Nama : Alamat : No Telepon : Selaku orangtua dari calon mahasiswa Politeknik Tempo Jakarta atas nama : Nama : No Peserta : Alamat : Asal Sekolah :
Dengan ini menyatakan kesanggupan pembayaran biaya pendidikan selama kuliah di Politeknik Tempo Jakarta. Surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Dengan ini kami mengucapkan terima kasih.