KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KARAKTERISTIK PASIEN TB ANAK,

FAKTOR PASIEN TB SERUMAH DAN FAKTOR LINGKUNGAN
RUMAH TANGGA DENGAN PENYAKIT TB PARU PADA ANAK DI PUSKESMAS KOTA BANDUNG

A. DATA UMUM (disis peneliti)

No Pertanyaan Jawaban
1 No Responden 1
2 Jenis ( kasus/Kontrol Kasus
3 Tanggal pengumpulan Data 23 aprill 2021
4 Nama Pewawancara Enike Kormasela
B. DATA RESPNONDEN

No Pertanyaan Jawaban
1 No Recam medic: -
2 Nama Responden Yordan teri
3 TTL Sangliat 10 Agustus 2015
4 Usi Anak 6 Tahun
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 RT 02
7 RW 003
8 Desa/ kelurahan Sangliat

C. DATA ORANG TUA WALI

No Pertanyaan Jawaban
1 Nama Jonathan Kortelu
2 Usia 29 Tahun
3 Pendidikan Terakhir SMA
4 Desa/ Kelurahan Sangliat
5 RT/RW 02/003
6 Pekerjaan/ no telpon Petani/ 0822 9983 2018

D. INFORMASI KLINIS

No Pertanyaan Jawaban
1 TB Scoring: Kontak TB 3
1. Laporan Keluarga = 1
2. BTA : Negatif =2
3. BTA : Positif =3
2 Apakah keluhan utama hyang dirasakn saat 1
ini?
1. Batuk
 2. Panas
3. Bayuk berdarah
4. Sesak nafas
5. nyeri
3 Berapa lama keluhan yang dirasakan ? 6 bulan
4 Sebutkan bila ada keluhan lainnya ? Ya
5 TB Scoring : Batuk >3 Mg 1
Nilai : Tidak ada = 1 ada = 2
6 Tinggi badan/ berat badan 20 kg / 1,20 m
7 TB Scoring : Status Gizi 1
Nilai BB/ TB >90 % =1, Gizi Buruk = 2
8 Pemeriksaan pembekakan tulang, sendi, 1
punggung
Nilai : 1, tidak ada 2, ada
9 Pemeriksaan kelenjar, teraba ( diameter < 2
1cm < 1)
1. tidak
2. ya
3. tidak tahu
10 Demam ringan ilang timbul selama lebih 2
dari 2 minggi
1. tidak
2. ya
3. tidak tahu
11 TB Scoring : Demam ( Tampa sebab jelas) > 1
2 minggu nilai : tidak ada =1, ada =2
12 Apakah responden sudah pernah diagnosis 1
TB sebelumnya ?
1. tidak
2. iya
3. tidak tahu
13 Bila ya kapann terakhir Di diagnosis TB dan -
dimana diobati?
14 Tanggal dan waktu pemeriksaan foto toraks 23 april 2021
15 TB scoring : foto toraks 2
Tidak ada kelainan = 1, infiltrate / kelenjar =
2, kelenjar + inflitrat = 3

E. SOSIO-EKONOMI

No Pertanyaan Jawaban
1 Berapa jumlah anggota rumah tangga yang 2 orang
bekerja ?
2 Berapa total pendapatanseluruh anggta 1
rumah tangga dalam 1 bulan
1. < 1 juta rupiah perbulan
 2. 1-3 juta rupiah perbulan
3. 3-6 juta perbulan
4. > 6 juta perbulan
3 Berapa lama keluhan yang dirasakan ? 6 bulan
4 Sebutkan bila ada keluhan lainnya ? Ya
5 TB Scoring : Batuk >3 Mg 1
Nilai : Tidak ada = 1 ada = 2
6 Tinggi badan/ berat badan 20 kg / 1,20 m
7 TB Scoring : Status Gizi 1
Nilai BB/ TB >90 % =1, Gizi Buruk = 2
8 Pemeriksaan pembekakan tulang, sendi, 1
punggung
Nilai : 1, tidak ada 2, ada
9 Pemeriksaan kelenjar, teraba ( diameter < 2
1cm < 1)
4. tidak
5. ya
6. tidak tahu
10 Demam ringan ilang timbul selama lebih 2
dari 2 minggi
4. tidak
5. ya
6. tidak tahu
11 TB Scoring : Demam ( Tampa sebab jelas) > 1
2 minggu nilai : tidak ada =1, ada =2
12 Apakah responden sudah pernah diagnosis 1
TB sebelumnya ?
4. tidak
5. iya
6. tidak tahu
13 Bila ya kapann terakhir Di diagnosis TB dan -
dimana diobati?
14 Tanggal dan waktu pemeriksaan foto toraks 23 april 2021
15 TB scoring : foto toraks 2
Tidak ada kelainan = 1, infiltrate / kelenjar =
2, kelenjar + inflitrat = 3