SURAT IJIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang Tua : ACIM__________________________________________

Orang tua/ Wali dari Siswa : _______________________________________________

No. Handphone : +62 857-8155-2285_______________________________

Alamat : DSN JATI MEKAR RT007 RW003 DESA TAMBAKSUMUR

KECAMATAN TIRTAJAYA

_______________________________________________

_______________________________________________

Dengan ini memberikan (izin/ tidak mengizinkan*) putra/ putri kami untuk mengikuti kegiatan
Pengabdian Kepada Masyarakat sebagai Tim Vaksinator Pemerintah Kabupaten Karawang.

Demikian surat ini kami buat dengan kesadara dan penuh tanggung jawab.

Karawang,……………26 JULI
2021…………..
Orang tua/ Wali

(__________ACIM____________)