RM 39
NOMOR RM : - -
ASESMEN GIZI
Diagnosa Penyakit :
Antropometri :
BB : ...........kg
LILA : ......... cm
Biokimia :
Fisik/ klinik :
Keluhan : penurunan BB (+/-), nafsu makan (+/-), mual (+/-), muntah (+/-), nyeri perut (+/-), kesulitan mengunyah (+/-), kesulitan menelan
(+/-), sariawan (+/-), diare (+/-), melena (+/-), konstipasi (+/-), demam (+/-)..............................
Suhu : ...... Tensi : ......
Riwayat Gizi Sekarang
.......................................................................................................................................................................................
Alergi Makanan
Riwayat Gizi Dahulu
.......................................................................................................................................................................................
Frekuensi Makan
Nasi/Pengganti
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayuran
Buah
Riwayat Personal :
......................................................................................................................................................................................
KELOMPOK KESEIMBANGAN ENERGI
NI-1.2 Peningkatan kebutuhan Energi
NI-1.4 Kekurangan intake Energi
NI-1.5 kelebihan intake energi
INTAKE ORAL ATAU NUTRITION SUPPORT
NI-2.1 kekurangan intake makanan dan
minuman oral
NI-2.2 kelebihan intake makanan ke makanan
dan minuman oral
NI-2.3 kekurangan intake nutrisi enteral
NI-2.4 kelebihan intake nutrisi enteral
NI-2.5 intake enteral kurang optimal
NI-2.9 keterbatasan penerimaan makanan
KELOMPOK INTAKE CAIRAN
NI-3.1 kekurangan intake cairan
NI-3.2 kelebihan intake cairan
NI-4.3 kelebihan intake alkohol
KELOMPOK ZAT GIZI
NI-5.1 peningkatan kebutuhan zat gizi tertentu
NI-5.2 malnutrisi protein yang nyata
NI-5.3 kekurangan intake energi protein
(dalam waktu singkat)
NI-5.4 penurunan kebutuhan zat gizi (spesifik)
NI-5.5 ketidakseimbangan zat gizi
NI-5.6.1 kekurangan intake lemak
NI-5.6.2 kelebihan intake lemak
NI-5.6.3 ketidaksesuaian intake lemak dalam
makanan
NI-5.7.1 kekurangan intake protein
NI-5.7.2 kelebihan intake protein
NI-5.7.3 ketidaksesuaian intake asam amino
(spesifik)
NI-5.8.1 kekurangan intake KH
NI-5.8.2 kelebihan intake KH
NI-5.8.3 konsumsi jenis KH tidak tepat
NI-5.8.4 tidak konsisten dalam
mengonsumsi KH
NI-5.8.5 kekurangan intake serat
NI-5.8.6 kelebihan intake serat
NI-5.9.1 kekurangan intake vitamin
NI-5.9.2 kelebihan intake vitamin
NI-5.10.1 kekurangan intake mineral
NI-5.10.2 kelebihan intake mineral
NAMA :
TGL LAHIR : UMUR :
RUANG / KELAS : JK : L / P
TB/ PB : ......... cm IMT : ..................
Status Gizi : ................ menurut.............
Sesak : (+)/ (-) Oedem : (+)/ (-) di ekstremitas/ ascites/ anasarka
:
: ...........................................................................
:
: x/hari Susu : 1/2/3/lebih
: 1/2/3/lebih Camilan : 1/2/3/lebih
: 1/2/3/lebih
: 1/2/3/lebih
: 1/2/3/lebih
: 1/2/3/lebih
DIAGNOSIS/ MASALAH GIZI
KELOMPOK FUNSIONAL
NC-1.1 kesulitan menelan
NC-1.2 kesulitan mengunyah
NC-1.3 kesulitan pemberian ASI (menyusui)
NC-1.4 perubahan fungsi GI
KELOMPOK BIOKIMIA
NC-2.1 gangguan penggunaan zat gizi (perubahan kemampuan
abs, metabolism zat gizi)
NC-2.2 perubahan nilai lab. Terkait zat gizi khusus
NC-2.3 interaksi obat dan makanan
PERUBAHAN BB
NC-3.1 berat badan kurang
NC-3.2 penurunan BB yang tidak diharapkan
NC-3.3 BB berlebihan
NC-3.4 kelebihan BB yang tidak diharapkan
PENGETAHUAN DAN KEPERCAYAAN
NB-1.1 pengetahuan kurang dikaitkan dengan makanan & gizi
NB-1.2 kepercayaan/sikap salah mengenai mak./zat gizi
NB-1.3 belum siap melakukan diet/perubahan pola hidup
NB-1.4 kurangnya kemampuan memonitor diri sendiri
NB-1.5 kekeliruan pola makan
NB-1.6 keterbatasan pemahaman kebutuhan zat gizi
NB-1.7 ketidaksesuaian pemilihan bahan makanan
AKTIFITAS FISIK DAN FUNGSI
NB-2.1 tidak beraktifitas fisik
NB-2.2 kelebihan beraktifitas fisik
NB-2.6 kesulitan dalam pemberian makanan
KEAMANAN PANGAN DAN AKSES
NB-3.1 mengonsumsi makanan berbahaya
NB-3.3 pembatasan terhadap bahaya
NB-3.4 akses suplai makanan terbatas
NO.1.1 Tidak ada diagnosis gizi saat ini
 INTERVENSI GIZI
Tujuan Diet :
1. Memberikan makanan secukupnya untuk memenuhi kebutuhan gizi
2. Memenuhi kebutuhan energi dan protein tinggi untuk mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan
3. Mencapai dan mempertahankan BB normal
4. Membantu menghilangkan retensi garam dan air
5. Mempertahankan keseimbangan elektrolit
6. Menurunkan tekanan darah dan mempertahankan tekanan darah normal
7. Membatasi volume feses
8. Mengistirahatkan saluran cerna
9. Mencegah pendarahan ulang pada saluran cerna
10. Mencegah inspirasi
11. Mengurangi dan mencegah timbulnya penyakit baru pada saat kehamilan atau melahirkan
12. Merangsang peristaltik usus agar defikasi berjalan normal
13. Memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung serta mencegah dan menetralkan
asam lambung yang berlebihan
14. Mencegah dan mengurangi resiko kerusakan jaringan hati lebih lanjut.
15. Mencegah coma hepatikum
16. Membatasi makanan yang menyebabkan kembung dan nyeri abdomen
17. Mengatasi malabsorsi lemak
18. Mencapai dan mempertahankan glukosa darah normal
19. Menurunkan asupan kolesterol makanan
20. Menurukan beban kerja jantung
21. Mengganti kehilangan protein terutama albumin
22. Mencegah penurunan fungsi ginjal dan menurunkan kadar ureum darah
23. Mencegah dan memperlambat terbentuknya kembali batu ginjal
24. Menurunkan kadar asam urat dalam darah dan urin
25. Mencegah atau menghambat penurunan berat badan secara berlebihan
26. ................................................................................................................................
27. ................................................................................................................................

Syarat Diet :
1. Makanan diberikan secara bertahap dari makanan .................. sampai dengan makanan .................
2. Porsi kecil tapi sering
3. Makanan tidak merangsang saluran cerna
4. Energi Rendah/Energi Cukup/Energi Tinggi
5. Rendah Protein/Cukup Protein/ Tinggi Protein
6. Rendah Lemak/Cukup Lemak
7. Vitamin dan Mineral Cukup
8. Rendah Na
9. Rendah KH/ cukup KH
10. Rendah Purin
11. Rendah Serat/Cukup Serat/Tinggi Serat
12. Cukup Cairan/Tinggi cairan
13. Kalium dibatasi/Tinggi kalium
14. ................................................................................................................................
15. ................................................................................................................................

Peskripsi Diet :
Jenis Diet : TKTP/ RG/ RL/ R Purin/ R Protein/ R Serat/ DM/ ....................
Bentuk Makanan : Nasi/ Tim/ BK/ BH/ Cair/ Sonde
Jalur Makanan : Oral/ Enteral/ Parenteral
Kebutuhan Zat Gizi : Energi : ...............kkal Lemak : ............. gr
Protein : ..............gr KH : .............gr Lainnya : ...........

Monitoring/Evaluasi:

Pasirian, .............................. Jam: ..........

Ahli Gizi

(...................................)