Anda di halaman 1dari 20

DIAGNOSIS FISIS THORAKS DAN NEUROLOGIS PADA ANAK

I. ANAMNESA
Dalam menegakkan suatu diagnosa penyakit, seorang dokter perlu melakukan
pemeriksaan lengkap agar dapat menegakkan diagnosa yang benar demi menentukan
terapinyayang tepat. Pemeriksaan yang menyeluruh dilakukan dimulai dari anamnesa,
pemeriksaan fisik hingga pemeriksaan penunjang.
Anamnesa atau anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara.
Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien (autoanamnesis) atau dilakukan terhadap
orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien atau sumber lain (aloanamnesis).
Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebagian besar data yang diperlukan untuk
menegakkan diagnosis (diperkirakan tidak kurang dari 80%). Berdasarkan anamnesis sering
dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan terdapatnya faktor-faktor yang mungkin
menjadi latar belakang penyakit, yang semuanya berguna dalam menentukan sikap untuk
penatalaksanaan selanjutnya.

II. PEMERIKSAAN FISIS


Berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa, pada pemeriksaan fisis pada anak
diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat memperoleh informasi keadaan
fisis anak secara lengkap dan akurat. Cara tersebut dimaksudkan agar anak tidak merasa
takut, tidak menangis dan tidak menolak untuk diperiksa.
Cara pemeriksaan fisis pada bayi dan anak pada umumnya sama dengan cara
pemeriksaan pada orang dewasa, yaitu dimulai dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi. Pada keadaan tertentu urutan pemeriksaan tidak harus demikian. Pada bayi dan
anak kecil, setelah inpeksi umum, dianjurkan untuk melakukan auskultasi abdomen (untuk
mendengarkan bising usus) serta auskultasi jantung (untuk mendengarkan karakteristik bunyi
dan bising jantung). Hal ini disebabkan karena apabila anak menangis, bising usus dapat
meningkat dan bising jantung sulit dinilai.
Pemeriksaan dilakukan dengan menidurkan bayi atau anak pada meja periksa atau
tempat tidur yang cukup tinggi agar dokter dapat memeriksa tanpa cepat lelah. Pemeriksaan
dilakukan di ruangan yang tenang dan dengan cahaya yang cukup terang. Biasanya pemeriksa
berada di sebelah kanan pasien yang terlentang. Posisi pasien diatur sedemikian rupa agar

1
lebih nyaman. Bayi dan anak dapat diperiksa langsung tanpa pakaian. Pada remaja,
khususnya perempuan perawat sebaiknya mendampingi dokter selama pemeriksaan.

III. PEMERIKSAAN THORAKS


Untuk dapat diperoleh informasi yang akurat, pemeriksaan dada harus dilakukan
dengan cermat dan sistematis, yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Untuk
itu dipergunakan batas-batas untuk menentukan lokasi keadaan fisiologis dan patologis,
berupa garis-garis referensi yang lazim dipergunakan pada pasien dewasa maupun anak.
Dengan inspeksi dada diteliti setiap daerah dada pasien untuk mendapatkan gambaran
tentang dinding dada, bentuk dan besar dada, simetri dada baik dalam keadaan statis maupun
dinamis, gerakan dada pada pernapasan, terdapatnya deformitas, penonjolan, pembengkakan,
serta kelainan lokal lain. Perhatikan pula adanya jaringan parut dan sifat serta pola pembuluh
darah subkutan; keadaan ini kadang-kadang dapat memberi petunjuk adanya sirkulasi
kolateral pada sumbatan vena kava superior.
Beberapa macam bentuk dada:
1. Pektus ekskavatum (funnel chest): sternum bagian bawah serta rawan iga masuk ke
dalam, terutama pada saat inspirasi. Keadaan ini dapat merupakan kelainan
kongenital, atau dapat disebabkan oleh hipertrofi adenoid yang berat. Pektus
ekskavatum juga dapat terlihat pada sindrom Marfan atau Noonan.
2. Pektus karinatum (pigeon chest, dada burung): sternum menonjol ke arah luar,
biasanya disertai dengan depresi vertikal pada daerah kostokondral; kelainan ini dapat
terlihat pada rakitis, osteoporosis, sindrom Marfan, sindrom Noonan dan penyakit
Morquio.
3. Barrel chest, toraks emfisematikus; dada berbentuk bulat seperti tong, ditandai oleh
sternum yang terdorong ke arah depan dengan iga-iga horizontal; biasanya terdapat
pada penyakit paru obstruktif kronik misalnya asma, fibrosis kistik, dan emfisema.
Perhatikanlah terdapatnya asimetri dada, yang paling sering disebabkan oleh skoliosis.
Penonjolan sisi dada sebelah kiri (precordial bulging) dapat merupakan kelainan lokal iga-
iga, atau disebabkan oleh defek septum atrium atau kelainan jantung lainnya yang
menyebabkan hipertrofi ventrikel kanan. Pneumotoraks dan pneumomediastinum juga dapat
menyebabkan asimetri dada.
Perlu diperhatikan pengembangan dada dan gerakan sela iga pada pernapasan; demikian
pula kecepatan, kedalaman, simetri, serta pola gerakan pernapasan. Pada inspirasi normal,
diafragma akan bergerak ke arah bawah, sedangkan dinding dada akan bergerak ke arah atas

2
dan ke luar. Ekspirasi terjadi bila otot-otot pernapasan mengalami relaksasi, dan elastisitas
jaringan paru mengembalikan dada dalam keadaan istirahat. Gerakan dada berkurang pada
belahan dada yang mengalami pneumonia, hidrotoraks atau pneumotoraks, atelektasis, serta
sumbatan oleh benda asing.

a) Payudara
Pada bayi prematur dengan masa gestasi kurang dari 34 minggu, areola payudara hampir
tidak terlihat. Pada bayi cukup bulan jaringan payudara teraba 5-6 mm. Setelah umur 2-4 hari
dapat terlihat pembesaran kelenjar payudara, yang kemudian berangsur-angsur akan
menghilang dalam beberapa minggu. Pertumbuhan payudara pada anak perempuan disebut
dengan telars (telarche) biasanya merupakan manifestasi paling dini tanda kelamin sekunder,
rata-rata terjadi pada umur 10 tahun (8-14 tahun), dan mencapai bentuk dewasa dalam jangka
waktu 2 sampai 4 tahun. Pertumbuhan payudara yang terlambat terjadi akibat berbagai
kelainan dari gonad, kelenjar hipofisis, hiperplasia kelenjar adrenal, atau malnutrisi berat.
Menars (menarche) biasanya terjadi dalam 3 tahun setelah awal telars (telarche).

b) Paru
Inspeksi
Pada pemeriksaan inspeksi dada telah mencakup untuk inspeksi paru, yaitu dengan
memperhatikan gambaran dinding dada, bentuk dan besar dada, simetri dada baik dalam
keadaan statis maupun dinamis serta gerakan dada saat pernapasan.
Palpasi
Palpasi pada pemeriksaan paru sangat penting untuk menegaskan penemuan saat inspeksi.
Setiap perubahan yang terjadi pada kedua sisi dada yang tampak pada inspeksi akan lebih
jelas dengan palpasi. Palpasi dilakukan dengan cara meletakkan telapak tangan serta jari-jari
pada seluruh dinding dada dan punggung. Dengan palpasi dicari dan ditentukan hal-hal
sebagai berikut:
1. Simetri atau asimetri toraks, kelainan tasbih (rosary) pada rakitis, setiap benjolan
abnormal, bagian-bagian yang nyeri, pembesaran kelenjar limfe pada aksila, fosa
supraklavikularis, fosa infraklavikularis.
2. Fremitus suara, pemeriksaan ini mudah dilakukan pada anak yang menangis atau pada
anak yang mudah diajak berbicara (misalnya disuruh mengatakan “tujuh puluh tujuh”).
Normal akan teraba getaran yang sama pada kedua telapak tangan yang diletakkan pada
kedua sisi dada, kemudian kedua sisi punggung. Fremitus suara ini meninggi bila ada

3
konsolidasi, misalnya pada pneumonia. Fremitus akan berkurang bila terdapat obstruksi jalan
napas, atelektasis, pleuritis dengan schwarte, serta tumor antara paru dan dinding dada. Bila
ada mukus yang banyak pada saluran napas bagian atas, akan teraba fremitus yang kasar.
3. Krepitasi subkutis yang menunjukkan terdapatnya udara dibawah jaringan kulit.
Kelainan ini dapat spontan, pasca trauma, atau pasca tindakan (terutama pasca tindakan
trakeostomi). Perhatikan luasnya daerah krepitasi, dan selanjutnya perlu diteliti apakah
daerah krepitasi menetap, meluas, atau berkurang.
Perkusi
Perkusi paru dapat dilakukan dengan 2 cara, ialah perkusi langsung dan perkusi tidak
langsung. Perkusi langsung dilakukan dengan mengetukkan ujung jari tengah atau jari
telunjuk langsung ke dinding dada. Cara ini cepat, lembut, akan tetapi agak sulit dan
memerlukan banyak latihan. Yang lebih sering dikerjakan adalah perkusi tidak langsung,
yang dilakukan dengan meletakkan 1 jari pada dinding dada dan mengetuknya dengan jari
tangan yang lain. Pada bayi dan anak, perkusi tidak boleh dilakukan terlalu keras, karena
dinding dada anak masih tipis dan otot-ototnya masih kecil, sehingga suara perkusi lebih
resonans dibandingkan dengan suara perkusi pada orang dewasa.
Biasanya perkusi dilakukan mulai dari daerah supraklavikular, kemudian turun ke bawah,
setiap kali satu sela iga, dan tiap kali dibandingkan sisi kanan dan kiri. Demikian pula perkusi
punggung biasanya dilakukan dari atas ke bawah, dan juga dibandingkan sisi kanan dan kiri.
Suara perkusi paru normal ialah sonor. Suara perkusi yang berkurang (redup atau pekak)
pada keadaan normal terdapat pada daerah skapula, diafragma, hati, dan jantung. Daerah
pekak hati terdapat setinggi iga ke-6 pada garis aksilaris media kanan; pekak hati
menunjukkan peranjakan dengan gerakan pernapasan, yakni menurun pada saat inspirasi dan
naik pada ekspirasi. Peranjakan ini berkisar antara 1 sampai 2 sela iga, tetapi sulit diperiksa
pada anak di bawah 2 tahun. Pekak hati akan lebih tinggi apabila terdapat hepatomegali,
pendesakan hati oleh massa intraabdominal, atelektasis paru kanan, atau kolaps paru kanan.
Pekak hati akan menurun pada asma serta emfisema paru. Batas bawah paru bagian belakang
ialah setinggi iga ke-8 sampai ke-10.
Perkusi untuk menentukan batas paru-jantung sulit dilakukan pada bayi dan anak kecil.
Pada anak yang lebih besar , perkusi yang cermat dapat memberikan informasi besarnya
jantung.
Bunyi perkusi yang abnormal dapat berupa: (1) hipersonor atau timpani, yang terjadi bila
udara dalam paru atau pleura bertambah, misalnya emfisema paru atau pneumotoraks, dan (2)
redup atau pekak apabila terdapat konsolidasi jaringan paru (pneumonia lobaris, atelektasis,

4
tumor) dan cairan dalam rongga pleura. Bunyi perkusi timpani pada dada juga terdapat pada
hernia diagfragmatika.
Auskultasi
Auskultasi paru dilakukan untuk mendeteksi suara napas dasar tambahan. Auskultasi harus
dilakukan di seluruh dada dan punggung, termasuk daerah aksila. Seperti perkusi, biasanya
auskultasi dimulai dari atas ke bawah, dan dibandingkan sisi kanan dan kiri dada. Perlu
diingat, karena tipisnya dinding dada, maka suara napas pada bayi dan anak cenderung lebih
keras dibanding pada orang dewasa. Suara napas dasar:
1. Suara napas vesikular. Ini adalah suara napas normal yang terjadi karena udara masuk
dan keluar melalui jalan napas. Suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang daripada suara
ekspirasi, dan terdengar seperti membunyikan ‘ffff’ dan ‘www’. Suara napas vesikular
melemah terdapat pada penyempitan bronkus (bronkostenosis), dan setiap keadaaan yang
menyebabkan ventilasi berkurang, atau bertambahnya hambatan konduksi suara, atau
keduanya. Keadaaan tersebut dapat ditemukan pada pasien pneumonia, atelektasis, edema
paru, efusi pleura, emfisema, pneumotoraks, atau emfisema. Suara vesikular mengeras
terdapat pada bertambahnya ventilasi dan bertambah baiknya konduksi suara, misalnya fase
resolusi pneumonia, konsolidasi paru, serta tumor yang mengantarkan suara lebih baik. Pada
asma terdengar suara vesikular dengan ekspirium memanjang.
2. Suara napas bronkial. Pada suara napas ini terdengar inspirasi keras yang disusul oleh
ekspirasi yang lebih keras, dapat disamakan dengan bunyi “khkhkh”. Suara napas ini pada
keadaaan normal hanya terdengar pada bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal
atas di dada depan dan di daerah interskapular di belakang. Bila suara napas bronkial
terdengar di tempat lain, berarti terdapat konsolidasi yang luas, misalnya pada pneumonia
lobaris. Dikenal pula suara antara napas vesikular dan bronkial.
3. Suara napas amforik. Suara napas ini sangat menyerupai bunyi tiupan di atas mulut
botol kosong, dapat didengar pada kaverne.
4. Cog-wheel breath sound. Istilah ini dipakai untuk menyatakan terdapatnya suara napas
yang terputus-putus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi maupun fase ekspirasi. Keadaan
ini mungkin disebabkan oleh adhesi pleura atau kelainan bronkus kecil. Terdapat misalnya
pada tuberkulosis dini.
5. Metamorphosing breath sound. Suara napas ini dimulai dengan suara yang halus
kemudian mengeras, atau dimulai dengan vesikular kemudian berubah menjadi bronkial.

5
Suara Napas Tambahan
Suara napas tambahan yang dapat kita dengar dengan auskultasi adalah: 1. Ronki basah
dan ronki kering, 2. Krepitasi, 3. Bunyi gesekan pleura (pleura friction rub) dan 4. Sukusio
Hippocrates.
Ronki basah (dalam bahasa Inggris disebut sebagai rales) adalah suara napas tambahan
berupa vibrasi terputus-putus (tidak kontinu) akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam
jalan napas dilalui oleh udara. Perlu dibedakan ronki basah halus (dari duktus alveolus,
bronkiolus dan bronkus halus), ronki basah sedang (dari bronkus kecil dan sedang), dan ronki
basah kasar (dari bronkus di luar jaringan paru). Pada ronki basah halus dan sedang
dibedakan pula ronki basah nyaring dan ronki basah tidak nyaring. Ronki basah nyaring
berarti nyata benar terdengar, oleh karena suara disalurkan melalui benda padat (yakni
infiltrat atau konsolidasi) ke stetoskop, sedangkan pada ronki basah tidak nyaring suara ronki
disalurkan melalui media normal (tidak terdapat infiltrat atau konsolidasi).
Ronki kering (dalam bahasa Inggris disebut ronchi) adalah suara kontinu yang terjadi oleh
karena udara melalui jalan napas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar (spasme
bronkus, edema, lendir yang kental, benda asing) maupun faktor ekstraluminar (desakan oleh
tumor). Ronki kering lebih jelas terdengar pada fase ekspirasi daripada fase ekspirasi.
Wheezing (mengi) adalah jenis ronki kering yang terdengar lebih musikal atau sonor
dibandingkan dengan ronki kering lainnya. Mengi lebih sering terdengar pada fase ekspirasi.
Mengi pada fase inspirasi biasanya menunjukkan obstruksi saluran napas bagian atas, edema
laring atau benda asing, sedangkan mengi ekspirasi terdengar pada obstruksi saluran napas
bagian bawah seperti asma dan bronkiolitis.
Krepitasi adalah suara membukanya alveoli. Krepitasi normal dapat terdengar di belakang
bawah dan samping pada waktu inspirasi yang dalam sesudah istirahat telentang beberapa
waktu lamanya. Pleural friction rub (bunyi gesekan pleura) terdapat pada pleuritis fibrinosa,
oleh karena pleura viserale dan parietale yang saling bergesekan dengan fibrin di tengahnya.
Suara yang terdengar adalah suara gesekan kasar seolah-olah dekat dengan telinga, baik pada
fase inspirasi maupun fase ekspirasi (paling jelas pada akhir fase inspirasi). Suara gesekan ini
biasanya terdengar di apeks paru.
Bronkofoni atau vocal resonance adalah resonans yang bertambah akibat adanya
pengantaran suara yang lebih baik daripada normal, misalnya pada konsolidasi. Sukusio
Hippocrates terdapat pada seropneumotoraks, yakni kalau dada digerak-gerakkan akan
terdengar suara kocokan, suara ini jarang terdengar pada anak.

6
c) Jantung
Inspeksi dan palpasi
Denyut apeks, atau iktus kordis, biasanya sulit dilihat pada bayi dan anak kecil, kecuali
pada anak yang sangat kurus atau bila terdapat kardiomegali. Dengan palpasi, iktua kordis
dapat ditentukan, meskipun biasanya batasnya tidak sejelas pada anak besar. Pada bayi dan
anak kecil, oleh karena posisi jantung yang lebih horizontal, iktus kordis dalam keadaan
normal terdapat di sela iga ke-4 pada garis mid-klavikularis kiri atau sedikit lateral. Pada
anak berusia 3 tahun ke atas, iktus kordis terdapat pada sela iga ke-5, sedikit medial dari garis
mid-klavikularis kiri. Iktus kordis paling baik diraba dengan anak duduk, atau sedikit
membungkuk.
Detak pulmonal, dalam keadaan normal bunyi jantung II tidak teraba. Pada hipertensi
pulmonal, bunyi jantung II mengeras sehingga dapat diraba di sela iga ke-2 tepi kiri sternum,
yang disebut sebagai detak pulmonal (pulmonary tapping). Penyebab hipertensi pulmonal
yang paling sering pada anak adalah penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan
yang besar (duktus arteriosus persisten, defek septum ventrikel, kadang-kadang defek septum
atrium), stenosis mitral reumatik, atau kor pulmonal.
Getaran bising (thrill) ialah getaran pada dinding dada yang terjadi akibat bising jantung
yang keras. Perabaan dapat dilakukan dengan ujung-ujung jari II dan III atau telapak tangan
dengan palpasi ringan, meskipun kadang-kadang getaran tersebut akan teraba lebih baik
dengan palpasi yang agak keras. Getaran bising menandakan terdapatnya bising jantung yang
keras (derajat 4/6 atau lebih), yang biasanya menunjukkan kelainan organik. Tempat getaran
bising ini sesuai dengan pungtum maksimum bising.
Perkusi
Pada anak besar, perkusi yang dilakukan dari perifer ke tengah dapat memberikan kesan
besarnya jantung, terutama bila terdapat kardiomegali yang nyata. Tetapi pada bayi dan anak
kecil, perkusi sulit dilakukan dengan baik, bahkan dapat memberi informasi yang
menyesatkan. Inspeksi dan palpasi yang cermat untuk menentukan denyut apeks serta
aktivitas ventrikel memberi informasi yang lebih baik daripada perkusi, untuk menentukan
besar jantung. Saat ini memang perkusi untuk menentukan besar dan bentuk jantung pada
bayi dan anak kecil cenderung untuk ditinggalkan.
Auskultasi
Auskultasi dimulai dengan memperhatikan bunyi jantung dan mengabaikan bising yang
ada. Bila semua karakteristik bunyi jantung telah diindentifikasi, baru kemudian diperhatikan
bising jantung, lalu sifat-sifat lainnya.

7
Bunyi akibat vibrasi pendek pada siklus jantung disebut bunyi jantung, sedangkan bunyi
akibat vibrasi yang lebih panjang disebut bising jantung. Yang digolongkan dalam bunyi
jantung ialah:
• Bunyi jantung I, II, III dan IV
• Opening snap
• Irama derap
• Klik
Terdapat dua bunyi yang selalu terdengar pada setiap pasien, ialah bunyi jantung I dan
bunyi jantung II. Oleh karena bunyi I dan II menandai fase sistolik dan fase diastolik, maka
kedua bunyi tersebut harus diidentifikasi dengan akurat terlebih dahulu; kesalahan
mengidentifikasi bunyi jantung I dan II akan menyebabkan rentetan kesalahan yang
menyesatkan. Beberapa patokan berikut dapat membantu penentuan bunyi jantung I dan II:
 Bunyi jantung I bersamaan dengan iktus kordis
 Bunyi jantung I bersamaan dengan denyut karotis (karena itu dianjurkan untuk
selalu meraba denyut karotis selama auskultasi)
 Bunyi jantung I terdengar paling jelas di apeks, sedangkan bunyi jantung II paling
jelas terdengar di sela iga ke-2 tepi kiri sternum
 Bunyi jantung II normal terpecah pada saat inspirasi dan tunggal pada ekspirasi
Bunyi jantung III bernada rendah, terdengar 0,10 sampai 0,12 detik setelah bunyi jantung
II. Bunyi jantung III terdengar paling baik di apeks atau parasternal kiri bawah, dan lebih
jelas bila pasien miring ke kiri. Bunyi jantung III dapat terdengar pada anak sampai dewasa
muda normal. Bunyi ini diduga terjadi akibat deselerasi darah pada akhir pengisisan cepat
ventrikel pada saat diastole. Bunyi jantung III akan mengeras bila pengisian ventrikel
bertambah, misalnya pada dilatasi ventrikel. Bila bunyi jantung III mengeras dengan disertai
takikardia, maka akan terjadi irama derap (gallop rhythm) suatu hal yang patologis.
Bunyi jantung IV juga bernada rendah, terjadi akibat deselerasi darah pada saat pengisian
ventrikel oleh atrium, karena itu disebut juga bunyi atrium. Bunyi ini tidak terdengar pada
bayi dan anak normal. Pada keadaan patologis seperti dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel,
dan fibrosis miokardium bunyi jantung IV dapat terdengar. Bunyi jantung IV dapat
dibedakan dengan terpecahnya bunyi jantung I dengan mendengarkan menggunakan
membran stetoskop yang ditekan kuat pada dinding dada; bunyi jantung IV akan menghilang,
sedangkan bunyi jantung I yang terpecah akan menjadi lebih jelas.

8
Irama derap (gallop rythm) terjadi bila bunyi jantung III dan atau IV terdengar keras
disertai takikardia, sehingga terdengar seperti derap kuda yang berlari. Irama derap yang
terdiri dari bunyi jantung I, II dan III disebut irama derap protodiastolik, sedangkan bila
terdiri dari bunyi jantung IV, I dan II disebut irama derap presistolik. Bila bunyi jantung III
dan IB bergabung disebut irama derap sumasi (summation gallop). Terdapatnya irama derap
menunjukkan keadaan yang patologis. Bila irama derap terdengar pada neonatus berarti
terdapat gagal jantung.
Opening snap adalah bunyi pembukaan katup, biasanya yang dimaksud ialah katup mitral.
Bunyi ini patologis, sering terdengar pada pasien dewasa dengan stenosis mitral, pada anak
bunyi ini jarang terdengar. Opening snap terdengar setelah bunyi jantung II dan biasanya
didahului bising mid-diastolik.
Klik ialah bunyi detakan pendek bernada tinggi. Dikenal beberapa jenis klik, namun yang
sering terdengar pada anak adalah:
− Klik ejeksi pada stenosis aorta/stenosis pulmonal valvular
− Klik sistolik pada dilatasi aorta
− Klik mid-sistolik pada prolaps katup mitral
Pada miokarditis, kardiomiopati, perikarditis dengan efusi, serta pada pasien edema anasarka
yang berat, semua bunyi jantung tersebut terdengar melemah. Sebaliknya pada pasien yang
sangat kurus, semua bunyi jantung terdengar lebih keras.
Bising jantung terjadi akibat terdapatnya arus darah turbulen melalui jalan yang sempit
atau jalan abnormal. Pada tiap bising jantung harus dirinci karakteristiknya sebagai berikut:
1. Fase bising
Berdasarkan tempatnya pada siklus jantung ditentukan apakah termasuk bising
sistolik, diastolik, atau keduanya. Bising sistolik terdengar antara bunyi jantung I dan
bunyi jantung II, sedangkan bising diastolikterdengar antara bunyi jantung II dan
bunyi jantung I. Karena itu, penentuan bunyi jantung I dan bunyi jantung II secara
akurat adalah suatu sine qua non.
2. Kontur/bentuk bising
a. Bising sistolik:
• Bising holosistolik (pansistolik): bising dimulai bersamaan dengan
bunyi jantung I, terdengar fase sistolik dan berhenti bersamaan dengan
bunyi jantung II.

9
• Bising sistolik dini: bising mulai terdengar bersamaan dengan bunyi
jantung I, dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II
• Bising ejeksi sistolik: bising dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat
kresendo-dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II.
• Bising sistolik akhir: bising mulai setelah pertengahan fase sistolik,
kresendo, dan berhenti bersama dengan bunyi jantung II.
b. Bising diastolik
• Bising diastolik dini: mulai bersamaan dengan bunyi jantung II,
dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung I.
• Bising mis-diastolik (diastolic flow murmur): terjadi akibat aliran
darah berlebih (stenosis relatif katup mitral atau trikuspid).
• Bising diastolik akhir (bising mid-diastolik dengan aksentuasi
presistolik atau bising presistolik): dimulai pada pertengahan fase
diastolik, kresendo, dan berakhir bersamaan dengan bunyi jantung I.
c. Bising diastolik dan sistolik
• Bising kontinu: bising ini dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat
kresendo, mencapai puncaknya pada bunyi jantung II kemudian
dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung I berikutnya.
• Bising to and fro: yakni kombinasi bising ejeksi sistolik dan bising
diastolik dini.
3. Derajat bising
Intensitas bising dinyatakan dalam 6 (enam) derajat:
 Derajat 1/6: bising yang sangat lemah, yang hanya dapat terdengar oleh
pemeriksa yang berpengalaman di ruanagn yang tenang.
 Derajat 2/6: bising yang lemah tetapi mudah terdengar, dengan penjalaran
minimal.
 Derajat 3/6: bising yang keras, tetapi tidak disertai getaran bising, penjalaran
sedang.
 Derajat 4/6: bising yang keras dan disertai getaran bising, penjalarannya luas.
 Derajat 5/6: bising yang sangat keras, yang tetap terdengar bila stetoskop
ditempelkan sebagian saja pada dinding dada, penjalarannya luas.
 Derajat 6/6: bising yang paling keras, tetap terdengar meskipun stetoskop
diangkat dari dinding dada, penjalarannya sangat luas.

10
4. Pungtum maksimum bising
Semua bising jantung dapat dilokalisasi tempat terdengarnya yang paling keras.
Bising mitral biasanya terdengar paling keras di apeks, bising trikuspid di para sternal
kiri bawah, bising pulmonal di sela iga ke 2 tepi kiri sternum, bising aorta di sela iga
ke 2 tepi kanan atau kiri sternum.
5. Penjalaran bising
Yang dicari ialah ke arah mana bising paling baik dijalarkan. Bising mitral biasanya
menjalar baik ke lateral/aksila, bising pulmonal ke sepanjang tepi kiri sternum, dan
bising aorta ke apeks dan daerah karotis.
6. Kualitas bising
Bising dapat terdengar seperti meniup (blowing), seperti yang dapat terdengar pada
defek ventrikel atau insufisiensi mitral, atau rumbling seperti pada stenosis mitral.
Bising dengan nada tinggi dan dengan vibrasi terdengar pada bising inosens (bising
Still); pada ruptur korda tendinei terdengar bising khas yang disebut bising burung
camar (sea-gull murmur)
7. Frekuensi atau nada bising
Bising dapat bernada tinggi (high frequency murmur) atau rendah (low frequency atau
low pitched murmur). Bising sistolik (defek septum ventrikel, insufisiensi mitral) atau
bising diastolik dini sering bernada tinggi, sedangkan bising mid-diastolik biasanya
bernada rendah.
8. Perubahan intensitas bising dengan perubahan posisi dan respirasi
Bising mitral mengeras bila pasien miring ke kiri, sedangkan bising pulmonal dan
aorta mengeras bila pasien menunduk; bising pada jantung kanan akan mengeras pada
saat inspirasi.

III. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS


Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit diperoleh dengan wawancara, baik langsung dengan pasien
(autoanamnesa) maupun dengan orangtua pasien atau sumber lain misalnya wali atau
pengasuh (aloanamnesis). Perhatian pertama adalah pada keluhan utama, karena biasanya
diagnosis banding berdasarkan keluhan utama, yakni keluhan atau gejala yang menyebabkan
pasien dibawa berobat. Dengan mengetahui perjalanan penyakit mungkin akan terjawab
pertanyaan apakah proses itu akut atau kronik, fokal atau umum, dan progresif atau statik.

11
Hal yang perlu diketahui umumnya terdiri atas:
 Lamanya keluhan
 Bagaimana terjadinya
 Lokasi dan sifatnya
 Derajat dan perkembangannya
 Apakah ada gejala awalnya
 Untuk yang keberapa
 Apakah telah berobat, mendapat obat apa, apakah bertambah baik, menetap atau
bertambah buruk
 Apakah dalam keluarga ada yang sakit seperti pasien

Riwayat kehamilan ibu


Bagaimana kesehatan ibu waktu hamil, penyakit apa saja yang diderita? Perawatan
antenatal oleh siapa? Apakah oleh dokter, bidan, dukun atau lain-lain. Selama hamil apakah
teratur melakukan perawatan antenatal? Obat apa saja yang diminum selama hamil? Apakah
mempunyai kebiasaan merokok/minum alkohol? Bagaimana kehamilan yang dahulu?
Apakah kehamilan ini diharapkan, ataukah pernah akan digugurkan? Kapan hari pertama haid
terakhir, dan kapan perkiraan kelahiran bayinya akan terjadi?

Riwayat kelahiran
Tanggal berapa, dimana (rumah, rumah bersalin atau rumah sakit), siapa penolongnya?
Bagaimana cara kelahirannya (spontan, dengan alat atau operasi Caesar), ganda atau bukan,
bagaimana keadaan setelah lahir (kalau ada nilai Apgar), morbiditas apa yang terjadi? Berapa
berat dan panjang lahir dan ukuran lingkar kepala. Berapa umur ibu waktu melahirkan, dan
bagaimana keadaannya?

Riwayat pascalahir
Apakah ada sianosis, kuning, kejang, anemia dan infeksi? Berapa lama dirawat setelah
lahir?

Riwayat penyakit lampau dan imunisasi


Penyakit apa sajakah yang pernah diderita dan pada umur berapa? Apakah pernah sakit
sampai dirawat di rumah sakit? Apakah pernah mengalami operasi, kecelakaan/cedera?

12
Apakah pernah tidak sadar? Apakah pernah menderita serangan kejang, disertai demam/tidak,
berapa lama, bentuk serangannya bagaimana, keadaan setelah kejang bagaimana, berapa kali
dan kapan serangan yang pertama? Apakah sampai sekarang masih minum obat dan apa
obatnya? Apakah pasien sudah diimuniasasi? Apa saja, dan bilamana dilakukan?

Riwayat perkembangan dan pendidikan


Pada umur berapa dapat tersenyum, tertawa keras, kata pertama, menyusun kalimat dan
bicara lancar, tengkurap, duduk sendiri, emrangkak, berdiri pegangan, rambatan dan berjalan
sendiri?

Umur Motorik Kasar Motorik Halus Kemampuan Kemampuan


(bulan Sosial Bicara
)
3 membawa beban membuka tangan senyum dengan Coos, tertawa
pada lengan bawah secara spontan tepat
6 duduk sebentar memindahkan menampakkan mengoceh
obyek suka dan tidak
suka
9 menarik untuk menggenggam memainkan menirukan suara
berdiri tangan jajanan, cilukba
12 berjalan dengan satu melepaskan obyek datang bila 1-2 kata yang
tangan dipegang atas permintaan dipanggil berarti
18 naik tangga dengan makan dari sendok meniru tindakan sekurang-
bantuan orang lain kurangnya enam
kata
24 lari menyusun menara bermain dengan 2-3 kata kalimat
enam balok temannya
Tabel 1. Program Skrining Keterlambatan Perkembangan: Kisaran Atas

Mengenai pendidikan perlu ditanyakan, sekarang sekolah kelas berapa, dan bagaimana
prestasinya. Apakah selalu naik kelasm apakah ikut aktivitas ekstrakurikuler, apakah di
sekolah mempunyai teman, dan apakah kelakuannya di sekolah berbeda dengan dirumah.

Riwayat Keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang menderita kelemahan/lumpuh, kejang, tuli, buta,
gangguan perkembangan, terbelakang dan gangguang pergerakan.

Observasi/Inspeksi
Observasi terhadap pasien sudah dimulai bersama dengan anamnesis. Perhatiakn aktivitas,
mobilitas, koordinasi, perkembangan, komunikasi, reaksinya terhadap suara, kooperasi, dan

13
perhatiannya. Anak yang agak besar pada waktu wawancara kadang-kadang ikut ikut
berbicara, sehingga pemeriksa sudah tahu adanya gagap, diastria, sengau, disfonia atau
gangguan artikulasi. Perhatikan adanya pergerakan abnormal, tremor, tic, korea, atetosis,
mioklonus, anggukan kepala, kedipan mata dan lirikan mata yang mendadak. Gerakan-
gerakan tersebut mungkin tergolong epilepsi. Perhatikan kesadarannya, adanya kelainan
kongenital, bentuk badan, wajah (fasies) yang khas, simetri badan, pigmentasi, keadaan kulit,
serta perkembangan kelamin.
Keadaan kesadaran harus dinyatakan secara rinci dengan skala koma pediatrik. Gradasi
koma ditentukan dengan skala koma Glasgow yang sebenarnya ditujukan untuk menilai
koma akibat trauma kapitis dengan menilai 3 faset kesadaran, yaitu membuka mata, respons
motor dan respons verbal.

SKALA KOMA PEDIATRIK


Membuka mata
 Spontan 4
 Terhadap bicara 3
 Terhadap nyeri 2
 Tidak ada 1
Respon verbal
 Terorientasi 5
 Kata-kata 4
 Suara 3
 Menangis 2
 Tidak ada 1
Respon motor
 Menurut perintah 5
 Lokalisasi nyeri 4
 Fleksi terhadap nyeri 3
 Ekstensi terhadap nyeri 2
 Tidak ada 1
Nilai normal
 Lahir-6 bulan 9
 6-12 bulan 11
 1-2 tahun 12
 2-5 tahun 13
 Lebih dari 5 tahun 14
Tabel 2. Skala Koma Pediatrik, dikutip dengan modifikasi dari Menkes, 1995

Sedangkan untuk tingkat kesadaran dapat dibagi menjadi :


1) Compos mentis: pasien sadar penuh (bangun) dengan mata yang terbuka dan
menunjukkan reaksi normal secara motorik dan verbal.

14
2) Apatik: pasien mudah dibangunkan, tetapi sukar mempertahankan keadaan
bangunnya.
3) Somnolen: pasien dapat dibangunkan dengan rangsang tidak sakit (dengan
menggoyang-goyangkan dada) tetapi reaksinya lambat, dan hanya sebentar
kemudian tertidur kembali.
4) Sopor: pasien dapat dibangunkan dengan rangsang sakit, kemudian tidak sadar
kembali. Gerakan tarikan tungkai (withdrawal reflex) tidak dianggap, tapi yang
dimaksud dengan bangun di sini berupa kerenyutan muka, gerakan umum atau
keduanya.
5) Koma: pasien tidak dapat dibangunkan sama sekali walaupun dengan rangsang sakit.

Pemeriksaan Neurologis pada Anak


 Kepala
Pada penampakan umum, perhatikan apakah kepala terlihat makrosefali, mikrosefali,
atau kraniosinostosis. Apabila mencolok adanya vena-vena di kepala, kemungkinan
anak tersebut menderita peningkatan tekanan intrakranial. Derah oksiput yang datar
menandakan kemungkinan terdapatnya keterlambatan perkembangan; bila daerah
oksiput membonjol kemungkinan pasien menderita sindrom Dandy-Walker.
Pembesaran biparietal mungkin menandakan adanya hematoma subdural. Perkusi
kepala yang menyebabkan rasa nyeri kemungkinan osteomielitis lokal, dan
kemungkinan berhubungan dengan abses otak. Terdapatnya tanda Mac Ewen (cracked
pot) disertai pelebaran sutura menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
Pengukuran lingkar kepala secara tepat dan serial dapat digunakan sebagai parameter
adanya hidrosefalus atau mikrosefal. Keterlambatan pertumbuhan kepala berarti
gangguan pertunbuhan otak. Palpasi ubun-ubun merupakan cara yang sederhana
untuk memperkirakan tekanan intrakranial.
 Saraf Otak
Saraf Otak Uji yang dilakukan
Saraf I (Olfaktorius)
Uji penciuman (sensasi bau) dengan menguji pada setiap
lubang hidung secara terpisah dan mata tertutup
menggunakan bahan uji yang baunya tidak merangsang dan
dikenal oleh pasien, dapat dilakukan pada anak yang berumur
lebih dari 5-6 tahun.
Saraf II (Optikus) Uji ketajaman penglihatan, perimetri, dan pemeriksaan
fundus (funduskopi).
Saraf III, IV, VI Uji gerakan kedua mata, uji akomodasi dan refleks cahaya.

15
(Okulomotorius, Pemeriksaan dilakukan dengan menggerakkan mainan yang
Troklearis, dan digayangkan ke samping, diagonal ke atas dan ke bawah di
abdusen) garis tengah, kemudian mendekat dan menjauh.
Saraf V (Trigeminus) Uji perasaan (sensori) dengan mengusapkan kapas,
menggoreskan jarum dan benda-benda hangat atau dingin di
daerah wajah kuadran atas, tengah atau bawah. Refleks
kornea dengan menyentuhkan kapas bersih pada kornea mata.
Refleks rahang dengan mengetuk bagian tengah dagu.
Saraf VII (Fasialis) Uji saraf fasialis yaitu dengan menyuruh pasien tersenyum,
meringis, bersiul, membuka dan memejamkan mata, serta
refleks kornea dan uji pengecap.
Saraf VIII Uji pendengaran, yaitu melihat reaksi pasien terhadap suara.
(Akustikus) Uji keseimbangan, pada bayi dapat dilakukan dengan
memegang pasien vertikal berhadapan dengan pemeriksa
kemudian diputar beberapa kali searah jarum jam dan
berlawanan arah jarum jam, selain itu dapat dilakukan uji
kalorik pada kedua telinga secara bergantian (uji kalorik tidak
boleh dilakukan pada pasien dengan perforasi membran
timpani dan telinga dengan sumbatan serumen).
Saraf IX Saraf ini diuji dengan mengamati respons tercekik terhadap
(Glosofaringeus) rangsang taktil dinding faring posterior.
Saraf X (Vagus) Gangguan saraf otak ini dapat berupa gangguan motor,
sensori dan vegetatif.
Saraf XI (Aksesorius) Uji kemampuan untuk mengangkat bahu dan memutar kepala
melawan tahanan pemeriksa.
Saraf XII Uji untuk menilai kekuatan lidah dengan menyuruh pasien
(Hipoglosus) menyorongkan ujung lidah ke tepi pipi kanan dan kiri
melawan tahanan jari pemeriksa.

 Sistem Motor
Sebelum melakukan pemeriksaan formal perhatikan posturnya pada waktu berdiri,
perhatikan jalannya, larinya, pada waktu bermain pasien disuruh mengambil bola.
Dari pengamatan ini dapat diambil kesimpulan keadaaan motornya. Evaluasi sistem
motor pada anak usia sekolah dapat dilakukan secara formal, dan biasanya cukup
pada otot proksimal dan distal anggota gerak atas dan bawah. Uji kekuatan otot hanya
dapat dilakukan pada anak yang sudah dapat mengerjakan instruksi pemeriksa dan
kooperatif. Pada bayi dan anak yang tidak kooperatif hanya dapat dinilai kesan
keseluruhan saja. Anak yang diperiksa dalam posisi duduk dengan tungkai bawah
tergantung. Ia diminta untuk menggerakkan anggota badan yang diuji dan pemeriksa
menahan gerakan-gerakannya (kekuatan kinetik), dan setelah itu disuruh menahan
anggota badan yang diuji tetap di tempatnya dengan kekuatan terhadap gerakan-
gerakan yang dilakukan pemeriksa (kekuatan statik). Penilaian derajat kekuatan otot

16
ini bermacam-macam. Ada yang menggunakan nilai 100% sampai 0%, ada yang
menggunakan huruf, ada yang menilai dengan angka 5 sampai 0.

Penilaian dengan Huruf Penilaian dengan Angka


N = NORMAL 5: Normal
G = GOOD 4: Dapat menggerakkan sendi dengan
aktif untuk menahan berat dan melawan
tahanan secara simultan
F = FAIR 3: Dapat menggerakkan anggota gerak
untuk menahan berat, tetapi tidak dapat
menggerakkan anggota badan untuk
melawan tahanan pemeriksa
P = POOR 2: Dapat menggerakkan anggota gerak,
tetapi tidak kuat menahan berat dan tidak
dapat melawan tahanan pemeriksa.
T = TRACE 1: Terlihat atau teraba ada getaran
kontraksi otot, tetapi tidak ada gerakan
anggota gerak sama sekali.
O = ZERO 0: Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama
sekali

 Pemeriksaan Sensori
Pemeriksaan sensori yang tepat sangat sukar dilakukan pada anak, dan pada bayi atau
toddler hampir tidak mungkin dapat dilakukan. Pada anak yang berumur 6 tahun ke
atas baru dapat dilakukan uji sensibilitas yang sebenarnya. Sebelum dilakukan
pemeriksaan yang sebenarnya, ditunjukkan lebih dahulu cara yang akan dikerjakan
kepada pasien.
 Uji sentuhan: sepotong kain atau kapas disentuhkan pada kulit yang diperiksa
dan anak disuruh menjawab apakah terasa sentuhan.
 Uji rasa nyeri: pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan jarum yang tajam
dan tumpul. Dilakukan dulu dengan mata terbuka, anak diminta membedakan
ujung jarum tajam dan tumpul. Setelah itu anak disuruh menutup mata,
kemudian uji dilakukan di kulit tangan, kaki, pipi, rahang.
 Uji rasa vibrasi: uji dilakukan dengan garpu tala yang bergetar yang
ditempelkan pada sendi jari, ibu jari kaki, serta maleolus lateral dan medial.
Pasien boleh membuka mata, tetapi tidak boleh melihat, kemudian ditanyakan
apakah terasa ada getaran
 Uji posisi: sambil menutup mata, anak disuruh mengatakan apakah jari
tangana/kakinya digerakkan ke atas atau ke bawah.

17
 Uji stereognosis: dengan mata tertutup pasien diminta menebak benda yang
sudah dikenal dengan diletakkan di tangannya.
 Uji grafestesia: setelah pasien diberi contoh dengan mata terbuka, kemudian
pasien disuruh menutup mata, setelah itu digoreskan angka, huruf atau simbol
yang dikenal pasien di telapak tangan atau lengan bawah pasien, dan pasien
diminta menebaknya.
 Pemeriksaan Refleks
1. Refleks superfisial: refleks dinding abdomen diperiksa dengan menggores kulit
abdomen dengan 4 goresan yang membentuk segi empat (belah ketupat) dengan titik-
titik sudut dibawah xifoid, di atas simpisis dan kanan kiri umbilikus. Umbilikus akan
bergerak pada tiap goresan. Pada bayi kurang dari 1 tahun refleks ini belum ada; pada
anak dengan poliomielitis atau anak dengan lesi sentral atau piramidal refleks ini
negatif. Refleks kremaster diperiksa dengan menggores kulit paha bagian dalam.
Dalam keadaan normal testis akan naik di dalam kanalis inguinalis.
2. Refleks tendon dalam: diperiksa pada tendon biseps, triseps, patela dan achilles. Pada
refleks biseps akan terjadi fleksi sendi siku bila tendon biseps diketuk; pada refleks
triseps terjadi ekstensi sendi siku bila tendon triseps diketuk; pada refleks patela akan
terjadi ekstensi sendi lutut; pada refleks achilles akan terjadi fleksi plantar kaki.
3. Refleks patologis: refleks Babinski (normal pada bayi sampai umur 18 bulan)
dilakukan dengan menggores permukaan plantar kaki, refleks Oppenheim dengan
menekan tulang kering dengan jari-jari dan digeser ke arah bawah, refleks Chaddok
dilakukan dengan menggores bagian lateral kaki, refleks Gordon dilakuakn dengan
memencet betis, refleks Hoffman dilakukan dengan menyentil kuku (falang terakhir)
jari kedua atau ketiga pasien ke bawah.
4. Tanda Chvostek (tanda tetani): dilakukan pengetukan di depan telinga dengan jari
atau pengetuk refleks. Tes tersebut positif apabila terdapat kontraksi sebagian atau
seluruh otot yang dipersarafi oleh N. Fasialis ipsilateral.
5. Tanda rangsang meningeal:
− Tanda Brudzinski I (Brudzinski’s Neck Sign): satu tangan pemeriksa
diletakkan di bawah kepala pasien dan tangan lainnya di dada pasien untuk
mencegah agar badan tidak terangkat, kemudian kepala pasien di fleksikan ke
dada secara pasif (jangan dipaksa). Bila terdapat rangsang meningeal maka
kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.

18
− Tanda Brudzinski II (Brudzinski’s Contralateral Leg Sign): fleksi tungkai
pasien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya
pada sendi panggul dan sendi lutut. Hasil akan lebih jelas apabila pada waktu
fleksi panggul, sendi lutut tungkai lain dalam keadaan ekstensi.
− Tanda Kernig: pasien dalam posisi terlentang dilakukan fleksi tungkai atas
tegak lurus, kemudian dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut,
pada keadaan normal tungkai bawah dapat membentuk sudut lebih dari 135̊
terhadap tungkai atas.

 Fungsi Kognitif
Evaluasi fungsi kognitif merupakan bagian pemeriksaan neurologis yang penting pada
anak dengan perkembangan terlambat, dan anak dengan kecerdasan normal tetapi
sekolahnya gagal. Perkembangan bahasa adalah suatu petunjuk yang penting tentang
perkembangan mental secara keseluruhan termasuk fungsi kognitif.

19
DAFTAR PUSTAKA

1. Nelson LJ, Schneider E, Wells CD, and Moore M.Nelson Textbook of Pediatrics.
Chapter XVII Infection : Section III Bacterial Infection: Tuberculosis. 16th edition.
Philadelphia: W.B.Saunders Company, 2003.
2. Soetomenggolo, Taslim S. dan Sofyan Ismael. Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta:
IDAI, 1999.
3. Matondang Prof. Dr. Corry S, dkk. Diagnosis Fisis pada Anak. Edisi Ke-2. Jakarta: CV
Sagung Seto, 2003.
4. http://ikextx.weebly.com/uploads/4/6/9/3/469349/diagnosis_fisik_pada_anak.doc
5. http://www.docstoc.com/docs/23320604/Diagnosis-Fisik-Pada-Anak

20