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CLÍNICAS
OBSTÉTRICAS Y
GINECOLÓGICAS
Obstet Gynecol Clin N Am DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS 34 (2007) 459 – 479
Tabla 1
Definiciones de sepsis
Condición Definición
Datos de Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al, for the International Sepsis Definitions Conference. The 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-1256; and Ameri-
can College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-874.
Obstétricas
Corioamnionitis
Endometritis posparto (más frecuente después de cesárea)
Aborto séptico
Tromboflebitis pélvica séptica
Infección de cicatriz de cesárea
Infecciones de la episiotomía
No obstétricas
Apendicitis
Colecistitis
Infecciones del tracto urinario
Pielonefritis (absceso perinefrítico, litiasis renal)
Neumonía
VIH
Malaria
Procedimientos invasivos
Fascitis necrotizante
Cerclaje infectado
Posbiopsia de vellosidades coriales/amniocentesis (aborto séptico)
Miscelánea
Síndrome de shock tóxico
co en las supervivientes [14]. Las tasas de bacteriuria asintomática, de infecciones del trac-
to urinario y de pielonefritis incrementan durante el embarazo [18,19,21,22]. Cuando algu-
na de ellas no es tratada convenientemente, puede producirse la sepsis.
Las embarazadas que se presentan con sepsis, independientemente de la causa, se
encuentran con un elevado riesgo de parto durante el ingreso [23]. Los resultados para el
bebé dependen de la edad gestacional en el momento del parto y de la presencia de infec-
ción neonatal. El pronóstico para la recuperación de la madre del shock séptico es favora-
ble, particularmente cuando se compara con el pronóstico de las pacientes no obstétricas
[1,3,5,24,25]. Para la paciente grávida, los factores que contribuyen a reducir la frecuencia
de shock séptico incluyen el hecho de que se trate de pacientes más jóvenes, con menor
frecuencia de comorbilidades y microorganismos que suelen responder a los antimicro-
bianos de amplio espectro [16,26]. Adicionalmente, un lugar frecuente de infección en la
paciente embarazada es la pelvis, una localización tributaria de intervención médica y qui-
rúrgica. Estas características también explican una menor tasa de mortalidad [16,26-28].
A continuación, el artículo revisa la microbiología, la fisiopatología y las guías clí-
nicas de tratamiento para reducir la morbilidad y la mortalidad por sepsis obstétrica.
Fisiopatología
En general, la fisiopatología de la sepsis es compleja y no completamente conocida. La
gravedad de la enfermedad está determinada no sólo por la virulencia del organismo
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Cocos grampositivos
Pneumococcus
Streptococcus, grupos A, B y D
Staphylococcus aureus
Cepas gramnegativas
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella especies
Enterobacter especies
Proteus especies
Pseudomonas especies
Serratia especies
Cepas grampositivas
Listeria monocytogenes
Anaerobios
Bacteroides especies
Clostridium perfringens
Fusobacterium especies
Peptococcus
Peptostreptococcus
Especies fúngicas
causal, sino también por numerosos factores del huésped, incluyendo la edad, los facto-
res genéticos, el lugar de la infección y la presencia de condiciones comórbidas. Nues-
tro conocimiento procede principalmente de pacientes con patologías médicas o quirúr-
gicas críticas. La información específica respecto a embarazadas es limitada, puesto que
estas pacientes no suelen incluirse en la mayoría de estudios, dado que la complicación
es infrecuente, por la preocupación por el feto en desarrollo y por el efecto de confusión
por los cambios fisiológicos significativos asociados con el embarazo.
El objetivo de la respuesta inflamatoria del huésped es localizar y eliminar cual-
quier microorganismo invasor. Con la infección microbiana se desencadena una com-
pleja cascada de eventos. Los macrófagos y los neutrófilos se activan, lo que a su vez
libera directamente mediadores inflamatorios y activa las células T CD4. Estas células
liberan, a su vez, citocinas proinflamatorias, incluyendo el factor de necrosis tumo-
ral-α (TNF-α) y la interleucina-1 (IL-1), que tienen una variedad de funciones fisioló-
gicas dirigidas a contener y eliminar la infección. Las citocinas, a su vez, reclutan nuevos
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Tratamiento
Es crucial el reconocimiento temprano y el tratamiento enérgico para reducir la morbi-
lidad y mortalidad materna y fetal en las mujeres con sospecha de sepsis. En octubre de
2002 se inició la Surviving Sepsis Campaign para ayudar a estandarizar las estrategias
efectivas de reanimación para personas con sospecha de sepsis. Posteriormente, el grupo
de trabajo se expandió y revisó sus recomendaciones [45,46]. Se han desarrollado unos
bloques terapéuticos para la reanimación temprana (0-6 horas) y para el tratamiento
(6-24 horas). Los bloques se han desarrollado utilizando los principios de la medicina
basada en la evidencia. La tabla 2 revisa la potencia de la evidencia y la base de las reco-
mendaciones. La figura 1 representa la visión general del tratamiento dirigido a objeti-
vos inmediatos (TDOI). La implementación del TDOI mejora la supervivencia y es
coste-efectivo en una variedad de contextos [47]. Lo siguiente es un sumario de reco-
mendaciones del Surviving Sepsis Campaign con algunas consideraciones en cuanto a
su aplicación a la población obstétrica.
Tabla 2
Sistema de gradación de las recomendaciones basadas en la evidencia
Recomendaciones
A Apoyada por al menos dos investigaciones de nivel I
B Apoyada por al menos una investigación de nivel I
C Apoyada sólo por investigaciones de nivel II
D Apoyada por al menos una investigación de nivel III
E Apoyada por evidencia de nivel IV o V
Evidencia
I Grandes ensayos clínicos aleatorios con resultados claramente definidos
II Ensayos clínicos aleatorios pequeños o con resultados inciertos
III Estudios no aleatorios, con controles contemporáneos
IV Estudios no aleatorios, con controles históricos y opiniones de expertos
V Series de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos
Diagnóstico
Se requiere una anamnesis y una exploración completas para evaluar las posibles fuen-
tes de infección. Idealmente, deberían obtenerse cultivos antes de iniciar el tratamien-
to antibiótico, para identificar los patógenos sospechados, para monitorizar la efecti-
vidad del tratamiento y para guiar el uso apropiado de antibióticos [45]. Una
recomendación de grado D apoya la práctica de obtener dos hemocultivos, uno de
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Sospecha de infección
8 mmHg
PVC Cristaloides
Objetivos
No conseguidos
Fig. 1. Esquema del tratamiento dirigido a objetivos inmediatos. PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sis-
tólica; PVC: presión venosa central; ScvO2: saturación venosa central de oxígeno. (De Otero RM, Nguyen HB, Huang
DT, et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited concepts, controversies, and con-
temporary findings. Chest 2006;130[5]:1579-1595; con permiso.)
ellos de una vía periférica y otro de una vía central, si está disponible. Si la situación
clínica lo requiere, deben obtenerse cultivos de lugares adicionales, como la orina,
heridas, secreciones respiratorias y líquido cefalorraquídeo. En la mujer embarazada
con parto prematuro, rotura de membranas o sospecha de corioamnionitis, debería rea-
lizarse una amniocentesis. Además de para cultivo, deben enviarse muestras para tin-
ción de Gram, recuento de leucocitos y niveles de glucosa [48]. Los resultados de
estos marcadores están disponibles en el curso de horas, mientras que los resultados
de los cultivos suelen tardar días. En los hospitales seleccionados, puede disponer-
se de la determinación de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1 y IL-6) [49,50].
También pueden ser de utilidad los cultivos cervicales y placentarios. En el curso del
posparto, se ha descrito la toma de muestras endometriales transcervicales [51]. En la
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experiencia de los autores, los cultivos endometriales obtenidos por vía transcervical
suelen contaminarse por flora vaginal normal, particularmente por anaerobios, por lo
que no son particularmente útiles.
Reanimación inicial
Una vez que se sospecha la sepsis grave, el TDOI ha demostrado que mejora la supervi-
vencia, de acuerdo con evidencia de grado B. También existe evidencia de grado B que
sugiere que durante las primeras 6 horas de la reanimación (tratamiento inicial) los ob-
jetivos deberían incluir todos los siguientes: presión venosa central (PVC) de 8 a
12 mmHg, presión arterial media superior o igual a 65 mmHg, diuresis superior a
0,5 ml/kg/h y saturación de oxígeno venosa central (vena cava superior) o venosa mixta
superior o igual al 70% (tabla 3) [45,52]. Estos objetivos se establecieron en las pacien-
tes no embarazadas. Tanto los cristaloides como los coloides pueden utilizarse para la
expansión de volumen, de acuerdo con una evidencia de grado C. Los cristaloides tienen
un mayor volumen de distribución y pueden ocasionar más edema que los coloides [45].
Inicialmente, pueden requerirse grandes cantidades de líquido (6-10 l) [47]. Para juzgar
la respuesta clínica a la carga de líquidos puede utilizarse la presión arterial, la frecuen-
cia del pulso, la diuresis, la saturación de oxígeno y el estado fetal.
Tabla 3
Objetivos del TDOI y valores normales en el embarazo
Tratamiento antibiótico
Existe evidencia de grado D que apoya el inicio del tratamiento antibiótico tan pronto
como sea posible. La selección inicial de antibióticos empíricos se basa en la historia
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monodosis o de dos dosis diarias son las preferidas durante el posparto [67]. Dado el
volumen incrementado de distribución y el aclaramiento, está indicada la determinación
de los niveles sanguíneos del fármaco en los pacientes críticamente enfermos.
Medidas de soporte
El uso de corticoides en la sepsis está controvertido. La Surviving Sepsis Campaign
apoya el uso de corticoides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/d durante 7 días en
tres o cuatro dosis o mediante infusión continua) en pacientes con shock séptico que
requieren vasopresores. Esta recomendación está apoyada por evidencia de grado A
[45]. La hidrocortisona no está contraindicada en el embarazo. Otros investigadores
recomiendan una prueba de estimulación con corticotropina para identificar a los
pacientes que pueden beneficiarse de los corticoides [71]. Los niveles de cortisol y la
respuesta a la corticotropina pueden verse influidos por el embarazo. Por ello, los auto-
res recomiendan el tratamiento empírico con corticoides en la paciente embarazada
séptica. En los casos en los que es probable el nacimiento de un feto viable también se
recomienda la administración antenatal de corticoides, con betametasona (12 mg intra-
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geno al feto resultarán en una mejoría de los resultados maternos y fetales. Las decisio-
nes respecto al momento del parto y respecto a las intervenciones para prolongar la ges-
tación utilizando tocolíticos son complejas. Para las embarazadas que se encuentran
antes de la viabilidad, es fundamental optimizar la salud materna. Los embarazos cerca-
nos al término pueden finalizarse una vez que se ha estabilizado el estado materno. En
los embarazos entre las 24 y 32 semanas, las decisiones deben basarse en el pronóstico
materno y en los deseos de la familia. La intervención quirúrgica para el beneficio fetal
en una madre inestable incrementa la morbilidad y mortalidad materna. La cesárea peri-
mórtem es una opción. Sin embargo, los resultados neonatales dependen de varios fac-
tores importantes, incluyendo el tiempo desde la parada circulatoria hasta el parto, las
reservas fetales y la presencia de infección fetal [80].
Resumen
La sepsis es la causa principal de muerte en el embarazo, particularmente en los paí-
ses en vías de desarrollo, y ocasiona una significativa mortalidad perinatal. Estas
muertes se producen independientemente de la edad joven de las pacientes gestantes,
la baja frecuencia de patología concomitante y la posibilidad de intervenciones efec-
tivas que deberían dar lugar a una rápida resolución de la enfermedad. Hasta la fecha,
no existen recomendaciones basadas en la evidencia específicas para la paciente
embarazada que está séptica o críticamente enferma. Mientras no se incluya a las em-
barazadas en los ensayos terapéuticos en las unidades de cuidados intensivos, par-
ticularmente en el contexto de una sepsis, el tratamiento seguirá siendo empírico y
anecdótico con la posibilidad de un exceso de morbilidad y mortalidad. La asistencia
óptima para la paciente séptica requiere la participación de un equipo multidisciplina-
rio con expertos en obstetricia, medicina maternofetal, cuidados intensivos, enferme-
dades infecciosas, anestesia y farmacia. La coordinación de los cuidados y la buena
comunicación entre los miembros del equipo resulta esencial. La incorporación de la
TDOI para la sospecha de sepsis en la práctica obstétrica parece esencial para optimi-
zar los resultados maternos y neonatales.
Bibliografía
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