbagai tipe balutan
sintetik atau balutan biologic

J. Pengkajian

a. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan
apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang
tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan
dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan
Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka
bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan
b. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat
disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan
paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien
mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.
c. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan
pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan
pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi
perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)

d. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka
bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler,
paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alcohol

e. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,
tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

f. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola
menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan
anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena
klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan.
Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

g. Riwayat psiko social

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan
karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar
juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.
Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

h. Pemeriksaan fisik
1) keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai
menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat

2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak
adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

3) Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar,
adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia
akibat luka bakar
Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.
Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang
Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk
mengataasi kekurangan cairan

4) Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus
kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi

5) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium
yang mengidentifikasi adanya gastritis.

6) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman
yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan
kateter.

7) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal,
kekuatan oto menurun karen nyeri
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah
ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)

9) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).
Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder)
sebagai berikut :
Bag tubuh 1 th 2 th Dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%
Pengkajian kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan
berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka

Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah pada
kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam
waktu 3-7 hari.

Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan, intersisiel.
Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa disertai jaringan parut bila
tidak terjadi infeksi.

Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan nyeri
berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau
lebih dan terdapat jaringan granulasi

Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka kering, warna merah,
putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini. Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan
skin graft (Barbara L Cristensen. 1991)

K. Diagnosa keperawatan

kehilangancairan melalui rute ab normalDefisit volume cairan b/d luka bakar yang luas,
kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakarResiko tinggi terhadap infeksi b/d
kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odemaNyeri b/d
s/d adanya luka bakar dalamKerusakan integritas kulit
status hipermetabolikPerubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
sindromKerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / kompartemen torakal sekunder
terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan kemungkinan kontraktur sekunder
terhadap luka bakar ketebalanbentuk, penuh
tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitasresiko

L. Implementasi

Dx I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui rute abnormal.
Kriteria Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum dalam batas
normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal.

Intervensi

1. Awasi tanda-tanda vital

R/ memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler

2. Awasi haluaran urine dan berat jenis

R/ secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine

3. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan

R/ mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan

4. Timbang BB tiap hari

R/ penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya

5. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu mencegah
komplikasi.
R/ resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.

6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)

R/ kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit
Dx II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka
bakar
Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi

Intervensi :

1 Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi

R/ tergantung pada tipe dan luasnya luka

2 Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak
dengan klien
R/ mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

3 Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan luka langsung
dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian
R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius
4 Awasi / batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila perlu
R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung

5 Awasi TTV untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah trombosit.
R/ indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi

6 Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase

R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi
Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema

Kriteria Evaluasi :

Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam aktififitasdengan tepat.
Intervensi

1. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)

R/ perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi

2. pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat
R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah menggigil

3. jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen

R/ membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi

4. dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll
R/ memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk meningkatkan rasa
control

5. berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi

R/ menghilangkan rasa nyeri

6. berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi

R/ membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali perhatian

7. berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi

R/ peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.
Dx IV : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam

Kriteria Evaluasi :

- menunjukkan regenerasi jaringan

- mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi

1. Kaji ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka
R/ memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.

2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya infeksi

3. Siapkan / bantu prosedur bedah atau balutan biologis

4. Tinggikan area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin kan dan
immobilisasi area bila diindikasikan
R/ menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft

5. Pertahankan balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi
R/ menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh
Dx V : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan

Intervensi

1. Auskultasi bising usus

2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari

R/ pedoman tepat untuk pemasukan kalori

3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering

R/ membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan

4. Berikan kebersihan oral sebelum makan

R/ meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik

5. Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin

R/ memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong regenerasi
jaringan.

6. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai

R/ meningkatkan masukan dalam tubuh.
Dx VI : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal
sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher

Kriteria Evaluasi :

Frekuensi pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas normal, bunyi nafas
bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Intervensi
1. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis
R/ menentukan intervensi medik selanjutnya

2. Latih nafas dalam dan perubahan posisi sering

R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase secret

3. Awasi / gambarakan seri GDA

R/ mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan

4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada

R/ untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma

5. Anjurkan pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2 jam selama tira
baring
R/ pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis
Dx VII : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan
kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh

Kriteria Evaluasi :

Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan positif tentang diri
Intervensi

1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan
R/ mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping

2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam

R/ untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur

3. Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat
(sesuai dengan kebutuhan)
R/ Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan
flesibilitas sendi dan tonus otot.
Dx VIII : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas
Kriteria Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat
diraba

Intervensi

1. Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas setiap 2
jam
R/ Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan
2. Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan
R/ untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan

3. Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler buruk / penurunan
sensasi
R/ Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal

Datar pustaka :

1. Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC

2. Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media Aesculapis
3. Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC
4. C Long Barbara.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung;YIAPK
5. Engram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal BedahVolume 3.Jakarta:EGC