Kasus 1

Pasien:
 Usia 10 tahun
 BB 12 kg.
Perhitungan:
Rata-rata berat badan anak laki-laki umur 10 tahun[1] yaitu 70.5 pound atau 35.25 kg.
Dosis Insulin Harian Total yang seharusnya diberikan[3]: 0.5 x 12 kg = 6 IU
Insulin Prandial yang seharusnya diberikan[3]: 60% x 6 IU = 7.2 IU
Insulin Basal yang seharusnya diberikan[3]: 40% x 6 IU = 4.8 IU
 Terdiagnosa DM 1 sejak 4 bulan yang lalu
 Menerima terapi:
o Lispro 4 IU 3x1
o Humulin N 6IU 1x1
 Gejala: Sering mual, tidak bersemangat main di luar, mudah lelah, tidak suka makan
namun suka minuman jus atau teh manis (es).
 Riwayat:
o Masuk ke UGD 1 minggu yang lalu akibat mual muntah hingga pingsan.
o GDS 36 mg/dL
o Diagnosa hipoglikemia
o Terapi: Titrasi D5%
o Keluar RS dengan HbA1C 4,2% dan GDS 200 mg/dL.
 Terapi yang dijalani saat ini:
o Lantus (Glargine) 5 IU 1x1

Catatan: Kadar Gula Darah diartikan sebagai normal, rendah, atau tinggi mengacu pada
Tabel Intrepretasi Kadar Gula Darah.
Pertanyaan:
1. Apakah saran terapi non farmakologis dari Apoteker pada orang tua pasien?
 Olahraga rutin dengan mewaspadai kadar gula darah.
 Mengatur pola makan untuk menjaga kadar gula darah
 Selalu berjaga-jaga dengan membawa permen sebagai penanganan bila terjadi
efek samping hipoglikemia.
 Melakukan check kadar gula darah secara berkala.
 Mengunjungi Apoteker atau Dokter yang menangani penyakit pasien bila
kadar gula darah tinggi selama beberapa waktu (tidak hanya dalam 1 kali
pengecheckan) untuk menyesuaikan dosis insulin.
 2. Terapi Lispro dan Humulin sudah tepat?
Diagnosa Subjektif Objektif Assessment Plan
Diabetes o Sering Mual - o Lispro 4 IU 3x1:  Terapi Lispro dan Humulin
Melitus Tipe 1 o Tidak Digunakan untuk menurunkan kadar gula prandial. N memerlukan penyesuaian
(1-16 minggu bersemangat dosis.
Dosis Literature untuk DM tipe 1[2]:
yang lalu) bermain diluar  Dilakukan monitoring
Daily maintenance 0.5-1 IU/kg/hari dalam dosis
o Mudah lelah kadar gula dengan
terbagi
o Tidak suka mewaspadai efek samping
Non-obese biasanya 0.4-0.6 IU/kg/hari
makan namun hipoglikemia.
Obese 0.8-1.2 IU/kg/hari
suka minuman
jus atau teh Perhitungan:
manis (es) Dosis Insulin Prandial yang diperlukan: 7.2 IU/hari
Dosis Lispro sesuai literature: 0.4-0.6 IU/kg/hari x
12 kg = 4.8-7.2 IU/hari
Dosis yang diberikan: 3 x 4 IU = 12 IU/hari
Dosis Insulin Lispro yang diberikan terlalu tinggi.
o Humulin N 6 IU 1x1:
Digunakan untuk menurunkan kadar gula basal.
Dosis untuk DM tipe 1[4]:
Daily maintenance 0.5-1 IU/kg/hari SC dalam
dosis terbagi
Non-obese 0.4-0.6 IU/kg/hari
Obese 0.8-1.2 IU/kg/hari
Perhitungan:
Dosis Insulin Basal yang diperlukan: 4.8 IU/hari
Dosis Humulin N literature: 0.4-0.6 IU/kg/hari x 12
kg = 4.8-7.2 IU/hari
Dosis Humulin N yang diberikan: 6 IU/hari
Dosis Humulin N yang diberikan melebihi dosis
insulin basal yang dibutuhkan namun masih masuk
 dalam rentang dosis Humulin N yang dapat
diberikan menurut literature.

3. Terapi Lantus sudah tepat?

Diabetes Melitus o Mual dan o GDS masuk o Titrasi D5%  Monitor kadar gula darah
Tipe 1 dengan muntah 36 mg/dL o Terapi Rawat Jalan: dalam waktu dekat.
hipoglikemia hingga o GDS keluar o Lantus (Glargine) 5 IU 1x1  Diperlukan insulin untuk
(Masuk UGD-Keluar pingsan 200 mg/dL Digunakan untuk menurunkan kadar gula basal. menurunkan kadar gula
RS) (agak darah prandial bila kadar
Dosis untuk DM tipe 1[6]:
tinggi/pre- gula darah belum mencapai
Daily maintenance 0.5-1 IU/kg/hari SC dalam normal (sesuai pada Tabel
diabetes)
o HbA1C dosis terbagi Interpretasi Kadar Gula
Non-obese 0.4-0.6 IU/kg/hari Darah) pada check
keluar 4,2%
(normal) Obese 0.8-1.2 IU/kg/hari berikutnya. Hal ini dapat
Perhitungan: dilakukan dengan
Dosis Insulin Basal yang diperlukan: 4.8 IU/hari melanjutkan terapi Lispro
Dosis Lantus literature: 0.4-0.6 IU/kg/hari x 12 kg dengan penyesuaian dosis
= 4.8-7.2 IU/hari menjadi 2 IU 3 x sehari.
Dosis Lantus yang diberikan: 5 IU/hari Waspada terhadap efek
Dosis Lantus yang diberikan sudah sesuai antara samping dari penurunan
dosis kebutuhan insulin basal dengan dosis yang dosis insulin seperti
diberikan. gangguan fungsi ginjal dan
hepar. (Sesuai dengan
Tabel Rekomendasi Terapi
Insulin bila Diperlukan
Insulin Prandial).
 Tabel Interpretasi Kadar Gula Darah[7].

Tabel Rekomendasi Terapi Insulin bila Diperlukan Insulin Prandial[7].

Daftar Pustaka
[1]
Disabled World, www.disabled-world.com/artman/publish/height-weight-teens.shtml,
diakses tangal 23 September 2015.
[2]
Medscape, 2015, Insulin Lispro, diakses tanggal 23 September 2015.
[3]
Cheng, A.Y.Y., Zinman, B., Joslin’s Diabetes Mellitus, edisi ke-4, Lipincott Williams and
Wilkins, Philadelphia, 2005.
[4]
Medscape, 2015, Insulin NPH, diakses tanggal 23 September 2015.
[5]
MIMS, 2012, MIMS, Volume 13, PT. Bhuana Indonesia, Jakarta, p.376.
[6]
Medscape, 2015, Insulin Glargine, diakses tanggal 23 September 2015.
[7]
AACE/ACE, 2015, Clinical Practice Guidelines for Developing
A Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan, Volume 21, Endocrine Practice, pp. 9,11, 29.

Kasus DM tipe 2

Seorang pasien laki-laki berusia 49 tahun BB 61 kg terdiagnosa DM tipe 2 sejak 8 tahun yang
lalu.
Laporan terakhir dari RM rawat jalan terlihat:
TD 140/110 mmHg, Cr = 2,4 mg/dL, GDP 348mg/dL, HbA1C = 8,8%.
Pasien mengkonsumsi: Metformin 3x500 mg, Acarbosa 3x1, Humulin 30/70 7 IU (a) sebagai
terapi DM tipe 2.
Pertanyaan:
1. Apakah saran terapi non farmakologi yang harus diberikan oleh Apoteker kepada pasien?
2. Apakah terapi (a) yang diberikan sudah tepat?
3. Apakah terapi hipertensi yang Anda sarankan? (berikan dosis)
Jawab:
1. Terapi non farmakologi:
a. Diet: diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam
hal karbohidrat, protein dan lemak. Tujuan pengobatan diet pada diabetes adalah:
- Mencapai dan kemudian mempertahankan kadar glukosa darah mendekati kadar
normal.
- Mencapai dan mempertahankan lipid mendekati kadar yang optimal.
- Mencegah komplikasi akut dan kronik.
- Meningkatkan kualitas hidup.
Pasien dengan DM tipe 2 lebih membutuhkan pembatasan jumlah kalori untuk
menurunkan berat badan.
b. Berolahraga secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula darah agar tetap
normal dan mengurangi faktor risiko kardivaskular. Aktivitas fisik (olahraga)
setidaknya dilakukan selama 150 menit/minggu. Olahraga yang dilakukan tidak perlu
 olahraga berat tetapi olahraga ringan dan dilakukan secara teratur seperti lari pagi,
bersepeda, berenang, dan lain-lain.
c. Menjaga berat badan
Penderita diabetes mellitus perlu untuk mengetahui indeks masa tubuh (BMI)
dengan cara menhitungnya (Berat badan (Kg)/ Tinggi badan (m) x tinggi badan (m))
sehingga dapat memberikan gambaran apakah pasien tersebut tergolong obesitas atau
tidak. BMI normal adalah 18,5-22,9. Jika pasien tergolong obesitas maka dapat
dihentikan dengan cara melakukan diet makanan dan aktif berolahraga
d. Melakukan perawatan kaki
Pasien diabetes melitus pada umumnya beresiko tinggi mengalami ulkus pada
kaki yang dapat berujung pada amputasi, oleh sebab itu penderita DM disarankan
untuk menjaga kebersihan kaki dan melakukan perawatan kaki rutin (GroupHealth,
Sick-day management
e. Pasien penderita DM harus selalu mengecek gula darah untuk memantau gula darah
agar selalu dibatas normal
(GroupHealth, 2013).
2. Berdasarkan analisis kasus pasien dengan menggunakan SOAP, maka terapi yang
diberikan belum tepat
Goal Therapy
a. Menjaga kadar glukosa dalam kadar normal
b. Mengurangi resiko komplikasi mikrovaskular (retinopati, nefropati, neuropati) dan
makrovaskular.
c. Meminimalisir faktor resiko kardiovaskular (obesitas, hipertensi, rokok,
hiperlipidemia).
d. Meningkatkan kualitas dan kuantitas hidup. Serta memberi edukasi intensif untuk
meningkatkan pemahaman pasien tentang penyakit diabetes mellitus. Pengetahuan
dan pemahaman yang baik dapat mempengaruhi outcome therapy.

Tabel 1.Tujuan terapi untuk Dewasa dengan Diabetes mellitus menurut American Diabetes Mellitus
Target Glikemik
A1C <7.0% (Normal 4-6%)
Preprandial plasma glucose 90-130 mg/dL (5.0-7.2 mmol/L)
(blood glucose equivalent) 80-120 mg/dL (4.2-6.7 mmol/L)
Postprandial plasma glucose <180 mg/dL (<10.0 mmol/L)
(blood glucose equivalent) <160 mg/dL (<8.9 mmol/L)
Tekanan Darah <130/80 mmHg
 Lipid
LDL <100 mg/dL (<2.6 mol/L)
Trigliseride <150 mg/dL (<1.7 mmol/L)
HDL
- Men >40 mg/dL
- Women >50 mg/dL
(Kimble, 2005)

Subjective:
JK/U/BB : laki-laki/ 49 tahun/ 61 kg
Riwayat penyakit : DM sejak 8 tahun yang lalu
Riwayat penggunaan obat : Metformin 3x500 mg, Acarbosa 3x1, Humulin 30/70 7 IU

Objective:
TD = 140/110 mmHg (normal : 130/80 mmHg)  HTN Stage I
Cr = 2,4 mg/dL (normal : 0,6-1,2 mg/dL)  nilai GFR= 29 ml/menit  stage 4 CKD
GDP = 348 mg/dL (normal : < 100 mg/dL)  tinggi
HbA1C = 8,8% (normal : < 7%)  tinggi

Assessment:

1. Metformin dihentikan penggunaannya kerena kreatinin pasien sudah >1,5 mg/dl

(untuk laki-laki)  dapat meningkatkan asidosis laktat.  kategori DRP: efek
samping obat (potensial)

2. Pasien menderita diabetik nefropati perlu diberikan tambahan obat golongan ACEi
atau ARB. ARB  irbesartan 300 mg (ACEi  ramipril menurunkan keparahan
nefropati 24%, sedangkan irbesartan 70%).  kategori DRP: membutuhkan obat
tambahan

3. Acarbose tetap digunakan karena cukup aman dengan kondisi fungsi ginjal pasien
dengan CKD stage 4 (dieliminasi di empedu).
 4. Humulin 30/70 (premixed insulin)
 Dosis awal yang disarankan 5-10 unit 1 atau 2x sehari (sebelum sarapan atau
sebelum makan malam)
 Disarankan titrasi 1-2 unit ditambahkan ke dosis sebelum makan pagi atau
sebelum makan malam dosis harian sampai target BG dicapai berdasarkan
pembacaan BG sebelum makan pagi atau sebelum makan malam.
 Gunakan insulin premixed, sebelum makan pagi atau sebelum makan malam
harus mencapai target BG (4,0 sampai 7,0 mmol/L)
 Gunakan insulin premixed sebelum makan malam hingga mencapai target BG
puasa (4,0 sampai 7,0 mmol/L)
 Insulin premixed 30/70 diberikan 30-45 menit sebelum makan
Plan:
 terapi metformin diganti dengan golongan DPP-IV inhibitor  sitagliptin dengan
dosis 25 mg untuk klirens kreatinin <30 ml/menit.

 Terapi non farmakologi seperti olah raga yang bersifat CRIPE, diet (jaga pola makan)
 Monitor tekanan darah, monitor kadar gula darah, monitor kadar kolesterol dan fungsi
ginjal.
3. Terapi Hipertensi yang disarankan adalah tambahan obat golongan ACEi atau ARB
misalnya untuk ARB  irbesartan 300 mg

Sumber
GroupHealth, 2013, Type 2 Diabetes: Screening and Treatment Guidelines,
http://www.ghc.org/all-sites/guidelines/diabetes2.pdf, diakses tanggal 24 September
2015.
Gross, J.L., Azevedo, M.J., Silveiro, S.P., Canani, L.H., Caramori, M.L., and Zelmanovitz,
T., 2004, Diabetic nephropathy: Diagnosis, Prevention, and Treatment, Diabetes
Care.
Zanchi, A., Lehmann, R., Philippe, J., 2012, Antidiabetic drugs and kidney disease--
recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology, Swiss
Med Wkly;142:w13629.