PERMOHONAN BANTUAN

JARINGAN PIPA AIR

KEPADA YTH :
BAPAK GUBERNUR ACEH
di-
BANDA ACEH

DIAJUKAN OLEH :
MASYARAKAT GAMPONG SAWANG
KECAMATAN BANDAR BARU
KABUPATEN PIDIE JAYA
2016 M
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR BARU
GAMPONG MEUNASAH SAWANG
Nomor : Istimewa/2016 Mns. Sawang, 25 Oktober 2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth:
Jaringan Pipa Air Bapak Gubernur Aceh
di-
Banda Aceh

Dengan hormat,

Puji dan syukur kehadirat Allah swt, kemudian shalawat dan salam kepada Nabi
Besar Muhammad saw.

Gampong kami merupakan gampong yang berada di daerah pesisir, karena itu
ketersediaan air yang layak konsumsi sangat terbatas. Namun hal tersebut sudah
teratasi dengan adanya sumur bor, tetapi untuk penggunaannya masih belum
maksimal, karena air belum dapat terdistribusi ke rumah-rumah.

Oleh karena hal tersebut bersama ini kami mohon kepada Bapak Gubernur untuk
dapat membantu kami memberikan bantuan jaringan pipa distribusi air untuk kami
salurkan ke rumah-rumah yang ada di Gampong Meunasah Sawang Kecamatan
Bandar Baru Kabupaten Pidie Jaya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut kami lampirkan :

1. Rencana Anggaran Biaya/Rencana Kebutuhan;

2. Rekomendasi Camat Bandar Baru;
3. Gambar Kondisi Sumur Bor;
4. Fotocopy Rekening;

Demikian surat permohonan ini kami buat, agar sudi kiranya Bapak mengabulkan
permintaan kami.

Hormat Kami,
Atas nama Masyarakat Gampong Meunasah Sawang,

1. Tgk. M. Gadeng Sufi (Ketua TPG) ……………………..

2. Tgk. Rusli Ali Basyah (Imum Meunasah) ……………………..
3. Tgk. Zulkifli Hz. (Kadus I) ……………………..
4. Tgk. Rizal Aiyub (Sekretaris Gampong) ……………………..
5. Tgk. Zulfikar Z. (Ketua Pemuda) ……………………..

Mengetahui:
Keuchik Gampong Meunasah Sawang,

TGK. SYUIB AHMAD

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR BARU
GAMPONG MEUNASAH SAWANG
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMBANGUNAN JARINGAN PIPA AIR

JUMLAH
NO RINCIAN VOL SAT HARGA
HARGA
1 Pipa 1,5 Inc 297 Btg 35,000 10,395,000
2 Pipa 3/4 Inc 117 Btg 25,000 2,925,000
3 Elbow 1,5 Inc 92 bh 5,000 460,000
4 Tee 1,5 x 3/4 Inc 87 Bh 8,000 696,000
5 F-Socket 3/4 Inc 87 Bh 5,000 435,000
6 Kran Air 87 Bh 10,000 870,000
7 Socket 1,5 210 bh 5,000 1,050,000
8 Tabung 1000 Ltr 1 Unit 1,200,000 1,200,000
9 Pompa Air Otomatis 1 Unit 6,000,000 6,000,000
10 Lem Pipa 20 Bh 6,000 120,000
11 Selotip 40 Bh 3,000 120,000
12 Ongkos Pasang 1 Ls 3,300,000 3,300,000
TOTAL 27,571,000

Hormat Kami,
Atas nama Masyarakat Gampong Meunasah Sawang,

1. Tgk. M. Gadeng Sufi (Ketua TPG) ……………………..

2. Tgk. Rusli Ali Basyah (Imum Meunasah) ……………………..
3. Tgk. Zulkifli Hz. (Kadus I) ……………………..
4. Tgk. Rizal Aiyub (Sekretaris Gampong) ……………………..
5. Tgk. Zulfikar Z. (Ketua Pemuda) ……………………..

Mengetahui:
Keuchik Gampong Meunasah Sawang,

TGK. SYUIB AHMAD

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR BARU
GAMPONG MEUNASAH SAWANG

REKOMENDASI
Nomor: /2023/SW/2016

1. Sehubungan dengan permohonan masyarakat Gampong Meunasah Sawang Kecamatan

Bandar Baru Kabupaten Pidie Jaya nomor : Istimewa/2016 tanggal 25 Oktober 2016 perihal
Permohonan Bantuan Jaringan Pipa Air yang ditujukan kepada Bapak Gubernur Aceh dan
tembusannya turut disampaikan kepada kami.

2. Di pihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya atas maksud
permohonan tersebut, sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

3. Demikianlah rekomendasi ini kami keluarkan untuk dapat dimaklumi.

Meunasah Sawang, 25 Oktober 2016

Keuchik Gampong Meunasah Sawang,

SYUIB AHMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR BARU
Jalan Sultan Iskandar Muda Km. 135 Lueng Putu Kode Pos 24184
LUENG PUTU

REKOMENDASI
Nomor: /2016

1. Sehubungan dengan permohonan masyarakat Gampong Meunasah Sawang Kecamatan

Bandar Baru Kabupaten Pidie Jaya nomor : Istimewa/2016 tanggal 25 Oktober 2016 perihal
Permohonan Bantuan Jaringan Pipa Air yang ditujukan kepada Bapak Gubernur Aceh dan
tembusannya turut disampaikan kepada kami.

2. Di pihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya atas maksud
permohonan tersebut, sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

3. Demikianlah rekomendasi ini kami keluarkan untuk dapat dimaklumi.

Lueng Putu, 26 Oktober 2016

Camat Bandar Baru

NASRI, SE
NIP.19621231 198607 1 001