RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

NORFA HUSADA
Jln. Mayor Ali Rasyid No. 17 ABCD Telp : (0762) 21600 – Fax : (0762) 21672 HP. 082248513243
BANGKINANG
Nomor : NH-SP/URJ/SP/IV/2021/___
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penyediaan Vaksin

Kepada :
Yth. Kadinkes Kampar
U/P KASIE Cemerlang dan Imunisasi

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami RSIA Norfa Husada berharap semoga Bapak selalu dalam keadaan sehat
sejahtera, untuk kesinambungan pemberian Imunisasi di RSIA Norfa Husada kami memohon untuk disediakan
vaksin berupa :

No Nama Vaksin Sisa Permintaan

1 Hep B O 35 100

2 Polio Tetes 7 20

3 Polio Inj 1 1

4 DPT Inj 0 20

5 BCG Inj 4 20

6 Campak 13 10

7 Tutup Polio 22 20

Adapun permintaan diatas direncanakan untuk stok selama 1 bulan dan pelaporan hasil Imunisasi akan
diberikan perbulan kepada Dinas Kesehatan Kampar.

Atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Bangkinang, 26 April 2021

an. Direktur RSIA Norfa Husada
Dokter Spesialis Anak

dr. FaradilahHalusia, Sp.A

NIK.NH-SP.19770831.2.2